27例老年急性结石性胆囊炎的手术治疗分析.

ＣＴ引导下经皮肺活检７２例对肺周围性病变的诊断价值
何　芸
（云南省楚雄州人民医院呼吸内科　云南　楚雄　６７５０００
）摘要：目的：不能明确诊断的肺部周围性病变患者进行ＣＴ引导下经皮肺活检术，评价其安全性及诊断价值。

方法：依病灶部位不同设置体位ＣＴ
薄层描（ＨＲＣＴ）选择最佳穿刺平面作穿刺点。

结果：７２例患者中原腺癌２５例，鳞癌１８例，小细胞癌１３例，肺结核１２例，炎性假瘤（机化肺炎）３例，并发症，气胸３例，咯血１例，并发症＜３０％。

结论：ＣＴ引导下经皮肺活检对肺周围性病变的诊断中成功率高，具有安全可靠，操作简便等优点，值得推广应用。

关键词：ＣＴ引导；经皮肺活检；肺周围病变
【中图分类号】Ｒ４７ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７２－３７８３（２０１２）０３－０１４８－０１ 随着医学影像学的发展及支气管镜在临床上的广泛应用，对于肺部中心性占位病变可通过纤维支气管镜等检查明确诊断，而周围性结节病变，目前采用针吸活检或经皮肺活检。

我院呼吸内科２００９年８月２０１１年９月对经ＣＴ扫描发现肺周围性病变的７２例患者采取了经皮肺活检术辅助诊断，提高了上述病变的确诊率，现报道如下。

１　临床资料
１．１　一般资料：
本组病例收集了来自我院呼吸内科、肿瘤科、胸外科住院与门诊病例共７２例，其中男４０例，女３２例，年龄２３～８０岁，中位年龄５２岁。

１．２　方法：依病灶部位不同，患者取平卧、俯卧或侧卧位行ＣＴ薄层
扫描选择最佳穿刺平面，在体表以金属针定位扫描，拟定穿刺点，常规消毒
皮肤、
铺洞巾，以２％利多卡因浸润麻醉。

依据荧光屏上测量的进针角度及深度，用美国ＣＯＫ穿刺针经ＣＴ扫描证实穿刺活检针已达病灶中心，
应用穿刺针取小长条切割组织，穿刺针内容物推至玻片上，用９５％酒精固定，将玻片上的组织液推片，略干后用９５％的酒精固定。

拣出穿刺组织置入１０％福尔马林中。

同法行多部位穿刺活检２～３次，所有标本固定后送病理科做组织学和细胞学检查。

术后常规扫描穿刺区域，了解有无气胸、出血等并发症。

２　结果
７２例患者中原腺癌２５例，鳞癌１８例，小细胞癌１３例，肺结核１２例，
炎性假瘤（机化肺炎）３例，并发症、气胸３例，咯血１例，并发症＜３０％。

３　讨论
对于肺周围性病变，单纯依据影像学检查来给病变定性十分困难，而支气管镜检查管腔内往往无明显异常或仅表现为外压性改变，不易取材定性。

痰脱落细胞学检查报道的阳性率不高。

行手术探查创伤大，费用高。

经皮肺活检对此类病变具有诊断优势。

该组患者确诊率９０．４％，证明了该操作的有效性。

而ＣＴ引导无疑降低了对于病灶定位的难度，而增加了定位准确性。

随着自动活检枪的临床应用，该项操作更加简便，缩短了操作时间，减少了对机体的损伤。

肺部病灶的大小、部位以及距胸壁的
深浅是影响该操作取材成功的重要因素［１、２］。

Ｔｓｕｋａｄａ等［２］研究表明ＣＴ
引导下经皮肺活检的诊断准确性随病灶缩小而下降。

对小病灶进行活检，操作上有一定的难度，且采取有代表性的组织的难度加大。

对位于肺尖
及肩胛骨前方的肺部病灶，穿刺难度大，取材困难。

ＣＴ引导下经皮肺穿刺活检术已有２０年的历史，
对肺内肿物是一种相对安全和准确的诊断方法，简单易行，创伤小，尤其是纤维支气管镜和痰细胞学不能确诊的肺周围性病变。

随着医学影像科学的发展，经皮肺穿刺活检术的引导方法也在不断的进步，目前经皮肺穿刺活检术的引导措施包括
Ｘ线透视、ＣＴ和Ｂ超等。

其中透视引导简便经济，
但定位不够准确，也不能清楚显示病灶周围血管和器官的情况，目前逐步被ＣＴ引导所取代。

Ｂ
超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有ＣＴ那样直观清楚，且只能显示贴近胸壁的病灶。

ＣＴ引导下肺穿刺临床应用范
围最广，定位精确，对位置较深的病灶或纵隔肿物也能引导［３］，可以清楚
显示病灶与心脏、大血管的关系，以避免穿刺时损伤血管。

ＣＴ引导下经皮肺穿刺活检术不仅可以清楚地显示肺内病变的大小、形态、位置，还可以准确地显示病变与周围组织的空间关系，定位准确，同时还可以随时监测穿刺针的具体位置和进针方向。

随着影像技术的进步与完善以及临床操作的熟练，ＣＴ引导下经皮肺穿刺活检术将对不明原因的肺周边部位病灶具有重要的诊断和鉴别诊断价值，甚至对纵隔肿物或纵隔淋巴结活检可以取代电视纵隔镜。

总之，经皮肺穿刺活检在外周型肺部病变的诊断中成功率高，并具有较高的敏感性与特异性，只要术者做好充分的术前准备，并严格遵循操作规程，穿刺并发症很少，即便有并发症，一般也不会造成严重后果。

所以
ＣＴ引导下经皮肺活检术安全可靠，
操作简便，损伤小，为肺部周围性病变、特别是纤维支气管镜及痰细胞学检查不能明确诊断的病例，提供一个较好的诊断和鉴别诊断方法，值得临床推广应用。

参考文献［１］　ＷｅｓｔｃｏｔｔＴＬ，ＲａｏＮ，ＣｏｌｌｅｙＤＰ．Ｔｒａｎｓｔｂｏｒａｃｉｃｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙｏ
ｆｓｍａｌｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｅｌｅｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ
，１９９７，２０２：９７－１０３［２］　ＴｓｕｋａｄａＨ，ＳａｔｏｕＪ，ＬｗａｓｈｍｉａＡ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏ
ｆＣＴ－ｇｕｉｄｅｄａｕｔｏｍａｔｅｄｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙｏｆｌｕｎｇｎ
ｏｄｕｌｅｓ［Ｊ］．ＡＪＲ，２０００，１７５：２３９－２４３［３］　李麟荪，
贺能树．介入放射学一非血管性［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：３
２７例老年急性结石性胆囊炎的手术治疗分析
路　广
（沈河区第二中医院　辽宁　沈阳　１１００１６
）摘要：目的：探讨和分析腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性结石性胆囊炎的临床效果，总结其临床价值。

方法：回顾性分析具有完整临床资料的
２００９年１０月至２０１０年１０月来我院就诊的胆囊炎患者２７例，采用腹腔镜胆囊切除术进行手术治疗。

结果：经观察和随访，２７例患者均完成了腹腔镜
胆囊切除术，平均手术时间为５４．６±３０．８ｍｉｎ，平均住院时间为５．８±３．０ｄ，恢复活动时间为１．６±０．５ｄ，术后有２例患者出现了切口感染，经换药处理治疗后治愈。

２７例患者均无胆管损伤以及腹腔出血等严重并发症发生，也未出现死亡病例。

结论：采用腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性结石性胆囊炎具有较好的临床效果，具有较好的应用价值，值得临床借鉴和推广。

关键词：急性结石性胆囊炎；手术治疗；疗效分析
【中图分类号】Ｒ６５７．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－３７８３（２０１２）０３－０１４８－０２ 急性结石性胆囊炎是指胆囊颈和胆囊管处阻塞了结石，
导致胆汁对胆囊黏膜产生刺激，出现了急性炎症的胆囊梗阻性病变［１］。

急性结石性胆
囊炎患者中老年患者占多数，由于老年患者通常会合并多种内科疾病［２］，
急性结石性胆囊炎如不及时治疗，常会合并其他内科疾病，给患者带来极
大的风险［３］。

由于急性结石性胆囊炎常伴有局部充血水肿、周围粘连，进
行手术切除时常由于解剖关系不清，给治疗带来较大的治疗困难。

随着腹腔镜技术的发展和进步以及外科手术技术的不断提高，
腹腔镜胆囊切除术成为临床上治疗急性结石性胆囊炎的首选术式［４］。

为探讨和分析腹腔镜
胆囊切除术治疗老年急性结石性胆囊炎的临床效果，本文通过回顾性分析具有完整临床资料的２００９年１０月至２０１０年１０月来我院就诊的胆囊炎患者２７例，采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗取得了较为满意的治疗效果，现报道如下：
１　一般资料和方法
１．１　一般资料：２００９年１０月至２０１０年１０月来我院就诊的胆囊炎患
—
８４１—临床研究
健康必读Ｈｅａｌｔｈｍｕｓｔ－ｒｅａｄ
２０１２年３月第１１卷第３期中旬刊
者２７例，其中，男１５例，女１２例，年龄５６－７５岁，平均年龄６５岁。

发病时间１－６天，平均发病时间为３天。

就诊时主要临床表现为右上腹的绞痛间断发作，伴有或不伴有发热症状，白细胞计数＞１２×１０９／Ｌ，均经术后病理证实为急性结石性胆囊炎。

经肝胆Ｂ超检查可见胆囊均有不同程度的肿大，胆囊壁厚，胆总管未出现扩张。

术前均未发现胆总管结石。

１．２　治疗方法：患者就诊入院后均进行常规术前检查，及时给予抗生素抗炎治疗以及补液治疗。

进行腹腔镜胆囊切除术时均采取静脉吸入复合麻醉。

常规闭合法建立人工气腹，维持气腹压力为８～１２ｍｍＨｇ，穿刺置入套管，采用腹腔镜探查腹腔。

查看胆囊炎的程度及周围组织的粘连情况，分离粘连的部位，露出整个胆囊，在近胆囊壶腹部处浆膜撕开一小口，用吸引冲洗器逐步扩大展开分离范围，采取顺行、逆行的方式完成手术。

具体可根据胆囊及周围的病理改变决定手术方式。

１．３　观察指标：术后对患者均进行随访，主要观察术中患者的手术时间、住院时间以及并发症等情况。

２　结果
经观察和随访，２７例患者均完成了腹腔镜胆囊切除术，平均手术时间为５４．６±３０．８ｍｉｎ，平均住院时间为５．８±３．０ｄ，恢复活动时间为１．６±０．５ｄ，术后有２例患者出现了切口感染，经换药处理治疗后治愈。

２７例患者均无胆管损伤以及腹腔出血等严重并发症发生，也未出现死亡病例。

具体情况见表１。

３　讨论
老年人急性结石性胆囊炎常容易继发胆总管结石、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、等严重并发症，对老年人的健康构成了严重的威胁［５］。

其中心血管意外是导致急性结石性胆囊炎患者术后死亡的主要原因［６］。

由于老年患者对麻醉及手术的耐受性差，给急性结石性胆囊炎的手术治疗增加了危险性。

如在急性发作期不及时进行手术还会延误手术时机，从而带来严重的后果［７］。

因此，对于老年急性结石性胆囊炎患者手术时间越早，创伤越小对于老年患者的治疗就越有利。

因此术前应仔细掌握患者的心肺等重要器官的情况，选择恰当的手术时机，及时开展手术，减少手术并发症的发生。

腹腔镜胆囊切除术时一种微创手术，手术创伤小，手术时间短，术后利于患者尽早恢复。

减少了手术并发症，对治疗老年急性结石性胆囊炎具有较好的临床效果，具有较好的应用价值，值得临床借鉴和推广。

表１　腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果
观察指标结果
手术时间（ｍｉｎ）５４．６±３０．８
恢复活动时间（ｄ）１．６±０．５
术后住院时间（ｄ）５．８±３．０
参考文献
［１］　卢支仪，张克，刘丛悦，等．急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析［Ｊ］．广州医药，２０１０，５（４１）：２１－２２
［２］　夏俊仁，冯承启．结石性胆囊炎急性发作腹腔镜手术时机选择的体会［Ｊ］．中外医学研究，２０１０，２８（８）：１２８
［３］　杜峰．老年结石性胆囊炎行胆囊切除术的诊治体会［Ｊ］．中国中医药咨讯，２０１０，３５（２）：２２５－２２６
［４］　马福贵．老年人急性结石性胆囊炎２８例诊治体会［Ｊ］．医学信息，２０１０，１０（２３）：１１８
［５］　朱文荣．老年急性结石性胆囊炎手术治疗临床分析［Ｊ］．检验医学与临床，２０１０，２１（７）：２３９３－２３９４
［６］　李恒国．急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的治疗效果［Ｊ］．现代实用医学，２０ｌ１，６（２３）：６７１－６７２
［７］　饶建．急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术Ｉ临床分析［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１０，１８（９）：１３７８－１３７９
４８例脑出血的外科治疗体会
黄　鎏
（湘东医院脑外科　湖南　株洲　４１２０００）
摘要：目的：总结４８例脑出血患者外科治疗的效果观察，提高治愈率。

方法：回顾性分析４８例脑出血患者的外科治疗方法。

结果：根据患者病情采取针对性的手术方法，取得明显疗效。

结论：外科手术是治疗脑出血的主要方法，选择合适的手术方法是成功治疗脑出血的关键。

关键词：脑出血；高血压；外科治疗
【中图分类号】Ｒ６５１．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－３７８３（２０１２）０３－０１４９－０２
１　临床资料
１．１　一般资料：选取本科自２０１０年１２月到２０１１年１１月收治的４８例脑出血患者。

其中男２９例，女１９例，年龄２９－８１岁，平均年龄６３．２岁。

有高血压病史３５名，外伤１１名，无高血压史及外伤２名。

１．２　临床表现：患者入院时ＧＣＳ评分：９～１５分２２例，６～８分１８例，３～５分８例。

入院时意识清醒１６例，浅昏迷２０例，中度昏迷９例，深昏迷３例；单侧瞳孔散大３１例，双侧瞳孔散大１７例，肢体偏瘫４５例，言语障碍３９例。

有慢性支气管炎１２例，有糖尿病史２１例。

所有病例均接受手术治疗。

１．３　影像学检查：所有病例均在入院后１２小时内行颅部ＣＴ检查：脑叶出血４例，丘脑出血７例，基底节出血４例，小脑出血６例，脑干出血１５例，脑叶出血４例，混合出血８例．根据多田公式：幕上血肿４６例，其中＜３０ｍｌ者６例，３０～４０ｍｌ者４例，４０～５０ｍｌ者１２例，５０～６０ｍｌ者２０例，＞６０ｍｌ者４例；幕下血肿者２例，出血量均≥１０ｍｌ。

２　治疗方法
采用开颅去骨瓣血肿清除术２１例，行小骨窗开颅血肿清除术１０例，行颅骨钻孔引流术６例，行小骨窗开颅血肿清除术和颅骨钻孔引流术９例，行立体定向血肿排空术２例。

２．１　开颅血肿清除术：开颅血肿清除术①大骨窗：在颞顶部大骨瓣处开颅，面积≥１０ｃｍ×１０ｃｍ，甚至可为覆盖颞顶枕的大骨瓣；切开颞上回直达岛叶，清除基底神经核区域周围的血肿；对于危重患者可同时去骨瓣减压。

多用于出血部位不深，出血量较大，中线移位大于１０ｍｍ，环池受压消失，病情分级Ⅲ级以上，并有脑疝形成迹象的患者，另小脑出血也多采用此法。

优点：切口离血肿近，可以直视病灶，血肿清除干净，容易止血，可以使颅内高压得到充分减压。

缺点：手术时间长，手术创口大，脑损伤较重，且影响患者术后恢复，死亡率较高。

②小骨窗：⑴经外侧裂入路，手术时在显微镜下分离大脑外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，即可见到血肿。

直视病灶清出血肿并彻底止血；⑵经皮质入路：小骨窗开颅术后，不分离外侧裂，而在颞上回沿脑沟做一横行皮质切口，长度１～２ｃｍ，沿此切口即可到达岛叶内的血肿。

多用于病情较轻，出血量不大的患者，还可结合小骨窗＋内窥镜，小骨窗手术＋引流术进行治疗。

［１］优点：手术时间短，伤口相对小，脑损伤轻，血肿清除相对干净。

缺点：不能使颅内高压得到充分降低，难以彻底止血，对病情不稳定的1血手术操作要求高。

２．２　颅骨钻孔引流术：根据影像学检查选择最靠近血肿处切开头皮，颅骨钻孔成２ｃｍ×２ｃｍ大小窗口。

骨蜡止血后，用十字形剪开硬脑膜，在无血管处双极电凝软脑膜。

用脑穿针抽吸来确定出血灶，使用吸引器吸除凝血块。

［１］适用于肢体肌力≤３级或伴有较重的意识障碍。

脑叶出血≥３０ｍｌ，丘脑出血≥１０ｍｌ，小脑出血≥１０ｍｌ，自发性（原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型。

优点：操作简便，对脑损伤较小，手术时间短，易掌握，任何医院均可进行。

缺点：手术中盲穿，止血困难，不能使颅内高压充分减压，对于血肿不稳定的患者手术较难操作。

２．３　立体定向血肿排空术：常用于血肿部位较深，采用ＣＴ、ＭＲＩ定位，准确的将吸引管或穿刺针置于血肿中心，并利用超生外科吸引器、高压冲洗、旋转绞丝等将血凝块破碎后清除。

［２］优点：操作简便，手术的准确性、安全性较高，手术对大脑的侵袭小，病人的痛苦小；缺点：手术步骤繁琐复杂，手术中无法直视血肿部位，治疗不彻底且有时无法止血等。

立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面具有一定优越性。

２．４　脑室引流术。

①额入法：在冠状缝前１ｃｍ，中线旁开２－２．５ｃｍ选取穿刺点，方向与矢状面平行，对转两侧外耳道连线进行穿刺，穿刺深度一般不超过５ｃｍ。

②枕入法：在枕骨粗隆上６－７ｃｍ，中线旁开３ｃｍ选取穿刺点，方向与矢状面平行，对准眉嵴方向进行穿刺，穿刺深度不超过５ｃｍ。

优点：利于脑室内淤血、脑脊液的引流，能加速血肿排空，穿刺密封性好，感染几率小。

缺点：操作繁琐，需在手术室中进行，无法同时进行脑内循环冲洗。

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２０１２年３月第１１卷第３期中旬刊
健康必读
Ｈｅａｌｔｈｍｕｓｔ－ｒｅａｄ
临床研究。