产科护理常规

一、护理查对制度
(一)查对原则
1、为保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对。

2、涵盖患者身份识别、临床诊疗护理行为，设备设施运行和医方环境安全等相关方面。

3、对患者身份，应当至少使用两神身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

(二)严格执行“三查八对”:“三查”是指给药前、给药中和给药后；“八对”是指患者姓名、住院号门急诊ID号、药物名称、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

确保将正确的药物、按照正确的剂量、正确的途径、正确的时间，给予正确的患者。

(三)用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

通过开放式提问，请患者陈述自己的姓名；若患者由于病情或能力不足无法应答，则应由其家属或照护者陈述患者的姓名。

(四)医生开出医嘱后，护士应及时在His系统确认医嘱，若有疑问必须及时核实，确认无误后方可执行。

(五)护士使用微量泵、输液泵等辅助输液用具时，着重强调泵药前，双人核对泵入药物剂量及滴速，应先输入剂量再打开调速器。

(六)除抢救或紧急状态外，护士原则上不应执行口头医嘱；执行
口头医嘱时，应复诵医嘱两次，待医师确认后方可执行。

保留抢救中使用过的药瓶，经双人核对记录后方可弃去。

(七)护士应在备血、取血、输血前、输血结束时严格双人核对，并按照《临床输血技术规范》要求进行各环节核对。

1、采集血型、血交叉标本时，必须由护士或医护双人仔细核对医嘱、床号、姓名、住院号、临床输血申请单、标本标签、试管条码，床边PDA扫描患者的腕带二维码，开放式提问，确认各项信息无误后方能采血。

查血袋标签是否完整清晰，做好“三查十对”。

认真查对患者床号、姓名、性别。

2、取血时，认真做好“三查十对”。

三查: 查血袋标签是否完整清晰、查血袋有无破损渗漏、查血液有无凝块等异常;十对:核对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期。

3、输血前，由两名医护人员核对输血医嘱执行单、输血单、血型单及血袋标签上的内容，血型与受血者无误，交叉配血试验结果无溶血、无凝聚反应，血袋无破损渗漏，血液无凝块且颜色正常。

准确无误后，方可输血。

4、输血时，必须由两名医护人员带医嘱执行单、血型单、同到患者床边，再次双人执行输血“三查十对”,使用PDA扫描患者手腕带及血袋上的条码标识，确认无误后方可执行输血。

5、输血完毕，再次执行“十对”(患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有
效期)。

（八)产房分娩安全，实施“确定临产”、“准备接产”及“分娩后2 时”三步安全核查，规范填写《产房分娩安全核查表》并纳入病历管理
(九)手术安全核查，实施“三方三步安全核查”,规范填写《手术安全核查表》并纳入病历管理。

(十)医疗器械、设施、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行
(十一)护士应鼓励患者及其家属或照护者参与查对。

二、患者身份识别制度
(一)、护士在执行给药、输血、标本采集、手术、分娩等各项临床护理工作首先应正确识别患者身份。

（二）医院应使用统一的患者身份标识，包括患者姓名、住院号(门急诊号)、身份证号(或护照号或其他身份ID、出生年月日以及电子设备身份认证(包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等)等。

禁止使用病房号或床位号进行身份识别。

(三)、护士应至少同时使用两种不同的身份标识进行患者身份识
别，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等;禁止使用病房号或床位号进行身份识别:不应将电子设各扫码作为唯一识别方式;对无法确认身份的患者应双人核对。

(四)、鼓励患者及其家属或照护者积极参与患者身份识别，并告知其患者佩戴腕带的重要性。

(五)、评估身份识别工具的有效性，如患者腕带是否出现被取下或变湿、褪色、损坏或难以辨认。

(六)、核实患者信息时需对患者开放式提问。

若患者由于病情或能力不足无法应答，则询问其家属或照护者，同时核实患者身份证、就诊卡或腕带等信息;如果无法提问，则必须由2名工作人员核查患者身份信息以及健康记录，以确保所有信息匹配。

(七)、对于需在门诊进行治疗(如化疗、静脉药物治疗、输血等)或手术的患者，和在复苏室、确定收入院及镇静状态的急诊患者必须佩戴患者识别腕带，用于帮助患者身份识别。

医疗机构应当实施患者实名就医。

在注册、挂号、诊疗等各环节实行患者唯一身份识别管理，将门诊病历与患者唯一身份标识关联。

(八)、住院患者在入院时，需确定患者身份信息，确认后立即佩戴腕带。

(九)、患者转运时，需与患者共同核实其身份，对于儿童，应与父母、监护或照护者确认。

转科时，转出科室需与转入科室取得联系，并将患者信息提供给专入科室，转入科室接收人员与患者共同核对其身份信息及医疗记录信息，并尽快删除旧的身份
信息。

在惠者出院时，确保从床旁移走所有与该思者有关的信息(十)、在患者出院时，确保从床旁移走所有与患者有关的信息(十一)、特殊患者身份识别
1、手术患者，应佩戴腕带，在手术过程中不应被挡。

若患者无腕带，应在患者病历上粘贴警示标识。

2、医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述姓名，并按患者姓名和住院号(或门、急诊号等)等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩败腕带;对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等)并佩带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。

3、新生儿①新生儿宣将腕带佩戴于2个手腕，若无法同时使用2个手手腕，则患儿的腕带应位于优势手腕和一个脚踝上，腕带佩戴位置应在记录中说明:②新生儿腕带信息包括母亲的姓名或婴儿姓名、出生日期、婴儿病案号。

4、无法佩戴腕带患者，如拒绝佩戴腕带患者、对腕带过敏患者、因四肢肿胀无法佩戴腕带的患者，应告知其相关风险，并寻求替代方法(如近期照片等)识别者身份:对于因皮肤完整性、位于恒温箱等原因无法佩戴腕带者，应将打印出的腕带黏贴于适宜位置(如恒温箱等);无法佩戴腕带原因应记录在患者健康记录中
5、避免将姓氏相同或相似的患者放在同一个房间或区域中，在
治疗单、输液卡健康记录等处使用具有相同或相似名称的患者警示标识，并进行交接。

6、无法确认身份的患者，腕带信息内容应规范，可采用无名氏+编号+性别+入院时间+诊断+住院号/门急诊ID号+科室的组合以确保身份识别的唯一性。

急诊转运时，若无法获取患者身份信息，应记录转运时间、转运地点、救护车编号以及患者的身体特征等;在极端紧急和可能危及生命的情况下应优先抢救患者，再核对患者身份信息;获得患者身份信息后应及时更新患者信息，包括腕带、电子记录和纸质记录等。

7、死亡患者离开病房或诊疗区域前应佩戴2 个腕带，一个在手腕，另一个在脚踝，应包含姓名、出生日期和医院编号详细信息
三、分级护理制度
指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

患者护理级别应当明确标识。

(一)护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4 个级别。

1、特级护理
护理对象:维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者:病情危
重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

护理要点: (1)严密观察患者病情变化，监测生命体征:（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施: (3) 根据医嘱，准确测量出入量: (4) 根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施: (5)保持患者的舒适和功能体位: (6)实施床旁交接班
2、一级护理
护理对象:病情趋向稳定的重症患者:病情不稳定或随时可能发生变化的患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者:自理能力重度依赖的患者。

护理要点: (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化: (2) 根据患者病情测量生命体征: (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施: (4) 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施: (5)提供护理相关的健康指导
3、二级护理
护理对象:病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者:病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。

护理要点: (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化; (2)根据患者病情测量生命体征: (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(4) 根据患者病情正确实施护理措施和安全措施: (5)提供护理相
关的健康指导。

4、三级护理
护理对象:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。

护理要点: (1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化; (2) 根据患者病情测量生命体征; (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施:
(4) 提供护理相关的健康指导。

(二)住院患者的病情由主治医师进行评定，分为病危/抢救、病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。

(三)患者自理能力采用Barthel 指数评定量表对日常生活活动，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定。

(四)护理标识需在患者床头卡、床位图(含电子信息卡)等患者信息中体现使其在护士临床工作中发挥显著的提醒作用。

当患者护理级别出现变化时需同步调整护理标识。

1、特级护理一般用红色标记，其护理的对象是病情危重或重大手术后的随时可能发生意外，需要严密观察和加强照护的患者。

2、一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。

3、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，主要是照顾病情稳定的重症恢复期患者，年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的患者。

4、三级护理用绿色标记或不做任何标记。

四、护理值班与交接班制度
(一)、值班要求
1、各级值班护理人员严格遵守医院职工考勤管理规定。

服从护士长排班，未经护士长同意不得私自换班、替班。

2、值班人员接班时应提前15 分钟到岗，在接班者未到岗时或未完成交接班工作前，交班者不得离开工作岗位。

3、值班人员符合医院护理人员着装规范，履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行，确保通讯畅通。

4、上夜班前、下中班后、小夜班休息时段应当在科室休息室休息，保障中夜班力量及个人安全。

5、护士在病区值班时认真落实分级护理制度，及时巡视病房观察病情。

发现病情变化，应当立即通知医师;发现病情危急，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

6、护士在门急诊、候诊区域、观察室、治疗室及检查科室值班时，加强观察患者病情变化及诊疗区域环境安全，发现隐患及时处理并上报。

(二)、交接班的具体形式及要求
1、晨会集体交班
(1)、时间15~20分钟。

(2)、夜班护士报告病房24 小时动态，重点为危重症、大手术、
介入、新入病情发生变化及其他特殊情况的患者，要求简明扼要、重点突出，用普通话交班
(3)、护士长对交班内容进行综合评价，布置当日工作。

2、床旁交接班
(1)、各班均应进行床旁交接班，重点是危重症、大手术、介入、新入院、病情发生变化及其他特殊情况的患者，包括一般状况、皮肤、伤口、管路、用药等。

(2)、四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。

(3)、交接班时应严肃认真，必须做到三清(交接班记录要写清、口头交待要说清,病人床头要看清)。

凡交接班时发现同题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

(4)、交接班时认真床旁查看患者，做到病情、治疗、护理“三清”的生命体征、用药情况，皮肤状况，高风险患者的预防措施是否落实，患者的输液、引流管是否通畅，穿刺局部有无外渗，病室是否清洁、整齐等
（三）书面交接班
（1）护理交接班记录可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性别年龄；新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备检查准备、护理措施落实等内容
(2)、交班者必须在交班前完成本班各项工作，凡需要下一班完成的工作应认真交接，必要时应进行书面交接。

(3)、值班护士认真完成交(值)班记录，填写项目必须完整，内容必须实事求是，不得弄虚作假或凭空编造。

(4)、进修护士或实习护生书写交(值)班记录，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。

(5)、交接班内容专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认
4、物品、药品、医疗设备交接班
(1)、交班者与接班者应共同清点毒麻药、贵重药品、设备及物品等，并记录签字
五、护理查房制度
(一)护理部主任参加院长行政查房
1、查房时间:根据院务办公室安排，一般定在工作日下午。

2、参加人员:院长、分管院长、院办主任、质管办主任、医务部主任、护理部主任等。

3、查房形式:每次查一个科室，听取科主任汇报工作，相关职能部门反馈科室运营、医疗质量安全等。

根据护士长提出的护理问题及建议，护理部主任现场予以回复并指导。

(二)护理部业务查房
1、查房对象: 重大突发事件及复杂疑难危重症患者、开展新业务/新技术患者等
2、参加人员:护理部主任、科护士长、护士长、责任护士等。

3、查房形式:责任护士汇报病史，了解患者病情、阳性检查结果、用药、治疗、护理、饮食及心理情况;护士长报告病情相关进展及护理措施实施效果，针对护理管理问题提出需求。

护理部主任予以专科业务指导，必要时启动二/三级护理人力弹性调配;安排科护士长予以专班指导，每日动态查看患者病情变化及评价护理措施实施效果，并及时向护理部主任汇报进展
(三)护理教学查房
1、查房时间:≥2 次/年。

2、主持人:护理部副主任、相关片区科护士长。

3、任课老师:护士长/主管护师及以上职称资格/教学护士/获得相应的教学资质。

4、教学对象:各临床科室不同层级的护理代表、相关专业专科护士培训基地学员、进修/实习护士等。

(1)病例选择:以常见病为主，在院病人，临床症状相对典型、病情相对稳定
5、查房准备阶段
(1)病例选择:以常见病为主，在院病人，临床症状相对典型、病情相对稳定，易于配合，提前与患者和家属做好沟通。

(2)责任护士及任课老师对病例资料准备充分、熟悉病例并提前进
行资料检索分析、汇总。

任课老师将教学内容制作PPT，查房中使用。

(3)教学房相关资料提前发放，参与查房人员需提前了解患者病情
(4)任课老师组织完成查房前共识会，对个人信息、教学查房患者信息、病种、目的，交待重点和难点内容等作沟通、共识，在示教室完成。

（5）积极推动护士，医师或/和药师等人员联合查房，更加有利于患者诊疗决策的全面性、
综合性，以及促进团队沟通和体现集体合作精神
临床信息采集阶段
（1）责任护士汇报病史、治疗、护理、饮食及心理等，任课老师引导责任组长进行补充、完善，在示教室完成。

责护土在患者床旁进行护理实技能评估，如体温、脉搏、呼吸、心率、
血压、瞳孔及专科护理评估等，并进行示范性教学。

(3)注意患者隐私保护，体现人文关怀。

7.病例讨论阶段，在示教室完成
(1)任课老师对病例分析进行点评，引导参与查房人员围绕查房提出存在的问题进行讨论，启发参与人员充分表达自己的观点、发表不同意见。

任课老师进行归纳和总结，引导责任护士得出最终结论
(2)任课老师评价护理病历书写情况，完善书写质量。

推荐并指导参与查房人员阅读有关书籍、文献、参考资料。

8、查房总结阶段，在示教室完成
(1)任课老师总结本次查房应掌握和了解的知识点，明确需要掌握的临床分析思路
(2)病例提供科室护士长介绍与病例相关的新理论与新进展
9、查房评价阶段，在示教室完成
1)护理部副主任/科护士长发放护理教学查房质量评价表
(2)护理部副主任/科护士长点评教学查房中的优点和不足
(3)护理部副主任/科护长对质量评价结果作现场反馈，持续改进教学质量
六、护理病例讨论制度
一、讨论时间:≥2次/年
二、参与人员
1、主持人:护理部副主任、相关片区科护士长。

2、主持讨论人员:护士长/专科护/主管护师及以上职称资格
3、参与对象:各临床科室不同层级的护理代表、相关专业护士长/专科护士，相关专业医疗专家。

三、讨论内容
1、疑难、危重、死亡、四级手术、新病种及新技术应用的病例存在的护理问题
2、需要多专科合作解决的护理问题。

四、前期准备工作
1、护理部根据有待解决的护理问题遴选病例，提前1-2 周将讨论病例提出3-5个讨论问题下发临床科室。

2、护理部邀请相关专业的医疗专家/护士长/专科护士参加。

3、提供病例科室针对提出的护理问题，做好充分的文献检索，并制作PPT课件
4、各科室组织充分讨论，进行文献复习后提出重点需探讨的问题，推荐一名代表参与院级讨论。

五、讨论程序
1、主持人介绍讨论会目的、参加讨论人员
2、主持讨论人员进行病例汇报，包括病情、治疗、出现的疑难问题、拟解决的相关护理问题等。

3、各相关专业护士长/专科护士及各科室护理代表进行发言，充分表达个人及科室的分析、见解和结论，主持讨论人员进行充分引导。

4、主持讨论人员及相关专业护士长/专科护士对讨论过程、讨论思路进行点评，提出改进建议。

5、主持讨论人员汇总讨论意见，达成共识，形成讨论结论
6、护理部副主任对病例提供科室的护理效果进行追踪和评价，对讨论会上的遗留问题
进一步查新和临床实践、与医疗、院感、药学、医技组专家进行
充分探讨，并及时组织相关培训、对临床应用效果进行反馈及评价。

七、护理安全(不良)事件上报及管理制度
为增强护理人员的风险管理意识，提高护理人员参与安全管理的积极性，在自愿、保密、非惩罚的基础上鼓励护理人员积极报告护理安全(不良) 事件和安全隐患，制定护理安全（不良）事件隐患缺陷上报及奖励制度。

（一）护理安全(不良)事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或不希望发生的事件通称为护理缺陷和护理不良事件。

（二）护理安全(不良)事件范围
患者在院期间发生的与患者安全相关的护理意外事件，包括跌倒/床、烧烫伤、压疮、误吸、
误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

护理不良事件分为10类42 种情况。

1类，不良治疗:包括给错误、输血错误、医院感染暴
发、手术身份部位识别错误、体内留手术器械、输液反应，2类，意外事件，包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良:3类，医患沟通事件，包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等:4 类，饮食、皮
肤护理不良事件，包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤: 5类，不良辅助诊查、患者转运事件，含身份识别错误标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;6 类，管道护理不良事件:含管道滑脱、患者自拔:7类，职业暴露:含针刺伤、割伤;8 类，公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、著意破坏、有害物质泄露;9类，医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类，供应室不良事件:包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。

(三)护理安全(不良)事件分级
(1)警告事件(I级)一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
(2)不良事件(II级)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事件(I级)-虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

(4)隐患事件(IV级)--由于及时发现安全隐患，未形成事实。

(四)护理安全(不良)事件报告原则及处理程序
(1) 护理安全(不良)事件报告的原则:
逢疑必报:不排除事件的发生和护理行为无关，就必须上报;
濒临事件上报:有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护士的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也
需要上报。

I级和II级事件属于强制性报告范畴;
III、IV级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

护理安全(不良)事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低
（2）护理安全（不良）事件上报方式
护理安全(不良)事件全部实行网络直报。

I、II级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时立即电话上报护土长、科护士长、护理部进行处置，同时按护理部对差错、事故报告处理制度的程序进行上报。

III、IV级不良事件报告人在24 -72 小时内上报，如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的护理安全（不良）事件时，护土除了立即采取有效措施，防止损害扩大外应立即向所在科室护士长报告，科室护士长应及时电话向护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》和《护理安全(不良)事件隐患缺陷上报及奖励制度》相关规定程序处理。

（3）护理部接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

（4）护理部每月将上报到本部门的护理安全(不良)事件进行统计分析，并报质管办。

质管办应针对全院上报的护理安全(不良)事。