急性胸痛的诊断和鉴别诊断
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瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸 （自发性气胸、张力性气胸），血 胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌， 肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔 肿瘤等。
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胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布 ，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常 发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感 觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。
胸壁病变
3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛， 沿肋间神经分布，局部有压痛， 以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著 。
胸壁病变
4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童 多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、 刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽 、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头 痛、气急、呕吐、腹泻等。
常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩 以及臂等处。
肺炎
球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部 刺疼，疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有 畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。
食管疾病
急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性 食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室 等均可引起胸痛。
胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽 时发作或加剧，常伴有吞咽困难。
如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生 胸痛的时间颇具典型特点
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵 发性，一般持续1-5min即缓解
心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯 类药物不能缓解疼痛
2023/10/22
7
胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞 痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎 及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变，X综合征等。
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胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
9
胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确 诊。
腹部脏器疾病
溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有 时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体 征；
亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可 出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左 肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿 大压痛并伴有摩擦音；
肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下 胸痛，但各病均具有其他典型表现；
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
鉴别要素
详问病史
体格检查
急性胸痛的鉴别与处理对策
A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
❖高危急性胸痛患者就医等待的时间太 长；
❖低危胸痛患者入院治疗太多、花费太 高；
❖ 各 种 胸 痛 尤 其 是 ACS 的 治 疗 差 异 太 大 ； ❖ 胸痛规范诊治的平台太少。
询问病史
5.既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉
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60
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43
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5
4
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急诊室 （％）
45 14
5 6 8 26
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
心肌炎
❖ 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 ❖ 感冒后发病 ❖ 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 ❖ 多局限，短暂 ❖ 伴有心悸，气短等症状。
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse
syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位 可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可 缓解；
2
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
渗出性胸膜炎
随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。
自发性气胸
突然以一侧剧烈胸痛而起病，并 伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸 痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向 同侧肩部放射。但部分积气较少的 病者可只觉轻微胸痛，而无明显的 呼吸困难及气胸的体征。
纵隔气肿
多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤 等原因导致；
纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时 可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及 前胸部可出现皮下气肿；
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临 床症状，及时恰当地进行鉴别诊 断，同时对其危险性给予准确的 评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重 要的课题。
4
急性胸痛的误诊
❖ 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
腹部脏器疾病
胆石症、胆囊炎是临床非常常见 的疾病，不少病人有时可类似心绞痛 发作，但随着胆囊切除，此症可消失 ，称为胆心综合征。
在老年患者要注意和冠心病心绞 痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心 电图、B超等检查有利于鉴别。
胸壁病变
1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时 出现液波感和淤点淤斑。
胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所 致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定， 活动后可以缓解，硝酸甘油无效， 暗示治疗有效。
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流行病学
病因
心源性 骨骼与肌
肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生 急救调度 救护车 （％） 中心（％） （％）
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
❖ 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 6
急诊PCI
直接PCI
时间
时间
时间就是心肌，时间就是生命
肺 栓 塞(PE) 诊断策略
评价PE可能
－ D-二聚体＋源自下肢静脉超声－＋
螺旋CT
＋
治疗
－
高危险 肺动脉造影
低中危险 鉴别诊断
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection
撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。
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胸痛的常见病因
5.感染性疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于 胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮 肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 易误诊、漏诊。
（3）流行性胸痛；
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体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；
可见于10%健康青年女性；
伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过 度换气等。
急性心包炎
❖突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈 持续性或间歇性；较为剧烈，可与 呼吸有关，持续时间多短暂。 ❖多位于心前区及剑突下； ❖体检可发现心包摩擦音。
肺动脉高压
肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张
病因
❖ 多见 至少有30余种疾病
❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
❖ 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗 死AMI、不稳定心绞痛(UA)、肺栓塞(PE)、 心力衰竭(HF）
❖ 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉 骨骼疾病、消化道病变、精神疾患
❖ 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带 状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流 性疾病。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或 深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加 剧
询问病史
4.胸痛的伴随症状
许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具 有一定价值
如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸 痛
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胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
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急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2023/10/22
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急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2023/10/22
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再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症
状； 右心导管及造影可确诊。
呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛
纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随 深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；
隔胸膜炎
可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放 射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病
胸壁病变
5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。
精神性胸痛 功能性胸痛
在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等
。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸 痛常合并存在
辅助检查
相结合，快判断
询问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部 位有助于病因判断。
如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局 部多有明显压痛；
胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。
询问病史
2.胸痛的性质
胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利 于了解病情危急情况。
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胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布 ，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常 发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感 觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。
胸壁病变
3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛， 沿肋间神经分布，局部有压痛， 以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著 。
胸壁病变
4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童 多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、 刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽 、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头 痛、气急、呕吐、腹泻等。
常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩 以及臂等处。
肺炎
球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部 刺疼，疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有 畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。
食管疾病
急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性 食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室 等均可引起胸痛。
胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽 时发作或加剧，常伴有吞咽困难。
如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生 胸痛的时间颇具典型特点
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵 发性，一般持续1-5min即缓解
心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯 类药物不能缓解疼痛
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胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞 痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎 及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变，X综合征等。
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胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
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胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿
X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确 诊。
腹部脏器疾病
溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有 时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体 征；
亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可 出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左 肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿 大压痛并伴有摩擦音；
肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下 胸痛，但各病均具有其他典型表现；
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
鉴别要素
详问病史
体格检查
急性胸痛的鉴别与处理对策
A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
❖高危急性胸痛患者就医等待的时间太 长；
❖低危胸痛患者入院治疗太多、花费太 高；
❖ 各 种 胸 痛 尤 其 是 ACS 的 治 疗 差 异 太 大 ； ❖ 胸痛规范诊治的平台太少。
询问病史
5.既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉
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急诊室 （％）
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
心肌炎
❖ 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 ❖ 感冒后发病 ❖ 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 ❖ 多局限，短暂 ❖ 伴有心悸，气短等症状。
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse
syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位 可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可 缓解；
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急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
渗出性胸膜炎
随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。
自发性气胸
突然以一侧剧烈胸痛而起病，并 伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸 痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向 同侧肩部放射。但部分积气较少的 病者可只觉轻微胸痛，而无明显的 呼吸困难及气胸的体征。
纵隔气肿
多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤 等原因导致；
纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时 可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及 前胸部可出现皮下气肿；
胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临 床症状，及时恰当地进行鉴别诊 断，同时对其危险性给予准确的 评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重 要的课题。
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急性胸痛的误诊
❖ 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
腹部脏器疾病
胆石症、胆囊炎是临床非常常见 的疾病，不少病人有时可类似心绞痛 发作，但随着胆囊切除，此症可消失 ，称为胆心综合征。
在老年患者要注意和冠心病心绞 痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心 电图、B超等检查有利于鉴别。
胸壁病变
1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时 出现液波感和淤点淤斑。
胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所 致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定， 活动后可以缓解，硝酸甘油无效， 暗示治疗有效。
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流行病学
病因
心源性 骨骼与肌
肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生 急救调度 救护车 （％） 中心（％） （％）
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
❖ 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 6
急诊PCI
直接PCI
时间
时间
时间就是心肌，时间就是生命
肺 栓 塞(PE) 诊断策略
评价PE可能
－ D-二聚体＋源自下肢静脉超声－＋
螺旋CT
＋
治疗
－
高危险 肺动脉造影
低中危险 鉴别诊断
其他高危胸痛患者
1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection
撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。
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胸痛的常见病因
5.感染性疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于 胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮 肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 易误诊、漏诊。
（3）流行性胸痛；
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体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；
可见于10%健康青年女性；
伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过 度换气等。
急性心包炎
❖突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈 持续性或间歇性；较为剧烈，可与 呼吸有关，持续时间多短暂。 ❖多位于心前区及剑突下； ❖体检可发现心包摩擦音。
肺动脉高压
肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张
病因
❖ 多见 至少有30余种疾病
❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
❖ 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗 死AMI、不稳定心绞痛(UA)、肺栓塞(PE)、 心力衰竭(HF）
❖ 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉 骨骼疾病、消化道病变、精神疾患
❖ 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带 状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流 性疾病。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或 深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加 剧
询问病史
4.胸痛的伴随症状
许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具 有一定价值
如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸 痛
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胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
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急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2023/10/22
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急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2023/10/22
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再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症
状； 右心导管及造影可确诊。
呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛
纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随 深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；
隔胸膜炎
可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放 射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病
胸壁病变
5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。
精神性胸痛 功能性胸痛
在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等
。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸 痛常合并存在
辅助检查
相结合，快判断
询问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部 位有助于病因判断。
如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局 部多有明显压痛；
胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。
询问病史
2.胸痛的性质
胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利 于了解病情危急情况。