右半肝切除

右半肝切除
患者21岁，发现体重减轻2月。体检右上腹饱满，肝脏 肿大。
腹部平片示，右侧膈肌抬高，主要显示肝右叶增大。
CT示 20X15 cm肝右占位。乙肝阴性，AFP230000。CT显 示无肝外转移，上消化道及下消化道检查未见异常，肝穿示 肝细胞肝癌。
MRI血管成象，示肝动脉无变异。
术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口
断肝胃韧带，游离肝十二指肠韧带。
先行胆囊切除。
术中B超检查，了解左叶有无病灶。
解剖第一肝门，红色胶带牵引为肝动脉。
解剖门静脉，图示为门静脉及进入尾状叶的一支，予以结扎
图示为门静脉主干及左右支，蓝色吊带悬吊为右支。
解剖并结扎右肝动脉
以无创血管钳断门静脉右支。
近端以5-0 prolene 线缝合，图示为缝合后的门静脉。
此时右肝已完全游离完毕。
以吊带标记左右半肝（自腔静脉至胆囊床），以指示将 进行的肝叶切除。
现在，整个右半肝已无血供。开始按分界线以电刀切肝。
由于肿瘤位置的缘故，手术切除平面位于中肝静脉的左侧，在 肝脏第IV段和肝右叶之间的管道结构均予以结扎（钛夹）。
切除进行中。
术中利用氩气刀辅助肝断面止血。
先行右侧Kocher切口，见膨出的肝右叶。
首先探查腹腔，未见转移病灶。
继续扩大切口
术者的食指穿过winslo孔，探查肝十二指肠韧带。
在屋顶型切口的基础上向上做延长切口至剑突。
置框架拉钩，良好显露肝脏。
首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连。
抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门。
断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血 管钳夹，prolene缝扎。
断肝静脉分支后，在其后可见另一支较粗的肝静脉。本例手 术中所见的较粗的肝静脉分支（或肝短静脉）应该与肝右叶 巨大肿瘤有关，正常的肝脏解剖极少见如此粗的肝短静脉， 多数肝静脉汇入腔静脉时为一支。
如法炮制，断前图所见的肝短静脉。如同所示，可见术中 处理的多支肝短静脉。
术中以超声刀分离管道结构。
在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉。
临移除标本前。
切除后的创面
切除下的标本
关腹。
图示显示的是断右肝血流后的肝脏
断右三角韧带。
游离肝右叶，以便于显露第二及第三肝门。
将肝脏搬向左侧，显露肝上下腔静脉，镊子所指为右肝静脉。
对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉。
显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉 分支。从下一张CT片判断，可能为肝静脉右下分支。
不同断面的2张CT显示，肝右静脉由上下2支组成。
游离出右肝静脉。其实对于此例手术，右肝汇入腔静脉的 诸多血管已在前面处理了。
以血管闭合器断右肝静脉。好东西，但没有用过，我们还 是用无创血管钳断右肝静脉，再以prolene线缝断端，有时 也只悬吊右肝静脉，待最后断肝时再处理。
右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上 多处钛夹夹闭的血管断端。