市质监竣工验收表式

市政公用工程质监安监档案资料移交清单
市政公用工程质量监督注册登记表
项目工程名称：
建设单位：
监督注册号：
年月日
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
说明：
Ⅰ、办理质监注册登记时需提交下列资料
①工程建设规划许可证；②工程报建书；③施工及监理中标通知书；④工程施工及监理合同；⑤全套地质勘探（实施地质勘探的）、设计等施工技术资料；`⑥施工图设计文件审查意见；⑦施工组织设计；⑧设计（勘察）、监理、施工等单位的资质证书复印件；⑨设计（勘察）和监理、施工现场主要管理技术人员（项目设计注册建筑师、结构工程师，注册岩土工程师，总监理工程师，项目经理等）的资格证书复印件；⑩其它有关资料等。

Ⅱ、本注册登记表一式四份：正本二份，双方各执一份；副本二份，监理、施工单位各一份。

绍兴市市政公用工程质量监督书
：
你单位报监时提供的文件和资料经审查，符合规定，我站同意办理市政公用工程质量监督注册手续，对其实施政府质量监督管理，并按《建设工程质量管理条例》第七章条款履行责任和义务。

工程名称：
工程地点：
监督注册号：
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
年月日
注：此表一式四份，建设、监理、施工、监督站各一份。

绍兴市市政公用工程质量安全监督站
工程质监审签表
工程质量（安全）保证体系审查表
市政公用工程质量监督工作记录
市政公用工程质量监督工作记录
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
试块试件不合格处理监督记录
监督工程师：科室长：年月日
结构工程中间验收通知书
结构工程中间验收记录
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
基础、中间结构工程质量监督记录
项目监督工程师：年月日
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
质（安）监工作通知书
：
签发人：
绍兴市市政公用工程质量安全监督站（章）
年月日
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
整改通知单
质安改第号
：
月日，对工程进行了检查，发现存在问题：
请依照有关法律法规和标准，对上述问题在天内整改完毕，并将整改情况经建设（监理单位）确认后，于月日前书面报我站。

（以上问题属绍兴市市区市政基础设施工程不良行为考评标准第条之情形，给予你单位和项目经理（总监）扣分的处理。

）
项目监督工程师：签发人：
绍兴市市政公用工程质量安全监督站（章）
年月日
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
暂停施工令
质安停第号
：
月日，对工程进行了检查，发现存在问题：
责令你单位于年月日时起暂停施工，依照有关法律法规和标准，对上述问题在天内整改完毕，并将整改情况经建设（监理单位）核定后书面报我站备案。

（以上问题属绍兴市市区市政基础设施工程不良行为考评标准第条之情形，给予你单位和项目经理（总监）扣分的处理。

）
项目监督工程师：签发人：
绍兴市市政公用工程质量安全监督站（章）
年月日
工程竣工质量检测通知书
工程竣工验收通知书
绍兴市市政公用工程质量安全监督站工程竣工验收条件审查意见单
单位（子单位）工程质量竣工验收记录表
分部(子分部)工程验收记录
编号：
市政质表19 分项工程质量验收记录
编号：
检验批质量验收记录
工程竣工报告
工程勘察单位质量检查报告
工程设计单位质量检查报告
工程质量监理评价报告
填表说明
1、工程概况栏：介绍设计概况和主要指标等情况及本工程验收范围。

2、竣工验收标准栏：①我国现行法律、法规要求；②我国现行工程建设强制性标准；
③设计文件要求(包括设计变更文件)；④施工合同要求。

3、竣工验收程序栏：工程具备竣工验收条件→建设单位收到施工、勘察、设计、监理等单位《质量合格文件》→组织成立验收小组，制定验收方案→约定竣工验收时间、地点及竣工验收人员进行竣工验收→竣工验收合格后及时提交工程竣工验收报告。

4、竣工验收内容栏：参建设各方分别汇报工程履约情况和执行法律、法规、强制性标准情况→验收组人员审阅参与各方工程档案→实地查验工程质量，工程使用功能试验→验收组人员评价并形成竣工验收意见。

5、对勘察单位评价栏：①勘察单位质量行为情况；②勘察单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；③实物质量与勘察报告内容是否相符；④其他情况。

6、对设计单位评价栏：①设计单位质量行为情况；②设计单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；③设计单位对设计变更或技术核定认可情况；④实物质量是否符合设计图纸及有关设计文件情况；⑤工程竣工实测沉降量是否控制在设计允许最终沉降值以内；⑥其他情况。

7、对施工单位评价栏：①施工单位质量行为情况；②施工单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；③施工单位是否及时整改质量问题情况(包括质量事故处理)；④实物质量是否符合设计图纸及强制性标准、规范情况；⑤其他情况。

8、对监理单位评价栏：①监理单位质量行为情况；②监理单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；③是否完成工程设计和合同约定的各项内容，达到竣工标准；④工程质量核定等级与现行标准是否相符；⑤对工程质量缺陷的处理(包括质量事故处理)是否进行跟踪检查和验收；⑥其他情况。

9、建设单位执行基本情况程序情况栏：①应反映从工程立项→招标→报建→报监→开工→竣工的过程；②符合要求的应注明“上述过程均符合基本建设程序”。

10、工程竣工验收意见栏：经建设单位组织验收，本工程符合下列要求：①符合我国现行法律、法规要求；②符合我国现行建设工程强制性标准、规范要求。

③符合设计文件和施工合同要求；④工程质保资料有效、齐全；⑤工程质量等级情况。

11、工程竣工验收结论栏：结论为：是否符合国家质量标准，能否同意使用。

本报告由建设单位填写，一式四份（备案机关、城建档案、建设单位、施工单位各一份）。

市政质表26 绍兴市市政公用工程质量安全监督站
工程竣工验收监督记录
项目监督工程师：年月日
市政质表27 绍兴市市政公用工程质量安全监督站
质量监督报告
工程名称：
监督注册号：
监督单位：绍兴市市政公用工程质量安全监督站
年月日
工程基本情况
监督工作概况
监督工作概况
注：监督结论与说明应明确说明根据工程监督，具体备案条件或不具备备案条件。

不具备备案条件的，要说明原因。

市政安表1 工程建设安全监督登记及开工安全生产条件审查表
编号：
说明：1、对表内所列内容工程开工后，企业和项目部都应如实按申报材料逐一落实各项安全生产措施。

2、若项目经理、项目技术负责人、项目施工员、项目安全员变更或施工组织设计、安全技术措
施更改，必须按规定程序办理手续。

3、本表一式五份，建设单位、施工企业、监理单位、安全监督部门、办证中心各执一份。

1、中标通知书；（复印件）
2、施工企业资质证书、安全生产许可证；（复印件）
3、施工承包合同；（复印件）
4、施工现场人员管理体系表；项目安全管理体系表及三类人员上岗证；项目经
理、项目技术负责人、项目施工员、项目安全员证书、特种作业人员证书（复印件）；公司级安全教育资料、项目部和班组两级安全教育计划；
5、安全生产管理制度：（安全生产责任制与目标考核制度；安全教育培训制度；
安全生产检查制度；分项工程和各工种安全技术交底制度；伤亡事故报告和处理制度）；
6、安全生产责任书（施工单位与项目部安全责任书；项目部与班组安全责任书；
班组与个人安全责任书）；
7、施工组织设计、安全技术措施及专项方案；应急救援预案。

8、施工机具和安全防护设施维修保养制度；
9、安全技术措施费使用计划；农民工工伤保险单据（复印件）。

10、施工现场“三通一平”、“五牌一图”设置情况；
11、文明施工（包括扬尘、污泥、噪声防治）计划；
12、监理单位资质证书、监理人员执业资格证书；（复印件）
13、勘察、设计单位资质证书、项目负责人及其执业资格证书；（复印件）
14、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线调查资料（业主证明或施工合同中已说明）；
15、法律法规规定的其它材料；
16、建设单位工程管理人员名册；
17、所有材料要求A4纸规格。

市政安表2
施工安全监督方案
及交底记录
工程名称：
编制：
审核：
绍兴市市政公用工程质量安全监督站
年月日
为加强对工程的安全生产监督工作，明确监督内容，规范监督程序，增加监督工作透明度，依照坚持“以人为本”理念，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，依靠科学管理和技术进步，遵循监督安全保证体系运行与监督工程实体防护相结合、全面要求与重点监督相结合、监督执法与服务指导相结合的原则。

我站根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督工作导则》及其它建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，并结合本市建设工程实际情况，制定了本工程施工安全监督方案及交底记录。

一、工程概况
二、安全生产监督主要依据
1、法律、法规
⑴《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第70号）
⑵《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）
⑶《建筑工程安全生产监督管理工作导则》（建质[2005]184号）
⑷《实施工程建设强制性标准监督规定》（建设部第81号令）
⑸《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）
⑹《建设工程施工现场安全管理规定》（建设部第15号令）
⑺《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》（建办[2005]89号）
⑻《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部第166号令）
⑼《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》（建质[2009]254号）
⑽《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）⑾《生产安全事故应急预案管理办法》（安监总局第17号令）⑿其他相关法律、法规。

2、规范、标准
⑴《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）
⑵《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）
⑶《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）
⑷《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）
⑸《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2001）
⑹《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）
⑺《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）
⑻《建筑施工现场环境与卫生标准》（JGJ146-2004）
⑼《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T-2003）
⑽《建筑基坑工程监测技术规程》（JGJ94-2009）
⑿其他相关标准、规范。

3、施工承包合同、委托监理合同、施工组织设计以及设计文件等。

三、安全生产监督工作形式及内容
1、安全生产监督工作形式
⑴对《工程开工安全生产条件审查表》中审查结论进行复查，符合要求后，我站进行现场施工安全生产监督交底。

⑵办理施工安全监督登记时，施工承包企业项目经理（建造师）须持身份证原件到市政公用工程质量安全监督机构签订《安全生产文明施工目标管理责任书》，对重点工程还需由承包单位（公司）法人代表（或技术负责人）共同参与。

⑶在监督过程中，采取巡查等方式对施工现场安全生产状况进行监督。

对检查中发现的安全问题或隐患，以整改通知单等形式进行意见反馈，要求限期整改或停工整改。

在常规监督方式的基础上，对市区存在问题比较严重的有关方责任主体，将采取责任领导约谈告诫，还将按照《关于加强市区市政基础设施建设工程市场主体不良行为考评的通知》（绍市建设建…2007‟223号）的规定对各方主体进行考评，对违法违规行为或逾期未按要求进行整改的，将责令停工整改，并视情节轻重提请有关部门依法予以行政处罚。

2、安全生产监督主要工作内容
⑴施工安全行为监督
依据建设工程安全生产法律、法规及工程建设强制性标准，对建设单位、工程监理单位、施工单位以及勘察、设计等参建各方履行法定安全职责的情况进行监督抽查。

⑵工程实体防护监督
依据建设工程安全生产法律、法规及工程建设强制性标准，在对施工现场安全防护、文明施工等进行抽查监督的基础上，对危险性较大的分部分项工程实体防护重点抽查。

⑶对生产安全事故应急救援的监督
项目开工前，施工企业须结合本地区、本单位及项目的危险性，根据有关规定编制《项目应急预案》。

在危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程施工前，施工项目部必须在《项目应急预案》基础上，制定相应的专门的施工应急救援预案，配置必须的应急救援设备、设施和人员，具备相应的应急救援能力。

施工企业、项目部应按规定组织应急救援预案的演练。

施工过程中发生安全事故时，须按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定上报，同时报我站。

四、工程参建各责任主体的安全生产责任
建设单位、设计单位、施工单位、监理单位等是工程建设安全生产的责任主体，应当执行建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，依法对工程的安全生产负责。

五、本工程安全监督员：
联系电话：
传真：
单位地址：越城区引虎弄 17号，邮编：312000。

绍兴市市政公用工程质量安全监督站
年月日
附件1：市区市政公用工程安全监督交底表
附件1：
市区市政公用工程安全监督交底表
2、现行相关工作要求和管理性文件可登录绍兴市市政公用工程安全质量监督站查询。

交底人（签字）：交底日期：
被交底方如下：
建设单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
监理单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
专职安全员（签字）：
市政公用工程安全监督工作记录
市政公用工程安全监督工作记录
建设工程安全生产阶段核查表
市政基础设施工程安全监督检查表（程序）
建设单位代表：项目总监：
项目经理：监督检查人员：
市政安表6 绍兴市市政公用工程质量安全监督站安全监督检查表（实体）
建设单位代表：项目总监：
项目经理：监督检查人员：。