医院感染暴发及报告制度

医院感染暴发及报告制度
目录
1. 医院感染暴发及报告制度概述 (2)
2. 组织结构和职责 (2)
2.1 管理层 (4)
2.2 各部门职责 (4)
2.3 人员培训和教育 (5)
3. 感染暴发的识别和报告 (6)
3.1 暴发的定义 (7)
3.2 暴发的识别 (7)
3.3 暴发的报告 (9)
3.3.1 报告程序 (9)
3.3.2 报告内容 (11)
3.3.3 报告时限 (12)
4. 感染控制措施 (12)
4.1 预防措施 (13)
4.2 控制措施 (15)
4.3 隔离和处置措施 (16)
5. 监测和评估 (17)
5.1 监测方法 (18)
5.2 评估方法 (19)
5.3 数据收集和分析 (21)
6. 质量保证和持续改进 (22)
6.1 质量管理体系 (23)
6.2 持续改进活动 (24)
7. 相关法律法规和标准 (26)
7.1 法律法规 (27)
7.2 标准体系 (28)
1. 医院感染暴发及报告制度概述
医院感染暴发是医院运营过程中需要高度关注的问题，它直接影
响到患者的治疗效果与医院的服务质量。

本制度旨在明确医院感染暴发的定义与判断标准，规定一旦发现有医院感染暴发的情况，应如何迅速启动应急响应机制，并采取有效措施进行控制，以保障患者与医务人员的安全。

建立报告制度有助于医院管理层及时掌握感染暴发的情况，从而做出科学决策，确保医疗工作的顺利进行。

本制度适用于医院所有部门及人员，包括医务人员、行政管理人员、后勤保障人员等。

所有人员都应严格遵守本制度，共同维护医院的公共卫生安全。

通过本制度的实施，我们期望能够提升医院感染管理的水平，有效预防和控制感染暴发事件的发生，保障医疗质量和患者安全。

也强调各部门之间的协调配合，形成联动机制，确保一旦有感染暴发事件发生时，能够迅速响应，有效应对。

2. 组织结构和职责
为有效应对医院感染暴发事件，保障医疗安全，医院将成立医院感染暴发应急处置小组，并明确各成员在应急工作中的职责。

组长：由医院感染管理科主任担任，负责全面领导和协调医院感染暴发应急处置工作。

副组长：由医务科、护理部、感染控制科、保卫科等部门负责人担任，协助组长做好应急处置工作。

医院感染管理科：负责组织、协调和督导医院感染暴发应急处置
工作，收集、整理和分析相关信息，及时向领导小组汇报，并提出针对性的防控措施建议。

医务科：负责组织医疗团队对感染患者进行救治，确保医疗质量和安全；协助开展流行病学调查，追踪感染源和传播途径。

护理部：负责督促指导护理人员严格执行手卫生规定，加强感染患者的护理工作，预防交叉感染。

感染控制科：负责制定和完善医院感染预防和控制制度，定期对医疗环境、诊疗器械进行消毒灭菌效果监测，确保医院感染防控措施的有效落实。

保卫科：负责维护医院正常秩序，协助做好感染患者的隔离和疏散工作，保障应急处置工作的顺利进行。

一旦发生医院感染暴发事件，立即启动应急预案，领导小组迅速召开会议，部署应急处置工作。

各相关部门按照职责分工，共同开展感染调查、患者救治、现场控制、物资保障等工作。

及时向上级主管部门和相关部门报告事件情况。

2.1 管理层
负责本部门的感染控制活动，确保其管理区域内的工作人员遵守感染控制指南。

监控和分析感染暴发情况，提供科学依据支持感染暴发预防和控
制措施的选择与实施。

审核并记录感染暴发的报告与管理过程，确保符合法律法规和社会健康标准。

2.2 各部门职责
承担医院感染防治工作的总体领导和协调责任，制定医院感染防治策略和方案，并组织实施。

负责监测医院感染情况，分析感染原因，指导感染控制措施的调整和优化。

组织开展医院感染防治培训，提升医护人员的感染控制意识和操作技能。

监督和检查各部门的感染控制工作落实情况，对违规行为进行及时处理。

负责医院感染防治工作的日常执行，制定并执行医院感染控制标准和程序。

收集和整理医院感染数据，绘制感染曲线图，向感染控制委员会和相关部门及时报告。

配合感染控制部门进行感染调查和监测，积极参与感染控制措施的执行。

配合感染控制部门完成感染控制相关工作，为感染控制部门提供
必要的人员、物力和技术支持。

2.3 人员培训和教育
医院感染暴发的预防和控制需要全体员工的共同参与和努力，因此定期对医院工作人员进行培训和教育是至关重要的。

进阶培训应该针对不同角色的员工进行定制化，如医生、护士、实验室技术人员、清洁人员以及行政管理人员。

开展持续教育，确保临床医生及时更新关于耐药性菌株的信息和抗生物治疗指南。

对培训的效果进行定期评估，以确保培训内容符合最新要求，且员工能正确实施所学到的知识和技能。

通过考试、现场演示、实地观察考核及询问员工反馈等手段来进行评估。

根据评估结果调整培训计划，不仅针对初次培训的不足之处进行强化，还需要针对具体问题进行个别辅导，直到达到预期目标。

通过系统化的培训和教育方案,可有效提升医院员工防止院内感染的知识与技能,构筑坚实的防线以应对潜在的医院感染暴发。

3. 感染暴发的识别和报告
医院感染暴发是指在医疗机构或特定区域，短时间内出现多例临床感染症状相同的病例。

当出现以下情况时，应考虑为医院感染暴发：
a.一定数量的病例中出现相似的临床表现或症状体征，如短时间内某病区或科室连续出现相似临床症状的多个病例。

b.发生传染病时，对当地已知病原体地区分布特点不符合的疾病或在病例数量上突然增多或异常增多。

当出现上述情形时，医疗机构的医护人员应提高警觉，并严格按照相关规定进行调查、处理与上报。

一旦识别出医院感染暴发，应立即启动相应的应急响应机制，并遵循以下报告程序：
a.初步报告：医疗机构的临床科室负责人或医院感染管理部门应立即向医院管理层报告疑似医院感染暴发情况，并提供初步的调查结果和处置措施。

b.确认报告。

报告内容应包括患者的基本情况、临床特点、流行情况、疑似感染源和感染途径等。

c.续报与根据调查进展和病例增加趋势，医疗机构应持续向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件进展和防控措施执行情况，并在事件结束后进行总结报告。

d.
报告要求：报告内容应真实、准确、完整，不得瞒报、谎报或缓报。

医疗机构应建立医院感染暴发事件的登记和记录管理制度，确保可追溯和审查。

报告可采取纸质或电子方式，医疗机构的领导和相关部门应高度重视医院感染暴发的报告工作，确保报告的及时性和准确性。

医疗机构应配合卫生行政部门和疾病预防控制机构开展调查和处理
工作。

3.1 暴发的定义
医院感染暴发是指在某一段时间内，医院内同一科室或者多个科室出现大量同种疾病发生的情况。

这种情形通常与感染控制措施不当、易感因素暴露、多重耐药菌株传播等因素有关。

医院感染暴发不仅会对患者的健康造成严重威胁，还可能导致医疗资源的紧张，影响医院的正常运营。

医院感染暴发应当立即启动应急预案，及时上报相关部门，并采取有效措施进行控制。

3.2 暴发的识别
a)临床特征分析：通过对病原体的流行病学、临床特征和实验室检测结果的分析，确定是否为同一病原体引起感染的病例集合。

b)时间分布：观察同一病原体感染病例的出现是否集中在特定的时间段内，一般至少超过2周，病例间时间间隔较短。

c)空间分布：确定病例的分布是否集中在特定的医疗单元、科室或区域，如病房、门诊或手术室等。

d)病例病因关联性：评估各病例间是否存在传播链，是否有直接
或间接的接触证据，或使用同一样品、同一种医疗器械等。

e)病原体特性：考虑病原体的感染能力、传播途径及控制难度，确定是否可能造成暴发。

f)病例严重程度：评估暴发中病原体的致病力，暴发病例的严重程度及治疗的成功率。

g)预防和控制措施：考虑是否已采取有效的感染控制措施，如手卫生、个人防护、紧急消毒、病原体检测、患者隔离等。

h)流行病情报：依据国家流行病情报系统的指导原则，结合医院的具体情况，对可能暴发的感染进行早期识别和判断。

一旦识别出医院感染暴发，应当立即启动应急预案，采取迅速的干预措施，以最大限度地减少暴发范围和危害。

将相关信息上报至医院感染管理部门和上级卫生行政部门，以便及时共享信息和资源，共同应对。

3.3 暴发的报告
所有医院感染相关人员发现可能符合医院感染暴发条件的情况，应立即报告至医院感染控制委员会或其指定机构。

3报告程序。

立即口头报告给医院感染控制委员会主任或其指定人员，并在2小时内提交书面报告。

使用医院感染控制委员会制定的标准报告表，完整、准确地填写
所有相关信息。

接收报告后，医院感染控制委员会或其指定机构应及时启动调查程序，根据调查结果制定相应的控制措施。

进行感染源追踪、病人隔离、消毒杀菌、规范医疗操作等措施，防止感染扩散。

3.3.1 报告程序
医护人员在发现疑似的医院感染集群时，应立即启动内部报告流程。

初步报告应包含疑似病例的详细信息，如患者身份、感染类型、侦察日期、症状发展和感染源的初步假设。

内感染控制小组接到初步报告后，会迅速对信息进行初步评估。

会增加专门的感染控制专家或团队以提供进一步的技术支持，在任何怀疑感染集群的情况下，应立即通知医院管理人员和当地公共卫生部门。

通过对疑似病例进行深入的调查和监测，感染控制小组会确认是否为真正的感染集群。

若感染集群得到确认，则应根据医院感染暴发级别执行相应级别的应急预案。

应立即报告给医院管理机构和上级卫生主管部门。

一旦感染集群被确认，立即采取适当措施，如隔离感染患者、增强清洁和消毒程序、开展医疗干预、追踪暴露人员等。

实施上述措施
时应确保患者和医护人员的安全。

在整个事件处理期间，应持续监控感染状况并根据需要调整应对策略。

感染控制小组需定期审查和更新感染暴发数据，确保所有预防和控制措施的有效性。

医院需向相关部门提交详细汇报，包括感染集群的背景信息、治疗干预措施、感染病原体分析结果、防控效果评价、后续改进措施建议等。

通过撰写详细报告来总结经验教训，为未来预防和应对医院感染集群提供依据。

所有相关人员应确保所有报告程序被妥善执行，为了维护患者的健康、降低感染传播风险，应坚持快速、准确和透明的报告原则。

确保规章制度得到遵守，并不断改进医院的感染控制措施和报告程序。

3.3.2 报告内容
医院感染暴发的相关信息：报告应首先明确标识医院感染暴发的具体科室、病房等区域，以及首次发现感染的时间。

暴发感染病原体信息：报告应当详细描述暴发的感染病原体，包括其生物学特性、感染途径、可能的传播方式等，以便于采取相应的预防控制措施。

感染暴发的临床特征：应列出感染暴发的临床特征，如主要症状、疾病进展、组织病理学改变等信息，以及该感染对患者治疗的影响。

感染暴发的影响范围：报告中应包含感染暴发涉及的病例数，包括疑似病例、确诊病例和死亡病例等。

还应考虑感染暴发对医护人员的潜在影响，应报告医护人员感染情况。

感染预防和控制措施：报告应详细描述已实施的感染预防和控制措施，包括患者隔离、环境消毒、医疗废物处理、医护人员的防护措施等。

正在进行的调查情况：应报告感染暴发的初步调查结果，包括可能的传播途径、受影响的患者和其他相关人员等。

后续行动计划：报告应当附上针对此次感染暴发的后续行动计划和风险评估，以及预测的感染暴发的发展趋势。

医院的感染预防与控制部门应确保报告内容的客观性和真实性，并对报告的结果负责。

通过全面的报告内容，可以为卫生行政部门和医院提供准确的决策依据，有效应对医院感染暴发。

3.3.3 报告时限
医院感染暴发应在发生疑似暴发事件后24小时内向相关主管部门及单位进行初步报告。

报告应包含暴发事件的发生地点、时间、涉及科室、初步诊断情况、病人数量、可能的感染病原体等基本信息。

对于初步报告后的感染暴发，医院应在72小时内提交详细的报告，包含完整的调查分析结果、流行病学调查、实验室检测结果、控
制措施等，以便指导相关部门及单位采取有效控制措施。

对于其他类型的医院感染，例如单个案例疑似感染或散发性感染，医院应及时与主管部门保持沟通，并按照规定的时间节点提交报告。

报告时限为行业标准，具体时间要求可能因地区、疾病类型和疫情防控形势等因素而有所调整，请严格按照医院实际情况和主管部门的通知执行。

4. 感染控制措施
医院需要遵循严格的环境清洁与消毒程序。

所有的物体表面、地面、患者的私人物品、病床以及其他可能接触到的物品都必须定期消毒。

医疗器械，如针头、针筒、导管、手术器械、呼吸机管道等，在使用前后需按标准程序进行清洁、消毒或灭菌。

对于那些不能耐受高温消毒的器械，应使用消毒剂进行浸泡或其他适宜的消毒方法。

医务人员在不同患者之间及在接触患者前后必须严格执行手卫
生程序。

推荐使用洗手液和流动水，湿度适宜的肥皂能够更有效地去除污垢和杀灭病原微生物。

酒精手持消毒剂对于临时性的洗手应急。

对医务人员和其他与患者接触的工作人员进行感染控制相关知
识和技能的定期培训。

住院患者抗生素的使用应遵循指南，以达到有效治疗疾病的同时减少耐药菌株的产生。

实施有效的抗生素管理，包括处方审查、用药教育等以确保用药的安全性和有效性。

根据监测结果及时调整感染控制策略，并定期向员工反馈感染控制的效果。

4.1 预防措施
建立健全医院感染管理组织体系，明确各级职责，定期召开医院感染控制会议，及时发现并解决存在的问题。

根据国家相关法律法规和行业标准，结合我院实际，修订和完善医院感染管理相关制度和预案，确保各项制度得到有效执行。

定期开展医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员的感染意识和防控能力，确保每位员工都能熟练掌握并正确执行相关措施。

保持医院环境清洁卫生，定期进行消毒和灭菌处理，合理设置通风换气设施，保持良好的空气流通条件。

加强手卫生设施建设，鼓励医务人员勤洗手、正确使用手消毒剂，降低交叉感染的风险。

严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，避免滥用和误用，减少耐药菌株的产生。

注重患者基础护理和病情观察，及时发现并处理可能引起医院感染的隐患，确保患者安全。

建立完善的疫情监测与预警机制，密切关注疫情动态，及时采取应对措施，防止疫情扩散。

保证消毒设备、防护用品等物资的充足与完好，定期进行检查和维护，确保其正常运行。

定期对医院感染风险进行评估，针对存在的问题制定改进措施并落实到位，持续提升医院感染防控水平。

4.2 控制措施
d)更新感染控制计划，包括个人防护装备使用、清洁和消毒标准操作程序、手卫生程序等。

e)加强医务人员的培训，确保他们了解当前的感染控制指南和具体的控制措施。

f)对于使用的高风险医疗设备和器械进行额外的清洁和消毒，并考虑临时更换或预防性更换。

h)对病区进行严格的环境和物体表面消毒，包括空气净化系统的清洁和消毒。

j)对医院内所有员工进行定期的健康监测，特别是那些与受感染患者直接接触的工作人员。

k)与医院外部相关部门进行沟通，报告疫情并向公众提供必要的信息。

l)在条件允许的情况下，为受感染或可能受感染的患者提供替代医疗地点，以减少其他患者的风险。

m)持续监控感染暴发的进展情况，并评估控制措施的有效性，必要时调整和完善控制措施。

n)在疫情得到控制后，进行总结分析，找出暴发的根本原因，并提出改进措施，以避免未来类似事件的再次发生。

4.3 隔离和处置措施
确诊医院感染暴发病例应立即隔离，隔离方式根据传染病类型、严重程度以及感染途径采取适当措施，包括：
严格隔离：对极度传染性疾病，例如埃博拉病毒等，采用负压病房隔离，控制病人的探视和密切接触者，并严格消毒和个人防护措施；
接触隔离：对威胁于密切接触者，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染等，采取佩戴口罩、手消毒、隔离衣物等措施进行接触隔离；
预检隔离：对疑似与医院感染暴发相关病例，如伴有症状且接触过疑似感染者，可在诊断前进行预检隔离，动态观察并进行必要的治疗。

对密切接触者进行追踪和观察，根据传染病类型和接触程度制定
不同的管理方案，包括隔离观察、密切流行病学调查、进行必要的实验室检查和干预措施。

对隔离患者使用过的物品进行严格消毒，包括环境消毒、医疗器械消毒、个人防护用品消毒等。

对医院感染暴发病例进行详细的记录，包括患者信息、诊断结果、隔离措施、接触者信息等等。

及时向上级主管部门报告医院感染暴发情况，并按规定进行后续追踪和监测。

5. 监测和评估
微生物培养结果：包括细菌、真菌、梅毒螺旋体等微生物的培养数据，用于识别和追踪病原体的分布及耐药性。

抗生素使用与敏感性：监测器官系统疾病患者抗生素使用的频率、种类、持续时间和治疗效果。

感染发生率与扩散速度：监控特定时间段内特定病区或科室的医院感染发生率及迅速扩散趋势。

住院患者样本检测结果：定期收集并检测住院患者的尿液、血液、分泌物等样本，以发现潜在的感染早期迹象。

环境卫生采样结果：对病房、手术室、诊所和其它关键区域的表面、设备等进行周期性培养分析，以确保环境清洁。

主动监测：通过定期取样和实验室分析，主动识别和追踪医院内出现的感染病例。

电子监测系统：使用计算机管理系统自动或半自动追踪感染病例及其相关数据。

趋势分析：通过历史数据的比较来识别感染趋势、潜在热点区域和患病人群。

风险评估：基于监测数据的结果评估不同操作或流程的风险程度，必要时调整风险管理策略。

效能评估：评价监测系统的运行效能，与预设标准相对比，发现和解决问题。

监测和评估的结果需作为调整和修订医院感染预防和控制策略
的依据。

一旦发现感染暴发趋势，应迅速采取以下应对措施：消毒与清洁：对可能受污染的区域进行彻底消毒，对受感染的设备进行消毒或更换。

病例追踪：对已有感染病例进行追踪和记录，并与可能相关的其他病例关联分析。

药物管理：根据抗生素敏感性测试结果合理调整抗生素使用，避免滥用导致耐药性的增加。

医院应建立清晰的报告制度，确保任何感染事件或疑似暴发都被
及时上报给感染控制部门，并养护建立内部报告与外部公共卫生机构间的沟通渠道。

5.1 监测方法
通过使用医院感染监测插件或软件，对住院患者进行实时监控。

这些插件能够自动记录患者的基本信息、临床诊断、手术操作、用药情况等，并监测患者是否出现医院感染相关症状。

插件还能对异常情况进行预警，便于医护人员迅速采取干预措施。

医护人员在日常查房过程中，应对患者进行细致的观察，注意检查患者的皮肤、粘膜、排泄物等是否有感染迹象。

还要密切关注患者的病情变化，如体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及是否有新的感染症状出现。

医院应设立专门的微生物实验室，对患者的标本进行培养和分离。

通过实验室检测，可以确定患者是否感染了特定的病原体，并对感染的类型、病原体种类及耐药情况进行准确识别。

通过对医院感染病例进行回顾性或前瞻性的调查研究，分析感染发生的原因、传播途径、易感因素等。

调查研究中应充分考虑患者的临床特征、医院感染防控措施的执行情况等因素，以揭示医院感染的流行规律和影响因素。

医院应定期对自身的感染监测工作进行评估，包括监测方法的科
学性、数据的准确性、预警系统的有效性等方面。

可以及时发现监测工作中的不足之处，提出改进措施，不断提高医院感染监测的水平。

5.2 评估方法
a)确定感染暴发的情况：首先，需要确定是否发生了感染暴发。

根据感染暴发的定义，一次感染暴发通常指的是在特定的时间段内，与单一源头感染相关的病例数超过预期的阈值。

这可能涉及对感染率的历史数据进行比较，以确定当前病例数是否异常。

b)数据收集：收集有关感染暴发病例的相关数据，包括但不限于患者的临床资料、实验室检测结果、感染的环境因素、医疗设备的使用情况等。

c)流行病学评估：对感染暴发的传播途径、涉及的患者人群、感染的持续时间等进行评估，以确定其传播性质。

这包括评估院内传播的可能性以及院外传播的风险。

d)风险评估：基于流行病学数据，评估感染暴发的严重性和对患者群体的潜在风险。

这包括确定感染对患者造成严重后果的可能性，以及传播给其他患者的风险。

e)关键因素分析：分析可能导致感染暴发的关键因素，如医院的环境卫生、医疗操作的执行情况、患者护理的监管等。

f)预后评估：根据当前的感染流行病学数据和潜在的控制措施，。