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其它意外事故报告表
部门： 报告: 年 月 日
于 月 日发生（ ）意外事故
特此报告。
发生地点发生日期受伤者源自名出生年月日受伤者地址
受伤部位
受伤程度
医院名称
医院地址
医药费
其他费用
事故状况
事故原因
处理意见：
公安局： 保险公司： 律师：
消防队：
