利尿剂和心力衰竭
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50年代初—60年代后期 强心剂与利尿剂 60年代后期 —70年代末 血管扩张剂 - - - 发现心衰伴NE 、交感活性、RAS过度激活 80年代后期—90年代 ACEI、ß-阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂
药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
1
2
3
4
5
袢利尿剂：
袢利尿剂是心衰的一线药物
03
02
01
因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。
噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。
对神经体液 激活的认识
CIBIS MDC
MERIT-HF CIBIS II
CIBIS III
SOLVD V-HeFT II
AIRE,TRACE
SAVE, ISIS-4
ESC 2005
神经激素在心衰进展中的作用
LV dysfunction 左 室 功 能 不 全
Neurohormonal stimulation 神 经 激 素 刺 激
02
出现低钠血症时
常用利尿药对电解质排泄影响的比较
药物
尿电解质的排泄
滤过Na+量％
主要机制
Na+
K+
Cl-
HCO3-
0
0
0
0
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。 因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用
Cr>2mmol/L 7.8％ 5.5%
Cr<2mmol/L 3.3% 2.7％ 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。
循证医学的证据
01
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
利尿剂的开始和维持治疗
如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。
02
利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，
01
利尿剂的应用
利尿剂的使用剂量
药物 起始每日剂量 最大每日剂量 髓袢利尿剂 布美他尼 0.5～1.0mg qd或bid 10mg 呋塞米 20～40mg qd或bid 600mg 托塞米 10～20mg qd 200mg 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250～500mg qd 或bid 1000mg 氯噻酮 12.5～25mg，qd 100mg 氢氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲哒帕胺 2.5mg，1次 5mg 美托拉宗 2.5mg，1次 20mg
03
电解质丢失
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
01
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
心力衰竭的药物治疗
利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。
02
利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。
01
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
01
02
03
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
– 增加尿钠排泄、减轻液体潴留
– 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重
– 改善心功能、症状和运动耐量
CHF药物治疗策略的改变
生物学治疗
2
长期的、修复性的策略
3
目的: 改变衰竭心脏的生物学性质
1
短期血液动力学/药理学措施
6
和住院率
5
降低心力衰竭的死亡率
4
治疗目标： 防止和延缓心肌重塑
策略改变
01
02
03
04
利尿剂
ACEⅠ／ARB
β-受体阻滞剂
洋地黄制剂（重要辅助）
肯定为标准治疗的药物
噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。
袢利尿剂是心衰的一线药物
利尿剂的选择
轻度液体潴留 而肾功能正常 伴有高血压者
01
门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。
02
利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。
有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，
01
结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的
02
Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7
03
分次给药VS连续静脉给药
分次给药VS连续静脉给药
1
Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，
02
阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰中的适应证
利尿剂必需最早应用。 因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用
（Ⅰ类，C级）
尽早应用
常用利尿剂的特性 起效时间 作用持续时间 评价 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） （hr） (hr) 作用(hr) 袢利尿剂： 心衰利尿单用有效 为一线药物 呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 噻嗪类： 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI<30，无效 保钾利尿剂： 不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 螺内酯 2 50－400 48－72 48－72 1－2D
Vasoconstriction Impedance 血 管 收 缩 阻 抗
LV remodelling 左 室 重 构
Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能
ACEI/ARB、β-B、 醛固酮-拮抗剂、 ETA,TNFα-阻滞剂
＼
60年来CHF的变迁
2
定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。
பைடு நூலகம்01
对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。
02
常伴有心衰症状恶化
2
在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。
3
Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.
分次给药VS连续静脉给药
一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。
01
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）
低血压和氮质血症
02
神经内分泌激活
利尿剂不良作用
利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生
01
并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失
02
RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的
02
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。
03
长期维持, 监测体重
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一
液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
用量不足
血容量不足 低血压 肾功能不全
不恰当的大剂量
01
电解质丢失
03
随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量
最终出现利尿剂抵抗
对利尿剂的反应
01
长期或反复应用利尿药后利尿效果下降
02
应用速尿1天后即可出现
03
速尿应用1月后利尿效果下降18%
04
－仅见于襻利尿剂
利尿药的制动现象
利尿药制动现象的机制
1
流经速尿作用部位的NaCl减少，速尿抑制重吸收的作用下降 远端肾小管重吸收NaCl增多
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
01
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 （Ⅰ类，C级）
02
出现低血压时
取决于药物浓度和进入尿液的时间
轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快
作用机制
短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状
中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力
远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
利尿剂的循证医学证据：
循证医学的证据
分组 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗
利尿剂和心力衰竭
单击此处添加副标题
内容
CONTENTS
心力衰竭的治疗策略的变迁
01
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
02
利尿剂的用药原则
03
利尿剂用药的特殊情况及注意事项
04
CHF的里程碑性研究
CONSENSUS
潜在益处: 血管舒张
Contra-indicated: (-) inotropic effects
药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
1
2
3
4
5
袢利尿剂：
袢利尿剂是心衰的一线药物
03
02
01
因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。
噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。
对神经体液 激活的认识
CIBIS MDC
MERIT-HF CIBIS II
CIBIS III
SOLVD V-HeFT II
AIRE,TRACE
SAVE, ISIS-4
ESC 2005
神经激素在心衰进展中的作用
LV dysfunction 左 室 功 能 不 全
Neurohormonal stimulation 神 经 激 素 刺 激
02
出现低钠血症时
常用利尿药对电解质排泄影响的比较
药物
尿电解质的排泄
滤过Na+量％
主要机制
Na+
K+
Cl-
HCO3-
0
0
0
0
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。 因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用
Cr>2mmol/L 7.8％ 5.5%
Cr<2mmol/L 3.3% 2.7％ 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。
循证医学的证据
01
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
利尿剂的开始和维持治疗
如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。
02
利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，
01
利尿剂的应用
利尿剂的使用剂量
药物 起始每日剂量 最大每日剂量 髓袢利尿剂 布美他尼 0.5～1.0mg qd或bid 10mg 呋塞米 20～40mg qd或bid 600mg 托塞米 10～20mg qd 200mg 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250～500mg qd 或bid 1000mg 氯噻酮 12.5～25mg，qd 100mg 氢氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲哒帕胺 2.5mg，1次 5mg 美托拉宗 2.5mg，1次 20mg
03
电解质丢失
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
01
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
心力衰竭的药物治疗
利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。
02
利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。
01
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
01
02
03
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
– 增加尿钠排泄、减轻液体潴留
– 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重
– 改善心功能、症状和运动耐量
CHF药物治疗策略的改变
生物学治疗
2
长期的、修复性的策略
3
目的: 改变衰竭心脏的生物学性质
1
短期血液动力学/药理学措施
6
和住院率
5
降低心力衰竭的死亡率
4
治疗目标： 防止和延缓心肌重塑
策略改变
01
02
03
04
利尿剂
ACEⅠ／ARB
β-受体阻滞剂
洋地黄制剂（重要辅助）
肯定为标准治疗的药物
噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。
袢利尿剂是心衰的一线药物
利尿剂的选择
轻度液体潴留 而肾功能正常 伴有高血压者
01
门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。
02
利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。
有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，
01
结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的
02
Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7
03
分次给药VS连续静脉给药
分次给药VS连续静脉给药
1
Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，
02
阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰中的适应证
利尿剂必需最早应用。 因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用
（Ⅰ类，C级）
尽早应用
常用利尿剂的特性 起效时间 作用持续时间 评价 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） （hr） (hr) 作用(hr) 袢利尿剂： 心衰利尿单用有效 为一线药物 呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 噻嗪类： 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI<30，无效 保钾利尿剂： 不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 螺内酯 2 50－400 48－72 48－72 1－2D
Vasoconstriction Impedance 血 管 收 缩 阻 抗
LV remodelling 左 室 重 构
Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能
ACEI/ARB、β-B、 醛固酮-拮抗剂、 ETA,TNFα-阻滞剂
＼
60年来CHF的变迁
2
定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。
பைடு நூலகம்01
对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。
02
常伴有心衰症状恶化
2
在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。
3
Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.
分次给药VS连续静脉给药
一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。
01
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）
低血压和氮质血症
02
神经内分泌激活
利尿剂不良作用
利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生
01
并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失
02
RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的
02
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。
03
长期维持, 监测体重
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一
液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
用量不足
血容量不足 低血压 肾功能不全
不恰当的大剂量
01
电解质丢失
03
随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量
最终出现利尿剂抵抗
对利尿剂的反应
01
长期或反复应用利尿药后利尿效果下降
02
应用速尿1天后即可出现
03
速尿应用1月后利尿效果下降18%
04
－仅见于襻利尿剂
利尿药的制动现象
利尿药制动现象的机制
1
流经速尿作用部位的NaCl减少，速尿抑制重吸收的作用下降 远端肾小管重吸收NaCl增多
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
01
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 （Ⅰ类，C级）
02
出现低血压时
取决于药物浓度和进入尿液的时间
轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快
作用机制
短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状
中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力
远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
利尿剂的循证医学证据：
循证医学的证据
分组 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗
利尿剂和心力衰竭
单击此处添加副标题
内容
CONTENTS
心力衰竭的治疗策略的变迁
01
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
02
利尿剂的用药原则
03
利尿剂用药的特殊情况及注意事项
04
CHF的里程碑性研究
CONSENSUS
潜在益处: 血管舒张
Contra-indicated: (-) inotropic effects