乙肝--接种三联单
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国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡（第一联）编号
一、家庭情况：父亲姓名HBsAg：阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg：阳性阴性未查家庭详细住址：联系电话：
二、儿童情况：姓名性别（男、女）
出生日期年月日时体重g、Kg 三、疫苗接种情况：第1针接种日期年月日时接种剂量ug
疫苗生产单位：疫苗批号：
家长：（监护人）签字：接种者（签字）：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日……………………………………………………………………………………………………………………………
国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡（第二联）编号
一、家庭情况：父亲姓名HBsAg：阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg：阳性阴性未查家庭详细住址：联系电话：
二、儿童情况：姓名性别（男、女）
出生日期年月日时体重g、Kg 三、疫苗接种情况：第1针接种日期年月日
第2针接种日期年月日接种剂量ug 疫苗生产单位：疫苗批号：
家长：（监护人）签字：接种者（签字）：
接生单位（盖章）收卡单位（盖章）转卡日期年月日收卡日期年月日
……………………………………………………………………………………………………………………………
国家免疫规划乙肝疫苗接种登记卡（第三联）编号
一、家庭情况：父亲姓名HBsAg：阳性阴性未查
母亲姓名HBsAg：阳性阴性未查家庭详细住址：联系电话：
二、儿童情况：姓名性别（男、女）
出生日期年月日时
三、疫苗接种情况：第2针接种日期年月日
第3针接种日期年月日接种剂量ug 疫苗生产单位：疫苗批号：
家长：（监护人）签字：接种者（签字）：
接生单位（盖章）收卡单位（盖章）
转卡日期年月日收卡日期年月日。