新门特培训演示文稿(政策及结算)PPT课件
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门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保 人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门 诊特殊疾病待遇的行为。参保人员初次办理或中断治疗6个 月以上、注销异地就医登记的再次办理须进行门诊特殊疾 病认定。
不是所有定点医疗机构都能成为认定机构，须具备一定条 件，由医保经办机构委托并纳入协议管理。中心城区认定 机构数量原则上总共不超过10家，由市医保确定；其他每 个区（市）县原则上不超过2家，按照属地原则进行确定并 管理，同时报市医保局备案。
新门诊特殊疾病管理办法 培训
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台
的背景
二、新老办法的主要区别
三、新办法业务办理流程
四、限额、定额付费方式的相关问
1
题
五、其他问题
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台的背景
《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳发〔2008〕 467号）自2009年1月1日起实施以来，通过将发病率较高且需长期在门 诊治疗的部分慢病、重病纳入门诊特殊疾病管理，有效拓宽了基本医保 的保障范围，大幅降低了参保群众医疗负担，在缓解人民群众“因病致 贫因病返贫”问题上发挥了积极作用。近几年，随着我市全民医保体系 建设的不断深化和保障水平的不断提高，申请办理门诊特殊疾病的参保 患者急剧增加，门诊特殊疾病医保费用支出占医保费用总支出的比例呈 逐年上升趋势，虽在一定程度上满足了人民群众日益增长的健康需求， 但由于门诊医疗本身具有监管难度大的特点，作为医保管理部门，如何 有效平衡好“医、保、患”三方面的利益，在保障参保群众门诊医疗待 遇的同时，实现医保基金平稳健康运行和定点医疗机构的良性发展，已 成为当前医保管理中急需攻克的重难点问题。为进一步加强规范我市门 诊特殊疾病管理，合理保障参保人员门诊特殊疾病待遇，优化门诊特殊 疾病办事程序，市人社局医保处会同市医保局，在认真总结原办法实施 经验的基础上，经充分征求各区（市）县人社（医保）部门、市级各有 关 基部本门医、疗各保定险点门医诊疗特机殊构 疾和病社管会理各办方法面》建。议意见，出台了新的《成都市2
2020/2/20
二、新老办法的主要区别
（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病种进行了 重新分类
（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了门诊特殊 疾病的准入标准
（三）增加了药品方面的规定及限制
（四）改变了付费方式
3
2020/2/20
（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病 种进行了重新分类
根据起付线计算次数和付费方式不同对病种进行分类： 第一类：精神类疾病 第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意
三乙
1503
二甲
1704
心 脏 二乙
பைடு நூலகம்
1704
病
二 乙 一级 1901
下浮
10%
社 区 、 1671 乡镇
二 乙 一级 1905
下浮 20% 社 区 、 1734
乡镇
11
2020/2/20
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
2277
三乙 二甲 2种病 二乙
1801 1993 2008
8
2020/2/20
四、限额、定额付费方式的相关问题
（一）限额 （二）定额
9
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
1365
三乙
1056
二甲
1280
高 血 二乙
1294
压
二 乙 一级 1468
下浮
10%
社 区 、 1327 乡镇
二 乙 一级 1460
下浮 20% 社 区 、 1350
二 乙 一级 2178 下浮 10% 社 区 、 1986
乡镇 二 乙 一级 2171 下浮 20% 社 区 、 2003
乡镇
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
构结算
城职 城乡
限额付费 定额付费 按项目付费
按项目付费
第二类病种限额付费 第三类病种中的类风 湿性关节炎和肺结核 定额付费 其他病种按项目付费
7
治疗机构不得以付费方式为理由推诿参保人员或降低治疗质量
2020/2/20
三、新办法业务办理流程
病种认定流程 认定流程图.doc 疾病治疗及费用结算流程 方案申请及治疗流程图.doc
从严制定了门诊特殊疾病认定标准，进一步细化量化了标 准中涉及到的数量指标和有关检查诊断阳性指标。
5
进行门诊特殊疾病认定的目的在于严把门诊特殊疾病准入 关。
2020/2/20
（三）增加了药品方面的规定及限制
一是明确规定：治疗机构应配备充足的药品，满足门 诊特殊疾病治疗的需要。
二是取消外购药。办理了门诊特殊疾病的参保人员到 定点零售药店购药，产生的药品费不予结算。
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
2457
三乙
1891
二甲
2128
脑 血 二乙
2057
管
二 乙 一级 2266
下浮 10% 社 区 、 2055
乡镇
二 乙 一级 2419
下浮 20% 社 区 、 2041
乡镇
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
1975
三是严格使用基药。实行国家基本药物制度的基层医 疗卫生机构开具的非基药药品费用医保经办机构不予 结算。
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（四）改变了付费方式
由原来单一的按项目付费，转变为按项目付费、限额 付费、定额付费的医保复合型付费方式。
治疗 机构 与参保人员
结算
城职 城乡
按项目付费 按项目付费
医保经办机 构与治疗机
外后遗症 第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、重
症肌无力、类风湿性关节炎、肺结核等 第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性
肾脏病等 将焦虑症、强迫症归入第一类病种 增加“重症肌无力”病种；把“慢性白血病”整合进
入“恶性肿瘤”病种
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（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了 准入标准
乡镇
病种
医院 收费 等级
统筹基金
医院级 次均最高 别 支付限额 （元/3月）
三甲
1559
三乙
1348
二甲
糖 尿 二乙 病
1269 1315
二 乙 一级 1480
下浮 10%
社区、 乡镇
1357
二 乙 一级 1454
下浮 20% 社 区 、 1363
乡镇
10
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医院 病种 收费
等级
医院 级别
不是所有定点医疗机构都能成为认定机构，须具备一定条 件，由医保经办机构委托并纳入协议管理。中心城区认定 机构数量原则上总共不超过10家，由市医保确定；其他每 个区（市）县原则上不超过2家，按照属地原则进行确定并 管理，同时报市医保局备案。
新门诊特殊疾病管理办法 培训
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台
的背景
二、新老办法的主要区别
三、新办法业务办理流程
四、限额、定额付费方式的相关问
1
题
五、其他问题
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台的背景
《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳发〔2008〕 467号）自2009年1月1日起实施以来，通过将发病率较高且需长期在门 诊治疗的部分慢病、重病纳入门诊特殊疾病管理，有效拓宽了基本医保 的保障范围，大幅降低了参保群众医疗负担，在缓解人民群众“因病致 贫因病返贫”问题上发挥了积极作用。近几年，随着我市全民医保体系 建设的不断深化和保障水平的不断提高，申请办理门诊特殊疾病的参保 患者急剧增加，门诊特殊疾病医保费用支出占医保费用总支出的比例呈 逐年上升趋势，虽在一定程度上满足了人民群众日益增长的健康需求， 但由于门诊医疗本身具有监管难度大的特点，作为医保管理部门，如何 有效平衡好“医、保、患”三方面的利益，在保障参保群众门诊医疗待 遇的同时，实现医保基金平稳健康运行和定点医疗机构的良性发展，已 成为当前医保管理中急需攻克的重难点问题。为进一步加强规范我市门 诊特殊疾病管理，合理保障参保人员门诊特殊疾病待遇，优化门诊特殊 疾病办事程序，市人社局医保处会同市医保局，在认真总结原办法实施 经验的基础上，经充分征求各区（市）县人社（医保）部门、市级各有 关 基部本门医、疗各保定险点门医诊疗特机殊构 疾和病社管会理各办方法面》建。议意见，出台了新的《成都市2
2020/2/20
二、新老办法的主要区别
（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病种进行了 重新分类
（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了门诊特殊 疾病的准入标准
（三）增加了药品方面的规定及限制
（四）改变了付费方式
3
2020/2/20
（一）调整了门诊特殊疾病的病种，并对病 种进行了重新分类
根据起付线计算次数和付费方式不同对病种进行分类： 第一类：精神类疾病 第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意
三乙
1503
二甲
1704
心 脏 二乙
பைடு நூலகம்
1704
病
二 乙 一级 1901
下浮
10%
社 区 、 1671 乡镇
二 乙 一级 1905
下浮 20% 社 区 、 1734
乡镇
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医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
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三乙 二甲 2种病 二乙
1801 1993 2008
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2020/2/20
四、限额、定额付费方式的相关问题
（一）限额 （二）定额
9
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
1365
三乙
1056
二甲
1280
高 血 二乙
1294
压
二 乙 一级 1468
下浮
10%
社 区 、 1327 乡镇
二 乙 一级 1460
下浮 20% 社 区 、 1350
二 乙 一级 2178 下浮 10% 社 区 、 1986
乡镇 二 乙 一级 2171 下浮 20% 社 区 、 2003
乡镇
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
构结算
城职 城乡
限额付费 定额付费 按项目付费
按项目付费
第二类病种限额付费 第三类病种中的类风 湿性关节炎和肺结核 定额付费 其他病种按项目付费
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治疗机构不得以付费方式为理由推诿参保人员或降低治疗质量
2020/2/20
三、新办法业务办理流程
病种认定流程 认定流程图.doc 疾病治疗及费用结算流程 方案申请及治疗流程图.doc
从严制定了门诊特殊疾病认定标准，进一步细化量化了标 准中涉及到的数量指标和有关检查诊断阳性指标。
5
进行门诊特殊疾病认定的目的在于严把门诊特殊疾病准入 关。
2020/2/20
（三）增加了药品方面的规定及限制
一是明确规定：治疗机构应配备充足的药品，满足门 诊特殊疾病治疗的需要。
二是取消外购药。办理了门诊特殊疾病的参保人员到 定点零售药店购药，产生的药品费不予结算。
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
2457
三乙
1891
二甲
2128
脑 血 二乙
2057
管
二 乙 一级 2266
下浮 10% 社 区 、 2055
乡镇
二 乙 一级 2419
下浮 20% 社 区 、 2041
乡镇
医院 病种 收费
等级
医院 级别
统筹基金 次均最高 支付限额 （元/3月）
三甲
1975
三是严格使用基药。实行国家基本药物制度的基层医 疗卫生机构开具的非基药药品费用医保经办机构不予 结算。
6
2020/2/20
（四）改变了付费方式
由原来单一的按项目付费，转变为按项目付费、限额 付费、定额付费的医保复合型付费方式。
治疗 机构 与参保人员
结算
城职 城乡
按项目付费 按项目付费
医保经办机 构与治疗机
外后遗症 第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、重
症肌无力、类风湿性关节炎、肺结核等 第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性
肾脏病等 将焦虑症、强迫症归入第一类病种 增加“重症肌无力”病种；把“慢性白血病”整合进
入“恶性肿瘤”病种
4
2020/2/20
（二）增加门诊特殊疾病认定环节，严格了 准入标准
乡镇
病种
医院 收费 等级
统筹基金
医院级 次均最高 别 支付限额 （元/3月）
三甲
1559
三乙
1348
二甲
糖 尿 二乙 病
1269 1315
二 乙 一级 1480
下浮 10%
社区、 乡镇
1357
二 乙 一级 1454
下浮 20% 社 区 、 1363
乡镇
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2020/2/20
医院 病种 收费
等级
医院 级别