老年人营养不良风险评估表

老年人营养不良风险评估表（MNA）
科室名称_______ 病历号___________ 床位______ 筛查日期____________
姓名___________ 性别: □男□女年龄______ 诊断
1、既往 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
□0 分，严重的食欲下降；□1 分，轻度的食欲下降；□2 分，无食欲下降
2、既往 3 个月内体重下降情况？
□0 分，体重丢失超过3kg；□1分，丢失重量不清楚；□2 分，丢失在 1～3 kg 之间；
□3 分，无体重下降
3、活动能力
□0分，需卧床或长期坐着；□1分，不依赖床或椅子，但不能外出；□2分，能独立外出
4、在过去的 3 个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病？
□0 分，是；□2 分，否
5、神经精神问题
□0 分，严重智力减退或抑郁；1 分，轻度智力减退；2 分，无精神问题
6、体质指数(BMI)
□0 分，BMI＜19；□1 分，BMI 19～21；□2 分，BMI 21～23；□3 分，BMI≥23
注：因严重胸、腹水、水肿等无法得到准确BMI值时，可用第18问，即小腿围（≥31cm，1分；＜31cm，0分）来替代。

7、生活自理（无护理或不住院）
□0 分，否；□1 分，是
8、每天服用三种以上的处方药
□0 分，是；□1 分，否
9、褥疮或皮肤溃疡
□0 分，是；□1 分，否
10、每日几次完成全部饭莱？
□0 分，1 餐；□1 分，2 餐；□2 分，3 餐
11、蛋白质摄入情况
每天至少一份（250ml）奶制品（牛奶、奶酪、酸奶）？□是；□否
每周两份或更多的豆类或鸡蛋？□是；□否
每天进食肉、鱼或禽？□是；□否
□0 分，0 或 1 个“是”；□0.5 分，2 个“是”；□1 分，3 个“是”
12、每天进食两份或更多的水果或蔬菜？
□0 分，否；□1 分，是
13、每天饮水量（包括水、果汁、咖啡、茶牛奶等）？
□0 分，≤3 杯以下（250ml/杯）；□0.5 分，3～5 杯；□1 分，＞5 杯
14、喂养方式？
□0 分，无法独立进食；□1 分，独立进食稍有困难；□2 分，完全独立进食
15、自我评定营养状况
□0 分，营养不良；□1 分，不能确定；□2 分，营养良好
16、与其他相同年龄的人群相比，对自健康状况的认识如何？
□0 分，太好；□0.5 分，不清楚；□1 分，好；□2 分，较好
17、上臂围（MAC，cm）
□0 分，MAC＜21；□0.5 分，MAC 21～22；□1 分，MAC≥22
18、腓肠肌围/小腿围（CC，cm）
□0 分，CC＜31；□1 分，MAC≥31
评估得分：分
评估结果：□＜17 分：营养不良；□17～23.5 分：营养不良风险
评估人
评估时间_____________。