2011年第39讲-精神神经系统：颅内感染,颅内肿瘤,脑疝,帕金森,偏头疼,癫痫等笔记

大苗老师4月21日第39讲：
颅内感染
单纯疱疹病毒性脑炎
先有发热、头痛、全身不适、嗜睡，然后出现头痛、呕吐、意识障碍、人格改变和癫痫。

约1/3的病人为首发症状为癫痫
辅助检查：
1.脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。

白细胞增多（50～500）×106／L，其中以淋巴细胞为主。

脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。

2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。

2治疗首选阿昔洛韦
颅内肿瘤
一、颅内肿瘤的分类
这里记住颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤就可以了
其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%--50%
二、一般表现
1.颅内压增高症状颅内肿瘤都会出现
2.定位症状
(1)额叶肿瘤: 精神症状，人格改变、记忆力减退
(2)颞叶肿瘤: 精神运动性癫痫发作
（3）枕叶肿瘤视野改变
三．诊断首选CT
四、治疗手术切掉
颅内压增高症
一、病因
成人的正常颅内压为70～200mmH2O （4.5～15mmHg）；儿童为50～100mmH2O。

原因可分为三类：
1.颅内正常的内容物增加如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加
2.颅内占位性病变如脑内肿瘤
二、临床表现
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征
还可以出现意识障碍和生命体征的变化，血压增高、脉压增大、呼吸不规则、体温增高。

上面说的就是库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则
三、诊断和一般处理
1.诊断
（1）首选CT
（2）X线片可以看到骨缝分离
（3）腰穿
先了解禁忌症：
①穿刺部位有感染不穿
②容易出血的不穿
③后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿
④休克者不穿
⑤视盘水肿不穿
除了以上其它的都可以腰穿
四、降低颅内压治疗
（1）用甘露醇，一般持续7-10天
（2）速尿
（3）肾上腺皮质激素
（4）降温治疗复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（一定要注意不是同时停啊）
（5）脑脊液分流术脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。

这里注意引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15CM处。

第节：脑疝
就是脑组织从高压的地方往低压的地方挤。

一．病因和分类
（一）病因
1.外伤性颅内血肿
2.脑脓肿
3.颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤
4.颅内寄生虫
5.医源性因素
2.分类
1．小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、
2．枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
3．大脑镰下疝（拐带回疝）
小脑幕切迹疝
一、解剖学基础这里不会考，不写了
二、临床表现
1.颅内压增高剧然头痛、呕吐。

2.意识障碍呈进行性加重
3.瞳孔改变病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。

4.肢体运动障碍出现上神经元瘫痪
枕骨大孔疝
临床表现：
枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多
1.病人剧烈头痛。

频繁呕吐，颈项强直
2.生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。

3.病人早期可突发呼吸骤停而死亡
4.瞳孔可忽大忽小（这里注意和小脑幕切迹疝不一样）
脑疝的处理原则及方法
处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术
处理方法：尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤
1.脱水剂降颅内压：甘露醇是首选的抢救措施
2..侧脑室体个引流（最有效的措施）注意引流过快会引起小脑切迹上疝
第10节：帕金森病
帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。

1.生化改变
一、这里有一个MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样的症状
二、生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）
左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—壳核尾状核—调节运动
二、临床表现
3.震颤表现是静止性震颤
4.运动减少表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。

3.强直面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直
4.体位不稳以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态”
三、诊断与鉴别诊断
这里记住三大主征就好了：静止性震颤、肌张力强直、运动减少
四、药物治疗原则
这个病没有特效药，我们就是用药控制症状
二．症状轻、年轻的先不用左旋多巴，用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂
三．症状重，老纪大的则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效
1.抗胆碱能药物常用药物为安坦，和阿托品的副作用一样，青光眼和前列腺肥大患者禁用（1）金刚烷胺有肾功能不全、癫痫者禁用
2.单胺氧化酶抑制剂
（4）多巴制剂美多巴、息宁（息宁效果最好）
（5）多巴胺受体激动剂
（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂
第11节：偏头痛
偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍
一．临床表现
1.普通性偏头痛为最常见的类型，没有前驱症状。

2.典型偏头痛
1.前驱症状：在先兆发生数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。

2.先兆期常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现），视野缺损、闪光等，持续数分或1小时不等。

3.头痛期出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。

（2）诊断要点
麦角胺试验治疗有效
（3）治疗方法
（6）对发作时头痛不是很强烈的用点消炎痛就可以了
（7）发作时头痛很厉害的就要用麦角胺
（8）对麦角胺无效的，我们用舒马普坦（英明格）治疗
（9）预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠
第12节：癫痫
4.概念
癫痫是一种由于神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。

5.分类
一、症状性癫痫由各种明确的中枢神经系统病变所引起的，也就是说这种癫痫是某种病的一个症状。

如颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、遗传代谢疾病等等
二、特发性癫痫无明显病因，具有特征性的临床表现及脑电图表现
三、隐源性癫痫
三、临床表现
1.部分发作起源于一侧
（1）单纯部分发作
①运动发作如杰克逊癫痫（对侧中央前回）
②特殊感觉或躯体感觉发作如视听嗅味感觉障碍，病灶在对侧钩回前部。

眩晕发作，病灶在颞叶部
③自主神经发作
④精神性发作
（2）复杂部分发作单纯部分发作上加上了意识改变，有自动症：作出无意识动作：例如机械重复原来的动作，或出现其他动作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。

病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。

二、全面发作起源于两侧
1.全面性强直-阵挛发作，也叫大发作。

记住几个词语：咬破舌尖、角弓反张、头往上启、口吐白沫
2.失神发作脑电图3 次/秒棘-慢波组合，突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，手中持物可掉落，呼之不应，感觉像愣神一样
4.诊断与鉴别诊断
1.病史和临床表现详细而又准确的病史是诊断的主要依据
2.脑电图：首选辅助检查
假性癫痫发作（癔症）就像一个演员在表演癫痫发作，他有人的时候才会表演（发作）但是一些他表演不了：如瞳孔改变、病理反射、摔伤咬舌等。

他只是模仿的癫痫症状，体征他模仿不了的。

三、单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）它们可以用作对癫痫病灶的准确定位。

五、对症治疗方法
1.全身发作：首选卡马西平（还可以用来治三叉神经痛）
2.失神发作：首选乙琥胺
丙戊酸钠对全身发作和失神发作都有效
口决：全马失胺广丙酸
3.药物剂量从小剂量开始。

4.癫痫持续状态（大发作持续30分钟以上）治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。

（1）首选地西洋（安定）10-20MG，1MG/1分钟缓慢静注。

（2）苯妥英钠每1-2分钟注射50MG
第13节：神经-肌肉接头与肌肉疾病
重症肌无力
1.概念
重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。

也就是说在神经肌肉的接头这个地方出问题了
2.临床表现
重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累。

症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻
3.诊断与鉴别诊断
5.抗胆碱酯酶药物试验
一、腾喜龙试验
二、新斯的明试验
三、疲劳试验
④治疗原则
1.提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性首选溴化新斯的明
2.免疫抑制剂
3.有胸腺瘤的要切除
4.血浆交换
5.危象的处理
周期性瘫痪
周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。

分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见
一、临床表现
1.多在青少年发病，男性多于女性。

2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍）
3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅1～2mmol/L
4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。

二、诊断和鉴别诊断
反复发作的四肢近端无力，似“弛缓性瘫痪”的病史。

低血钾、特征性心电图改变、补钾治疗效果好。

（三）治疗
低血钾型发作时补钾就可以了。