自体腹水回输在卵巢过度刺激综合征治疗中的应用

自体腹水回输在卵巢过度刺激综合征治疗中的应用
裴雪婷;周平
【摘要】自体腹水回输是在无菌密闭系统中将自身腹水引出体外，通过一定装置
将其中水、电解质、尿素氮等中小分子物质滤出，而蛋白质等大分子被保留浓缩，回输至人体内的过程。

其作为自身白蛋白重利用的一种方式，已较多应用于治疗肝硬化顽固性腹水和癌性腹水患者。

卵巢过度刺激综合征（OHSS）主要发生在行促排卵治疗时，以双侧卵巢增大、高雌激素血症、腹水、电解质失衡和少尿为特征，严重者可以出现肝肾功能衰竭、血管栓塞甚至死亡。

腹水是中重度患者的常见症状，由于OHSS腹水中不仅含蛋白质、代谢废物，还含有多种激素及炎性因子，直接
回输可能会加重病情，因此自体腹水回输目前在OHSS治疗中应用极少。

现就自
体腹水回输技术在OHSS治疗中的应用作一综述。

%The reinfusion of autologous ascites is the operational process under very sterile as draining ascites from body, filtering out water, electrolyte, urea nitrogen, and so on, concentrating proteins and other macromolecular substances, and then infusing back into body. It has been widely used for treating intractable ascites of cirrhosis and malignant ascites as a way of albumin reuse. Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), a symptom occurring mainly
in ovulation induction, is characterized by the bilateral ovarian enlargement, high vascular estrogen, ascites, electrolyte imbalance and oliguria. Serious OHSS may be accompanied by hepatic or/and renal failure, thromboembolism, or even death. Ascites is a common symptom
of moderate or severe OHSS. Besides proteins and metabolic wastes, there are hormones and inflammatory factors in OHSS ascites, which means that
infusing directly OHSS ascites may induce the conditional aggravation. The autologous reinfusion of OHSS ascites is rarely used at present. The application of autologous reinfusion of OHSS ascites was reviewed in this paper.
【期刊名称】《国际生殖健康/计划生育杂志》
【年(卷),期】2015(000)001
【总页数】3页(P80-82)
【关键词】腹水;腹水液;卵巢过度刺激综合征;治疗
【作者】裴雪婷;周平
【作者单位】230022合肥，安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心;230022合肥，安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心
【正文语种】中文
卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生机制复杂，主要与卵巢血管和腹膜上皮细胞的通透性增强有关。

到目前为止，约25种因素已被证明参与调节血管通透性的过程，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG），雌二醇（E2），孕激素（P），黄体生成激素（LH），泌乳素（PRL），组胺（HA），前列腺素（PG），血管内皮生长因子（VEGF），内皮素1（ET-1），白细胞介素（IL）-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10等，以及肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，其中VEGF的作用尤为关键[1]。

随着辅助生殖技术（ART）的广
泛开展，OHSS的发生率逐渐上升，约2%~6%行ART助孕的妇女发生重度OHSS[2]，16%的OHSS患者可以产生大量的腹水，导致腹胀难忍、呼吸困难甚
至急腹症样症状[3]。

因此，对OHSS腹水积极处理至关重要。

临床一般采取单纯
腹腔穿刺放液治疗，但此法易造成大量蛋白质丢失。

相比较而言，自体腹水回输不仅可以有效地缓解患者腹腔压迫症状，还可以对自身白蛋白加以重利用，是一种更加经济、有效的治疗方法。

本文综述自体腹水回输在OHSS腹水治疗中的应用。

自体腹水回输的过程类似肾小球滤过过程，主要包括弥散、对流、超滤、灌流、免疫吸附等原理。

弥散是由于半透膜两侧物质浓度差导致溶质从高浓度处向低浓度处运动，主要去除小分子，如尿素、肌酐、尿酸、电解质等。

对流、超滤则是液体在压力梯度作用下通过半透膜，超滤是指水分向透析液侧移动，主要去除中、大分子。

灌流是将活性炭等吸附剂引入装置，通过非特异性吸附作用清除外源性和内源性毒物。

免疫吸附是将高度特异性抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成吸附剂（柱），选择性或特异性地清除致病因子。

不同原理对同一物质的清除率不相同，金丽娜等[4]分别应用弥散和弥散联合滤过清
除成纤维细胞生长因子23（FCG-23），发现弥散联合滤过对FCG-23有清除作用，而单纯弥散则没有。

膜是自体腹水回输装置的核心，决定了装置的性能。

目前人工合成聚合膜（尤其聚砜膜）应用最广泛。

传统膜在超滤过程中容易堵塞膜结构，影响超滤进行。

Japanese CART Study Group等[5]在原装置的基础上增加了具有膜清洗功能的
外部压力系统，简化了回路程序，在缩短治疗时间的同时提高了浓缩效率。

自体腹水回输装置的主要作用是截留白蛋白，设计标准要求蛋白截留率大于85%，临床应用产品一般在98%以上。

Orimi等[6]研究在腹水浓缩回输治疗过程中不同
的超滤速率对细胞因子清除效果的影响，将超滤的速率分别设为50 mL/min、
100 mL/min、150 mL/min、200 mL/min，结果发现当超滤率为50 mL/min时，虽然完成超滤所需的时间最长，但是白蛋白回收率最高且滤器管路堵塞发生率最低。

便携式超滤装置（wearable ultrafiltration device，WUD）是近年研究的热点，
其可以随身携带，方便患者活动。

2013年Ronco等[7]利用动态CT成像和血流
动力学测量器对其最新开发的背心式可携带人工肾的可行性进行研究，结果CT动态成像技术显示滤器中液体分布均匀，无气泡产生，血流动力也在稳定范围内，说明该装置符合技术要求。

目前用于OHSS治疗的装置有高通量超滤装置、双侧滤
过装置、国内FSCLZLY-A、日本Superal、Plasauto iQ21等。

3.1 静脉回输和腹腔回输静脉回输发生腹腔感染、败血症、肺水肿、左心功能衰
竭等并发症的风险较大，对操作系统和环境的无菌要求更为严格；腹水腹腔回输较简单，虽然回输液可能对腹腔仍会产生一定压力，提升血清白蛋白效果没有静脉回输明显，但可以避免内毒素入血，减少血栓、感染等并发症，更加安全可靠。

3.2 持续性回输和间歇性回输超纯透析液的输注方式包括持续输注和间歇输注，
目前持续性回输应用较为普遍。

2013年Mineshima等[8]进行了一项多中心临床研究发现，慢性肾病患者使用间歇性回输治疗比持续性回输治疗的水及溶质的清除率更高，血流动力学更稳定。

临床一般给予羟乙基淀粉、白蛋白等扩容补液治疗OHSS，腹水致腹胀难忍、呼吸困难时采取穿刺放液或超声引导下放置腹水后置软管缓解症状，并通过静脉输注白蛋白防止蛋白流失。

2000年Ito等[9]检测了1例重度OHSS患者经连续腹腔静脉回输治疗（CATSA）前后血清细胞因子的水平，发现治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α、VEGF水平显著下降。

2002年Takamizawa等[10]对40例行体外受精（IVF）的患者进行随机对照研究，10例OHSS患者行CATSA治疗，15例OHSS患者静脉输注白蛋白，
15例正常患者未进行任何治疗，研究发现CATSA组患者在治疗前、治疗1 d后、治疗2 d后的血清免疫球蛋白G（IgG）水平分别为（6.29±1.20）g/L、
（6.71±1.28）g/L和（7.47±1.67）g/L，腹水IgG浓度分别为（5.59±1.22）
g/L、（5.36±1.07）g/L和（5.17 ±1.12）g/L，IgA和IgM浓度没有显著变化；
CATSA组血清IgG浓度在（4.30±1.90）d内从（6.29±1.20）g/L增至
（7.47±1.67）g/L，白蛋白组在（3.9±1.0）d内从（7.27±1.74）g/L增至
（7.51±1.83）g/L，两者增长速率差异有统计学意义[（0.30±0.16）g/（L·d）vs.（0.05±0.16）g/（L·d），P=0.002]。

2012年詹建生等[11]研究发现，腹水自体回输治疗可以抑制患者RAS过度分泌，恢复自然杀伤T细胞（NKT细胞）活性，增强NKT细胞的免疫杀伤及吞噬作用，改善腹腔的局部免疫状态。

Zhang等[12]对69例重度OHSS患者分别行持续性腹水自体回输和静脉滴注白蛋白治疗，结果显示72 h后超滤组比白蛋白组的尿量多，腰围及体质量低，血肌酐水平低（P＜0.05），说明超滤组比白蛋白组生化指标改善效果更好，症状恢复更快。

这些实验均为自体腹水回输治疗OHSS能够改善患者的免疫状态、增强患者免疫力、促进
患者恢复提供了有力证据。

近年新开发出的无细胞腹水浓缩回输治疗（cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy，CF-CART）对癌性腹水[13]和肾移植患者自发的细菌性腹膜炎腹水[14]疗效均较理想，虽然不能清除内毒素，但患者腹水中并未检测到内毒素，急性发热、休克等症状也未发生，且该法可以有效清除腹水中的IL-6[6]，因此考
虑应用于OHSS患者的治疗，但仍需要大量临床试验证明。

合并以下疾病者不能进行腹水回输治疗：①严重凝血功能障碍，如凝血酶原活动度＜30%，凝血酶原时间＞21 s，血小板计数＜50×109/L；②近2周内有食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血者；③有明显黄疸和肝性脑病征象者；④原发性腹膜炎患者；⑤严重心肺功能障碍、电解质紊乱者；⑥腹部皮肤感染者；⑦肝癌。

另外，发热、血小板减少、血液凝固障碍甚至弥散性血管内凝血（DIC）[15]等是腹腔回输的常见并发症，其发生可能与腹水中含有的脱落细胞、白蛋白、炎性因子等物质有关。

自体腹水回输治疗作为白蛋白重利用的一种方式，可以迅速增加血浆白蛋白浓度、
胶体渗透压和有效循环血容量，纠正钠水潴留，减轻肾动脉受压，纠正肾脏血流灌注不足，提高肾小球滤过率，降低肝肾综合征的发生率。

与穿刺放液相比，其减缓患者腹腔压力变化迅速，避免因腹压急骤下降引起的不适；与静脉补充白蛋白相比减轻了患者经济负担，避免使用血源制品风险。

OHSS患者腹水中不仅含有蛋白质、细胞因子，还含有大量E2、hCG、P、PRL、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、HA、VEGF、PG等物质，均可能加重OHSS，尤其是在超滤浓缩后浓度显著上升。

目前尚无在腹水回输过程中清除激素、炎性介质等物质的有效装置。

可以考虑利用灌流、免疫吸附等原理设计、改进装置以增加治疗的安全性和有效性。

近年生物膜工程发展迅速，2011年Li等[16]制成一种多孔纳米晶硅膜，可以分离孔径大小相近的分子。

2012年Qiu等[17]在此基础上利用快速工艺技术制备了一种非对称电位膜-可调嵌顿式纳米聚合膜，特别适用于分子质量相近而电荷不同的物质的分离，比树脂亲和色谱分离更有效。

一种集滤过、透析、柱上复性三个性能于一体的自动折叠装置更是被研发出来，用于蛋白质的制备和规模生产[18]。

随着生物医学膜技术和仪器装置的发展，操作过程的规范化，腹水自体回输治疗在OHSS患者治疗中的应用将会更加广泛。

【相关文献】
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