8年制《实验诊断学》绪论

一、实验诊断学的内容
（一）一般检验/检验基础 血液、尿液、粪便以及其他体液的常规检
验等。 （二）血液学检验
造血及其调节、血细胞形态/功能、血栓与 止血、贫血检验等。 （三）生化学检验
血糖、血脂、蛋白质及其代谢物、水和电 解质、血气及酸碱平衡、临床酶学、激素与内 分泌功能、药物及毒物分析。
（四）免疫学检验 免疫成分及功能、临床血清学、肿瘤标志物、
《实验诊断学》 概况
上海交通大学医学院附属瑞金医院 王鸿利
临床医学
临床医学
临床医学（clinical medicin)是研究患病个 体、群体以及与此相关病理状态的诊断和治疗 为主要内容的学科。包括
诊断学：临床诊断 辅助诊断 其他诊断
治疗学：药物治疗 手术治疗 其他
辅助诊断（图1）
影象诊断 放射诊断学 超声诊断学 放射性核医学诊断学
（四）免疫学实验诊断发展简史
原始免疫学时期（713~741年）天花接种 传统免疫学时期（1880年）1990年提出 “免疫学”
现代免疫学时期（1945年） 1956年，发现腔上素的作用 1961年，发现胸腺功能 1975年，单克隆抗体 1978年，免疫球蛋白的基因重排
（五）医学遗传学实验诊断发展简史
2、实验的评价指标 主要有
敏感度（Stn）和真阳性率（Tpr）： 在“金标准”诊断“有病”的病例中， 某实验检测为阳性病例数的比例。
特异度（Spe）和真阴性率（Tnr）： 在“金标准”诊断“无病”的病例中， 某实验检测为阴性病例数的比例。
准确度（Acc）经某实验检测为真阳 性/真阴性比例的病例数。
（三）临床意义
某一实验都是针对某一物质（代谢物） 或某一病理过程中的某一环节，用这一 实验的检测结果，来解释临床表现、发 病机制和病因。
实验结果与临床符合：具准确性/可 靠性。
实验结果与临床不符合：寻找原因 病情变化、药物/治疗干预、实验误差。
（四）检验项目的选择
1、选择原则：①满足临床诊断、治疗和预 防的需求；②符合循证实验医学与检验 项目优化组合的要求；③减轻患者的负 担。
3、临床少用的实验，如激素内分泌功能实 验，自身免疫病实验，遗传病实验，分 子生物学实验、产前诊断实验等，应了 解。
（二）掌握与实验相关的几个参数
1、参考范围（reference range)或参考 区限（ reference interval)指参考值下限 与参考值上限之间的范围，且以95%的 参考个体测定值的范围作为参考范围。
因子XII、激肽释放酶原、高 分子量激肽原缺乏 （遗传性、获得性）
（六）实验监测下的个体化治疗 例如
通常按医生经验、药物说明书或按病 人体重（kg）/体表面积（m2）决定用药 剂量，这种用药方法缺乏病人对药物的 耐受性、药物代谢动力学等。
现在，许多药物可以检测血浆药物浓 度，可按药物浓度调节用药物剂量用药 疗程，也可了解药物副作用、药物作用 机制和药物代谢等。
六、学习实验诊断学的方法
（一）掌握与实验诊断相关的基础理论 实验分为[原理]、[参考范围]和[临床意义]
三个重点。 1、临床广泛使用实验/重要实验，如血常
规、尿常规，止凝血筛查实验，血糖、血 脂，肝、肾功能，血型、血沉等，应熟悉。
2、临床专病应用的实验，如血细胞形态学， 溶血实验，水电解质、血气酸碱平衡， 肿瘤标志物，临床酶学，免疫功能实验， 病原学检验等，应掌握。
（六）分子生物学实验诊断学发展简史
核苷酸水平 1944年，DNA携带遗传信息构 成染色体；1961年发现信使RNA等。
蛋白质水平 蛋白质是遗传信息转变为细胞 活性的主要途径；RNA与蛋白质连接催化RNA。
近年的发展 1970年以后。发现逆转酶；限 制性内切酶和DNA聚合酶；DNA测序；PCR技 术；转基因技术；基因治疗；人类基因组等。
外源凝血途径缺陷
(遗传性、获得性)
因子XIII
因子
缺陷症
定性试验
( 遗传性，获得性) 阳性
APTT正常 PT延长 APTT正常 PT正常 APTT延长 PT正常 APTT延长 PT延长
共同凝血途径缺陷症
有出血症状 内源性凝血途径缺陷
无出血症状
共同凝血途径缺陷症 因子X、V、II、I 缺陷症
(遗传性、获得性)
自身免疫病、器官移植。 （五）病原学检验
感染病、医院感染、性传播病、细菌耐药性 检验。 （六）遗传性疾病检验
染色体、FISH等 （七）分子生物学检验
PCR扩增、DNA测序、芯片技术、产前诊断 等。
二、实验诊断学的发展简史
（一）临床血液学实验诊断发展史 1673年，Leeuwenhook发明显微镜。 对血细胞数量的认识 对红细胞的认识 对粒细胞、单核细胞的认识 对淋巴细胞的认识 对造血干/祖细胞的认识 对血栓与出血的认识
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。14:24:0214:24:0214:2410/30/2020 2:24:02 PM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20.10.3014:24:0214:24Oc t-2030- Oct-20
（三）疗效观察和预后判断 例如
糖尿病患者用胰岛素治疗，必须以血 糖/尿糖检测为指标以调节使用胰岛素的 剂量。
若胰岛素用量过大，会导致血糖过低， 引起低血糖症，危及生命。
若胰岛素用量过少，会导致血糖过高， 引起糖尿病性酮症酸中毒，危及生命。
所以，血糖测定在诊治糖尿病中意义 重大。
（四）即时检测（point of care test,POCT) 或称床边（旁）检验
2、选择次序：①筛查实验；②诊断实验； ③监测实验。
在实验诊断学中，除少数单项实验的异 常结果有确诊意义外，多数实验的结果 仅供结合临床参考使用。
结束语：实验诊断学是一门不可缺 少、发展极快的辅助诊断学科，愿 同学们学好和用好这门学科的知识， 为全面学好临床医学奠定基础。
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20.10.3020.10.30Friday, October 30, 2020
但目前紧缺检验医师人才：由医学系毕业
检验专业（考试合格）工作的人才。
四、实验诊断学的应用
用于病因诊断、临床诊断、鉴别诊断、疗效 观察、病情演变和预后判断等。 （一）病因诊断 例如
微生物诊断 培养结果阳性对诊断具有肯定 性的意义；培养结果阴性对排除诊断具有肯定 性意义，但受多因素的干扰和影响。
基因诊断 对携带者/产前诊断具有主要意义。 特别需结合临床诊断、家系调查、实验检测， 构成完整的技术平台。
厌氧菌培养 免疫电泳 生物芯片分析
2、仪器特点
自动化 全过程自动化检测 多功能 采用各种方法检测 智能化 同时报告多项目的检测结果 可靠性 精密度和特异性高
（二）试剂的多样性 由自配简单试剂 专业化、配套化、
批量化试剂盒。 选用试剂的原则： 按精密度和敏感性选择 按仪器性能/仪器匹配选择 按说明书/实践经验选择
仪器
技术员
标本/样品 方法
结果（定性/定量）
试剂 质量控制
实验诊断学（laboratory diagnostics)的任务是 将检验的结果，结合病史/家族史、症状/体征 以及影象检查/病理检查等，对病人作出正确的 诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。
病史/家族史，症状/体征
检验
诊断/鉴别诊断
影象诊断/病理诊断
（二）实验的质量控制
全面质量控制：分析前、分析中和分析后三 个环节。（图2）
申请 检验
分析前
病人 准备
标本 采集
标本 运送
分析中
标本 处理
分析测定
临床 医师
运送 报告
报告信息与临床情况 的吻合度
分析后 图2 全面质量控制图
分析 结果
室内 审核
登记填发报告
保留 标本
1、分析前质量控制 实验的准确性受下列因 素干扰/影响： 生理因素：性别、年龄、饮食、运动等
五、实验诊断学的评价
（一）循征实验医学（evidence based laboratory medicin,EBLM)是按循征医学 原则，规范研究、设计和文献评价，目 的是向临床提供有效的实验证据。
EBLM包括，①实验诊断的质量评估； 即实验的敏感性、特异性等；②实验诊 断为准确性评估：即实验的敏感性、特 异性、似然比（LR）、机会比（QR）等。
（七）为科研提供数据 例如
感染病、呼吸病、心脏病、肾脏病、 血液病、内分泌代谢病、泌尿生殖病、 神经精神病、外科病、妇产科病、恶性 肿瘤、遗传病、药物毒物、器官移植等 的基础研究提供数据。
（八）为预防疾病提供治疗 例如
为感染病、肝炎、结核病、爱滋病、 疟疾、寄生虫病等的预防和治疗提供治 疗，从感染源的属性、生活史、感染方 式、传播途径和流行特点，为用综合措 施预防提供治疗。
三、实验诊断学的现状
（一）仪器的自动化 从手工操作 自动化仪器 1、常用仪器
血液/尿液检验 生化学检验 微生物检验 免疫学检验 分子生物学检验
血液分析
自动生化分析 自动血培养 酶免疫
PCR扩增
血液凝固
干化学分析 微生物鉴定 免疫荧光 DNA测序
尿液分析
血气分析
药敏分析 流式细胞 生物图象分析
染色体分析 电泳分析
标本因素：全血、血浆、血清、体液等
标本运送：人工运送、交通运送、管道 运送等
试剂因素：准确度、精密度、稳定性、 抗干扰性能力等
仪器：各种不同品牌、信号、类型、原 理、功能的仪器等。
2、分析中质量控制
工作环境、人员素质、室内质控、室 间质评、仪器设备、试剂准备、质控 物及方法以及质控结果分析、处理、 特殊因素等。
（二）生物化学实验诊断发展简史
1913年，Vanslyko出版《生物化学》一书。
20世纪50年代以后 比色技术、分光技术、 离心技术、层析技术、电泳技术、放射性核素 技术对蛋白质、血糖、血脂、临床酶学、水、 电解质、血气酸碱平衡、肝/肾功能、肿瘤标志 物、内分泌激素、药物/毒物
（三）病原学实验诊断发展简史 1673年，Leeuwenhook发现显微镜 细菌的发现 19世纪60年代 病毒的发现 1892年 抗生素的发现 1929年青霉素 微生物与遗传/分子生物学关系
（三）方法的标准化
由自行建立方法
国标/国家标准
化方法，要求其精密度、准确性最佳，
简单、快速、适合需要。
功能测定法
理化测定法
免疫测定法
衍生测定法
（四）技术人员水平
由无学历 最高学历人才。
由中专毕业、大专毕业、本科毕业（学士）、 硕士生（硕士）/博士生（博士），甚至国外归 来的博士后和高水平的技术人员。
3、分析后质量控制
临床医生仔细分析实验结果与临床需求 的吻合度/符合率。
若基本符合/完全符合，具有准确性/可 心度；若不符合，应寻找原因：药物/治 疗因素干扰、病情变化因素干扰、实验 因素干扰等。
（三）实验诊断学的局限性
实验诊断所提供的结果或数据是反映 整个病程中一瞬间的实情，实验结果对动 态变化和人体状态有一定局限性。所以临 床医生必须结合临床病情进行分析和判断， 对临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后 判断才有帮助。
（二）支持诊断和确定诊断 例如
支持诊断 WBC↑伴中性粒细胞、 Eos/Bas↑或碱性磷酸酶积分↓，支持慢性 （CML）的诊断。
确定诊断 ph染色体阳性/abl-bcr融合 基因阳性，确定CML的诊断。
鉴别诊断 与类白血病反应鉴别： WBC↑但AKP积分↑，无ph染色体和 abl/bcr融合基因异常。
实验诊断学 内镜诊断学 病理诊断学
病史（现/过去史）
症状
体征
临床印象
影象检查
实验检查
鉴别诊断
外科治疗
确立诊断
图1 临床诊断流程图
内科治疗
临床检验学（clinical examination/clinical laboratory)的任务是使用仪器、试剂、方法对 标本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床 提供准确的检验结果。
具有快速、家庭使用等。
检测项目 血糖、凝血象、心肌标志 物、酸碱平衡、药物浓度等。如毛细管 血糖测定、POCT测定PT-INR等。
（五）检验项目的优化组合应用 例如
二期止血缺陷筛选试验优化组合应用
因子VII缺陷症（遗传性，获得性） 因子VIII、IX、XI缺陷症
20世纪50年代以后发展
早期遗传学（1822~1884）提出第一、二遗 传定律；1903年，遗传因子存在于染色体上； 1909年基因型；1910年，连锁遗传定律和交 换遗传定律。
染色体技术 1956年染色体23对（46条）； 1960年ph染色体等。
DNA技术 20世纪70年代，DNA杂交技术； 以后单基 多基因等。