心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗

2002、2004 New England Journal of Medicine
2003 J Heart Lung Transplant 2003 JAMA 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine
住院率
1st Phase of Cross-Over
Inactive 9
Active
心衰加重住院
P < 0.05
3
MUSTIC ( 第二组: AF)
BiV 消融 &植入 RV 3个月 BiV Pt. 选择 Pt. 选择 1年
1 个月
随机
3 个月 RV
• 独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人 • 结论：
• COMPANION
–前瞻，随机，1:2:2分组 –第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点
心脏再同步化治疗临床
入选标准
InSync MUSTIC MIRACLE InSyncICD Meta
N
NYHA LVEF QRS
103 III / IV < 35% >150 ms < 450m
131 III < 35% >150 ms <450m
585百万 CHF
70% 收缩性 410万
70% NYHA I/II
70% QRS<120ms
30% NYHA III/IV 120万
30% QRS>120ms 36万 CRT
70% 没有 AF 24万 CRT
30%有 AF, 12万 双心室起搏
中国共36万患者适合CRT治疗！！！
Update of Clinical Trials
– – – – 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70
万
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
中国CRT 病人数估算
30% 舒张性
p < 0.01
30
基线 随访
20
10
0 1 Month N=41 3 Months N=34 6 Months N=22
ACC 1999
InSync ICD(JACC 2002)
基 线 植 入 CRT 3个 月
• 独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究 • 结论： 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人
354
350
320
300 250 200 Baseline Rando Phase 1
336
346
316
Phase 2
生活质量(Minnesota 问卷)
Score (0-105)) Baseline 15 Rando Phase 1 Phase 2
25
= - 32 % P < 0.001
45.6
• InSync /Insync ICD
–前瞻性, 非随机 –终点 : 安全性 , 有效性&可行性
• MUSTIC
–单盲,随机, 交叉 –第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)
• MIRACLE /MIRACLE ICD
–双盲，随机, 交叉 –第一终点: 功能性 –第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流
453 III / IV < 35% >130 ms <450m
84 II/ III / IV < 35% >130 ms
1634 II/ III / IV < 35%
-
6M-W

-
-
*** 所有病人均采用ACEI/ARB治疗
InSync
基线 成功植入 CRT 中期随访 12个 月随访
• •
Therapeutic Options in CHF
Heart failure
Drugs Genes
Devices
探索中
Devices For Long-term Management of CHF
• Cardiac resynchronization
• Implantable cardioverter-defibrillator
*
*
*
* p < 0.001 versus基线值
纽约心功能改善
% 入选病人
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Baseline 1 Month 3 Months I II III IV
N=35
随访时间
心室射血分数增加
50
p < 0.01
40
p < 0.01
25.7
Active-Inactive
33.3
Inactive-Active
35
44.0
45
42.6
51.4
55
47.8
病人优先选择
n = 48 (%)
选择起搏
选择不起搏
n = 41
n=2
85
4
无倾向
n=5
10
P < 0.001
MUSTIC
氧耗量峰值
增加 8% (P<0.03) 降低2/3 (P<0.05)
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
心脏不同步对预后的影响
100
QRS Duration (msec)
< 90 90-120
Cumulative Mortality (%)
90
80
120-170
170-220
70
> 220 0 60 120 180 240 300 360
ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征
NYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状
–无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发 性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。
心衰流行病学
• 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为 585万
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
• 方法
– 心膜外途径
• 需要开胸 • 创伤大
– 经静脉途径
• 通过冠状静脉窦 • 需要特殊电极递 送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MUSTIC SR PATH CHF
CARE HF MIRACLE ICD II
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Results Presented
心脏再同步化治疗临床 试验
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
左室功能正常 8%
34%
左室收缩功能受 损 24%
QRS < 120 ms
中重度心衰 38%
QRS > 120 ms
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
Why CRT?
• • • • 目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)
-改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 -降低因心衰进展导致的死亡率 -降低所有原因的死亡率
心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗
主要内容
• What is CRT? • Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？
– Do CRT just improve functional status ? – Update of Clinical trials and Reviews
* p < 0.001 versus 基线值
** p=0.01 versus 基线值
纽约心功能改善
*
Mean NYHA Class
4 3 2 1 0 1 Month N = 88 3 Months N 6 Months N 12 Months N = 72 = 72 = 34 Baseline Follow-up
*
*
*
milliseconds
* p < 0.001 versus基线值
6分钟行走距离增加
500 400
Meters
*
*
*
**
300 200 100 0 1 Month N=62 3 Months N=52 6 Months 12 Months N=54 N=24
Baseline Follow-up
独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论： 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月
使InSync 通过FDA
QRS波宽度下降
*
180 120 60 0 1 Month N=82 3 Months N=65 6 Months N=67 12 Months N=30 Baseline Follow-up
Cardiac Dysynchrony: CRT
Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization
Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization
Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization
• Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
• 实际 • 计划
右房电极
冠状窦电极
右室电极
植入后胸片变化
左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小
植入前后心电图变化 治疗前 治疗后
治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心 室收缩不同步得到纠正
A:植入前左室 收缩末期容积
B:植入一月后左 室收缩末期容积
二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少， 心室重塑开始得到逆转，心功能恢复
• How to do an CRT operation?
– Procedures and tips
• Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?
什么是CRT治疗？
• CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 • 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 • 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完 美体现。
60
Days in Trial
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
利尿剂, ACE 抑制剂
好比减轻货车上的货物
ß 受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量
限制速 度 最小
地高辛
就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的
心衰右室先起搏，然后左室起搏，
导致心脏工作效率下降
独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效 结论： 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量 明显减少住院率 减少死亡率5%(6个月)
meters
500 450 400
6分钟步行距离 (m)
= + 23 % P < 0.001
384
413
Active-Inactive
Inactive-Active
与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)
MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002)
CRT ON 基线 植入 随机 3 个月 CRT OFF CRT OFF 3 个月 CRT ON Pt. 选择 Pt. 选择 1年
• •
双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
MIRACLE (NEJM 2002)
CRT ON 成功植 入
随机 1:1 6 个月 CRT. OFF CRT ON 12个月评估
• 独特性：双盲 • 结论：
CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板 时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少