康复科医患关系

康复科医患关系
康复患者和康复治疗人员之间的关系是长期的，这不同于急性期时的医患关系。

康复科的诊疗服务对象包括残疾人、老年人、慢性病患者和疾病或损伤急性期及恢复期早期的患者，同时大量的亚健康人群也是康复医学的诊疗服务对象。

在长期的康复治疗过程中，康复对象在躯体残疾的同时往往伴有各种心理问题，如紧张、焦虑、抑郁、愤怒、敌对等，除此之外，患者还可因为康复治疗的手段和与治疗师之间的关系而出现新的心理问题。

因此。

理解患者的不良情绪体验，把握好康复过程中的治疗关系，是处理医患关系的关键。

一、康复治疗关系的特点
康复治疗时间长，训练过程中也常常有身体的接触，且医务人员态度温和、亲切，这种密切的、特殊的治疗关系使内心的情感交流比其他的医患关系更深，持续时间更长，所以，康复治疗中的治疗关系也有其更加鲜明的特殊性。

1. 促进发展在治疗关系中治疗师对患者的训练既有有权利，又有专业和法律的责任。

治疗师利用专业技能、心理学知识及个人品质，与患者共同努力，帮助患者产生内省，以达到认知、情绪和行为方面的改变。

治疗关系的最终目的是促进发展，发展的主体不仅是指治疗对象，而且也包括治疗师本身，发展的任务包括躯体、心理及社会功能的全面发展。

2. 移情有着焦虑、抑郁、愤怒体验的康复患者，往往将帮助自己一起向功能恢复迈进的治疗师、照顾自己日常生活的护理人员，当做自己生命中的与父母、子女、配偶一样重要的人，投入自己真正的感情，这种现象称之为移情。

对于医务人员可表现为对父亲般的尊重、母亲样的依恋，也可表现为像对待不讲理的子女那样愤怒，这种移情对康复治疗有促进作用，也有抑制作用。

例如，一位脊髓损伤的青春期患者，对于他的治疗师，有着像对自己已故父亲一样的崇拜，因此在康复治疗中非常配合和主动，治疗的依存性很好，但是，对护理人员，则投射了一贯对自己母亲的负性情绪，发泄着各种不满。

3. 共情通过在治疗中的接触，医患之间不仅相互了解和认识，而且在治疗师了解患者的痛苦时还有感情的触动，使治疗师能在不同程度上设身处地的理解患者。

治疗关系的变化与发展，取决于医患双方间需要的满足程度，并形成一定的感情关系。

从治疗关系来说，理解、同情患者很重要，但要注意把握。

既要将感情移至患者，及时发现并解决他们的心理问题，同时又要调整好自己的情形。

4. 尊重患者把每个治疗对象当作独特的个体。

个人的观念、思维方式、对人的态度、处理事情的方法，受家庭条件、文化背景、教育程度等诸多因素的影响，任何两个人都不会
完全相同。

因此，治疗师必须了解和接受患者的个人特点，在不与治疗计划发生矛盾的情况下，允许存在个人习惯。

良好的治疗关系在很大程度上取决于治疗师与患者之间互相尊重，并接受各自不同的人格特征。

5.保密疾病给患者带来了许多的不利和问题，患者往往表现为既需要得到帮助，但又不愿把自己的不利处境和问题过多公开；而治疗师在与患者的交往过程中，或多或少地了解一些患者病前或病中的隐私，因而患者避免对这一问题有所担忧。

严重的担忧增加了患者的心理负担，可表现为情绪变化剧烈，不配合训练，甚至拒绝治疗等等。

因此，治疗师应该以自己崇高的职业道德和良好的行为规范，在与患者交往中得到患者信任，如涉及患者敏感的个人隐私，则应明确表现一定为其保密，让患者放心，以减轻其心理压力。

保守患者的个人隐私会在提供支持和帮助的同时带来心理安抚作用，否则可能在无意中给患者造成伤害。

6.互相信任治疗师与患者之间的互相信任、尊敬和接受不是一开始就存在的，而是在交往中逐渐建立和发展的。

治疗关系开始时，双方是陌生的，面对治疗师计划，患者可能有抵触情绪，原因很多：①他们可能没有意识到自己需要帮助。

②害怕暴露和面对自己的感受。

③担心改变问题行为模式会带来不快。

④害怕治疗师认识问题的方法与自己不同，而显得自己的方法不适当等等。

患者有可能变现出试探性的行为，他们会检查治疗师对他们的兴趣和态度，也要搞明白治疗师对他们是否有耐心和时间，如果治疗师的行为能表达出关怀患者态度、真诚的兴趣和过硬业务能力，患者就会减少抵触性情绪和试探行为。

只有当他们意识到治疗师有兴趣、有耐心、有能力帮助他们，又能尊重和理解其个人的价值观，同时确信治疗师尊重其隐私时，才能对治疗师暴露情感或其他敏感问题，才能懂得治疗关系的重要性以及自己在此关系中的角色，并决定积极参与康复计划的实施。

二、康复治疗中的积极沟通
1.针对患方的医学与健康教育
（1）需要告诉患者和家属的医学知识：针对科室收治的某类病种或功能障碍的类型，诊疗中要向患者及其家属进行必要的医学知识教育，针对性的重点讲解疾患或功能障碍的临床表现、康复治疗方法及治疗过程中的现象，并强调患者及其家属主动配合诊疗的重要性。

（2）需要告诉患者和家属的健康知识：康复科常见疾患有不少属于生活方式疾病，与患者饮食、生活和运动方式十分相关，如颈椎病、高血压、糖尿病等。

告知患者养成健康的生活方式，合理饮食，科学的运动锻炼，并且一旦出现患病的迹象，应及时向康复工作者咨询，采用科学、健康的康复方案，以便尽早恢复健康。

2.适度告知患方治疗中的风险
康复治疗对象年龄跨度较大，病情变化多样，心理承受能力也不同，因此对各种治疗风险的告知也要因人而异。

针对老年患者，尤其是脑血管意外的患者，较易再次发病，甚至危及生命，康复工作者要充分告知患者及其家属当前的病情状况，将要采取的治疗手段以及发生各种危险的可能；针对未成年人或有明显智力障碍的人群，如脑瘫患儿，容易出现各种跌倒、骨折等风险，要向其父母或监护人充分解释和说明，并注意加强监护和预防。

最终的目的是既让患者明白治疗中的各种风险，也不增加患者康复治疗的心理负担，因此，在与患者及其家属交流时，必须时刻注意言语的艺术性，注意说话的分寸，既要提高患者对康复治疗的信心和积极性，也要“留有余地”，尽量不要使用一些过度肯定的词语。

3.给予患方治疗方案知情选择
康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、中国传统康复治疗及康复工程技术等。

涉及范围较广，跨度较大，因此需要我们向患者详细解释和说明患者当前的状况和需要采取的康复治疗方案，充分告知患者各种治疗方案的利弊得失，在取得患者或直系家属书面知情同意后方可实施。

同时，对患者及家属的不合理甚至有害的治疗要求，要积极解释和说明，告知相应的风险并坚决拒绝。

4.引导患者和家属配合治疗
康复治疗有时是一项长期的工作，甚至伴随患者终身，因此患者和家属的配合或参与极其重要。

我们要在康复治疗过程中进行积极的引导，主动和患者及家属沟通。

要积极早期发现可能出现问题的苗头，把这类患者及家属作为沟通的重点对象。

一般来说，患者及家属随治疗目的与服务态度产生疑问或不满时，大都会先在日常言语或行动中有所体现，如要求更换治疗师等。

当康复人员与患者及家属之间出现矛盾或沟通困难时，可主动和同时商量，让其替自己与患者及家属主动沟通，了解产生矛盾的原因，并积极化解。

当同事不能解决时，应及早向上级主管人员汇报，以便尽快解决问题。

另外，当康复治疗师和患者进行沟通有困难时，可考虑与其家属进行沟通。

在沟通过程中，要始终让患者及其家属明白，沟通的主要目的是为了患者尽快地康复。

四、案例分析
（一）超范围不当治疗的案例分析
1.案情患者，男，42岁，肘关节屈曲受限3周入院。

初步诊断：①肱骨外上髁骨折术后；
②肘关节功能障碍。

入院后予以蜡疗、音频电、超声波理疗，并关节松动术。

责任治疗师甲某在行关节松动术过程中，患者述“治疗力度太小，要求加大治疗力度”，甲某予以拒绝，但并未解释原因。

后患者自行要求治疗师乙某给予治疗，乙某在没有详细掌握患者病情，也没有通知甲某及患者的责任医生的情况下，对患者行“较大力度的关节松动术”。

治疗时患者感到“剧烈疼痛”，治疗后肘部疼痛明显，并逐渐出现红肿，摄片示“再发骨折”。

后来患者提起医疗损害赔偿诉讼，要求给予经济与精神损害赔偿。

2、鉴定与调解该案例经鉴定机构鉴定，最终结论为：治疗过程违反治疗规则，属于三级医疗事故，被告承担相应责任。

3、分析点评该案例中，责任治疗师甲某在患者提出进一步治疗要求时，根据患者病情判断予以拒绝，是合理的；可是他没有向患者解释康复的进程需要一定的时间，应遵循循序渐进的原则，导致患者转向其他治疗师寻求帮助，并导致再次骨折的结果。

治疗师甲某在此过程中虽说不要承担任何医疗责任，但却没有与患者进行必要说明和解释。

治疗师乙某则违背了常规治疗规范：首先，擅自对不属于自己责任治疗范围的患者进行治疗，属于超范围治疗；其次，在没有与其他同事进行交流沟通的情况下，擅自对不熟悉具体病情的患者进行了治疗，并最终导致医疗事故的发生，属于不当治疗。

因此，治疗师乙某应当承担全部的医疗事故。

（二）进修人员治疗措施不当的案例分析
1.案情患者，男，68岁，因“腰疼伴右下肢放射3月”来康复科门诊就诊。

初步诊断为：腰椎间盘突出症，予以腰椎牵引、中频电疗。

中频治疗室有责任治疗师甲某与进修人员乙某，由于甲某正忙于另一位患者治疗，所以由乙某单独接待并为患者进行治疗。

治疗五分钟后，患者诉“没有感觉”，要求加大剂量，乙某于是调大治疗剂量；后患者再诉“没有感觉”，乙某则再次增大治疗剂量。

后来患者出现局部烫伤。

查看病例并追问病史，患者有多年的糖尿病病史。

后来患者提起医疗诉讼，但并未提出相应的赔偿。

2.鉴定与调解该患者虽未提出损害赔偿，但相关治疗人员显然有一定的责任。

3.分析点评该案例中，责任治疗师甲某与进修人员乙某均负有相应的治疗不当责任。

甲某对进修实习人员的管理不当。

对于进修实习人员，虽可让其帮助进行治疗，但须进行监管。

尤其是一些年老体弱的患者，更需要提醒进修人员追问病史或查看病历，是否有影响治疗的伴发疾病，如糖尿病、肿瘤等。

即使治疗任务繁忙，也不能忽视监管的责任。

乙某作为进修实习人员，在进行治疗过程中，对于不能确定的情况应积极主动地向带教
老师汇报或询问，而不能擅自超范围治疗。

即使患者自己要求的，也不能忽视潜在的危险性。

另外，乙某在治疗过程中，也没有与患者很好地交流沟通，未能发现患者多年的糖尿病病史，致使治疗过量。

为了患者的早日康复，治疗人员在治疗过程中，首先应不断地丰富治疗的专业知识，除了精研专业理论知识外，还应在治疗实践中不断的积累；其次应积极主动与患者进行交流沟通，通过一些简单的言语交流明确一些对治疗有指导作用的病史信息，尤其是初次接受治疗的患者，更应注意询问并在治疗记录卡上记录。