慢性心力衰竭的诊断和治疗-教学课件,幻灯,PPT

心功能不全的程度判断
• NYHA心功能分级 • 6分钟步行试验
NYHA心功能分级
• Ⅰ级，日常活动无心衰症状 • Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、
乏力） • Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 • Ⅳ级，在休息时出现心衰症状 • 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症
状并非完全一致。
6分钟步行试验
病史及体格检查
• 可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性 心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。
• 应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放 射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如 蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。
• 询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。 • 应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌
• 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ），包括心衰的高发危险人群， 但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综 合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性 药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。
心衰的死亡原因
• 泵衰竭（59%） • 心律失常（13%） • 猝死（13%）
导致心衰发生发展的基本机制
• 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞 机制造成心肌结构、功能和表型的变化
心肌重构 的特征
• 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥 大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；
• 心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代 偿的转折点；
• 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加， 以及心室形状的改变，横径增加呈球状。
神经内分泌激活在心衰进展中的作用
• 在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增 高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活
• 我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调 查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400 万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女 性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性 高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风 湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。
流行病学
• 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升 • 城市高于农村，北方明显高于南方。这种
• 有基础心脏病的病史、症状及体征； • 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）
等。
心衰患者的临床评估
• 临床状况评估 • 心衰治疗评估
临床状况评估
• 心脏病性质及程度判断 • 心功能不全的程度判断 • 液体潴留及其严重程度判断 • 其他生理功能评价
心脏病性质及程度判断
• 病史及体格检查 • 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 • 核素心室造影及核素心肌灌注显像 • X线胸片 • 心电图 • 冠状动脉造影 • 心肌活检
性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、 淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。 • 根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭 或全心衰竭。
二维超声心动图及多普勒超声
• 诊断心包、心肌或瓣膜疾病。 • 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室
壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血 管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度， 测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量 （LVEDV，LVESV）。 • 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 • 估测肺动脉压。 • 为评价治疗效果提供客观指标。
6分钟步行距离与心衰程度
• 6分钟步行距离＜150m为重度心衰 • 6分钟步行距离150～450m为中重度心衰 • 6分钟步行距离＞450m为轻度心衰
液体潴留及其严重程度判断
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 • 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。 • 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的
程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程 度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和 骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
其他生理功能评价
• 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压 。 根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而 控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。糖尿病患者每年有 3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其 中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明， 伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降 56%。
• 此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用 • 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预
后 • SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距
离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为 10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分别 为22.16%和 1.99%（P＜0.0001） • 如6分钟步行距离＜300m, 提示预后不良
心衰的治疗目标
• 改善症状、提高生活质量 • 更重要的是针对心肌重构的机制，防止和
延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死 亡率和住院率
非瓣膜性心脏病心衰的治疗基础
• 以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受 体阻滞剂等神经内分泌抑制剂为基础
瓣膜性心脏病心衰的治疗
• 主要的治疗是手术修补或置换瓣膜
• 神经内分泌的长期、慢性激活促进心肌重构， 加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神 经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环
• 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激 活，阻断心肌重构
慢性心衰(CHF)治疗的发展方向
• 慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来 已有了非常值得注意的转变：从短期血流 动力学/药理学措施转为长期的、修复性的 策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
• 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地 高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力 作用的钙拮抗剂（CCB心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病， 以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽 无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。 这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患 者。
冠心病 高血压 风湿性心脏病
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1980年 15.4% 8.2%
12.3%
2000年 5.6% 6.2%
2.6%
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心衰的特点
• 是一种复杂的临床症状群 • 为各种心脏病的严重阶段 • 发病率高 • 5年存活率与恶性肿瘤相仿 • 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在
成为21世纪最重要的心血管病症。
流行病学
• 国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%， 65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中， 心衰导致的死亡增加了6倍。
核素心室造影及核素心肌灌注显像
• 核素心室造影可准确测定左室容量、LVEF 及室壁运动。
• 核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和MI， 并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有 一定帮助。
X线胸片
• 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺 部疾病的信息
心电图
• 提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及 心律失常信息
• 阶段D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用 以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力 药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性, 可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发 症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。
收缩性心衰的临床表现
• 左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40%；
• 阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应 用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β 受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地 高辛 （Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类， B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类 （Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。 CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合 适病例应用 。
城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高 血压的地区分布相一致，而这两种疾病正 是心衰的主要病因。
心衰患者病因构成比变化
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冠心病 高血压 风湿性心脏病
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1980年 36.8% 8.0%
34.4%
2000年 45.6% 12.9% 18.6%
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各种病因心衰患者死亡率变化
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• 治疗措施： 包括所有阶段 A 的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应 用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI） 史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用 ARB(Ⅰ类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术 (Ⅰ类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可 作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD ） 可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于 一年者 。
• 有心律失常时应作24小时动态心电图记录
冠状动脉造影
• 适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临 床怀疑CHD的患者
• 也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。 • 不能用来判断存活心肌 • 有心肌存活的患者，血管重建可有效改善
左室功能。
心肌活检
• 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有 助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断
• 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高 血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动， 限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa 类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C 级）。
阶段B
• 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者从无心 衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、 无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰， 或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自 身不断地发展 ，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的 关键是阻断或延缓心肌重构。
心衰发生发展的各阶段和主要防治措施
• 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发 危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰 症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、 C、D四个阶段，从而提供了从“防”到 “治”的全面概念。
• 这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA) 的 心功能分级，是两种不同的概念。
阶段A
阶段D
• 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病， 虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在 家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置 者；也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者 。这一阶段患者 预后极差，平均生存时间仅3.4个月。
慢性心力衰竭的诊断和治疗
心力衰竭 的定义
心力衰竭（简称心衰）是由于任何原因的 初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血 流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌 结构和功能的变化，最后导致心室泵血和 (或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、 无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病 变，一旦起始，即使没有新的心肌损害， 临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。