《中医外科学》课件 细目一 概论

• 齿线下为痔外静脉丛（直 肠下静脉丛），汇集于直 肠下静脉、肛门静脉，流 入髂内静脉。直肠上静脉 无瓣膜，血液可逆向回流。
静脉回流
• 直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交 通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压 患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血” 不宜手术结扎。
淋巴回流
• 浅部：位于皮下层的外上方， 后部与尾骨连接构成肛尾韧带， 在内括约肌水平面分为两束， 围绕肛管再合而为一止于会阴。
• 深部：外括约肌位于浅部的上 外侧，也是环状肌束，不附着 于尾骨。
肛门括约肌
• 内括约肌：为不随 意肌，是直肠的环 状肌在肛管上部的 肥大部分，围绕肛 管的上2/3。
• 肛管直肠环：？外 括约肌深、浅两部 围绕直肠纵肌及肛 门内括约肌，并联 合肛提肌的耻骨直 肠肌，环绕肛管直 肠连接处，组成一 肌环，称为肛管直 肠环。此环如手术 时被切断，即可引 起肛门失禁。
直肠
• 一长：直肠上端在第二骶椎平面与
乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面 下行，终于齿线与肛管相接，全长
约12cm。
• 二曲：直肠上部与骶骨曲度一致形
成骶曲，同时由于直肠腔的大小在
上端与乙状结肠相同，下端则扩大
为直肠壶腹，而壶腹前部向前膨出，
与肛管几乎成直角形成会阴曲。此
•
二曲为乙状结肠镜检查时必须注意 的解剖点。
• 上组在齿线以上包括直肠粘 膜下层、肌层、浆膜下以及 肠壁外淋巴网。这些淋巴网 的淋巴液主要流向三个方向 （1）向上至直肠后骶骨前 淋巴结，再至乙状结肠系膜 根部淋巴结，最后至腹主动 脉周围淋巴结。（2）向旁 至肛提肌上淋巴结，再至闭 孔淋巴结；最后至髂内淋巴 结。（3）向下至坐骨直肠 窝淋巴结，然后穿过肛提肌 至髂内淋巴结。
• 骶中动脉是腹主动脉的连接 分支一般很小，与直肠上动 脉、直肠下动脉吻合。
静脉回流
• 与动脉相似，主要来自两 个静脉丛，以齿线为界。
• 齿线上为痔内静脉丛（直 肠上静脉丛），分布在右 前、右后、左侧者最为显 著，是内痔的好发部位。 直肠上静脉丛向上，经直 肠上静脉、肠系膜下静脉， 纳入脾静脉、门静脉。
肛门直肠周围间隙
• 肛门直肠周围有五个间隙， 其间充满脂肪组织，容易感 染，发生脓肿。
• 盆腔直肠间隙：两个，位于 肛提肌以上，腹膜反折以下， 直肠的两旁。
• 直肠后间隙：一个，位于直 肠后骶骨前，两侧骨盆直肠 间隙的后中间。
• 坐骨直肠窝：两个，在肛管 的两旁，肛提肌以下，坐骨、 闭孔内肌的内侧。在肛管前 方和后方，感染时脓液可从 一个坐骨直肠窝通至对侧坐 骨直肠窝，形成“蹄铁形” 脓肿。
肛门直肠动脉
• 肛门直肠的血液来自直肠上 动脉、直肠下动脉、肛门动 脉及骶中动脉四支动脉供应。
• 直肠上动脉是肠系膜下动脉 的末段，在直肠上端后面分 为两支，沿直肠两侧下行， 在齿线以上分出许多小支与 直肠下动脉、肛门动脉吻合。
• 直肠下动脉为髂内动脉的分 支，其大小与分布没有一定 的规律。
• 肛门动脉由阴部内动脉分出， 在肛管分为数小支。
• 下组在齿线下包括外括约肌、 肛管及肛门周围皮下淋巴网， 经会阴部汇流入腹股沟淋巴 结。上下组淋巴网经过吻合 支可以相通。
淋巴回流
神经支配
• 直肠受交感、副交感神 经支配，属于植物神经 系统。
• 肛门的神经支配为体神 经系统的阴部内神经的 分支，分布至肛提肌、 外括约肌、肛管及肛门 周围皮肤。
• 直肠柱与肛门瓣：肛管的表面覆以 肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤 交界处粘膜呈6-10个纵行皱折， 称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下 端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛 门瓣；
• 肛隐窝与肛腺：肛门瓣与直肠柱之 间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状 间隙，成为隐窝或窦。隐窝底部有 肛腺体的导管开口。肛腺较集中于 肛管的后壁，呈分支状，一般在粘 膜下，但部分分支可穿过肛管周围 组织，因此肛门直肠周围脓肿的发 生与肛腺的感染化脓有关。
•齿状线与肛乳突：上述 结构使直肠粘膜与肛管 皮肤之间形成一的突起，称为肛乳 突。
肛门括约肌 • 肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。 • 外括约肌：皮下部、浅部和深部。
• 皮下部：是环状肌束，不附着 于尾骨，围绕肛管下端，位于 内括约肌的外下方，两括约肌 之间有一沟，成为括约肌间沟， 恰与肛门白线相当。皮下部外 括约肌常在手术时被切断，不 致引起大便失禁。
• 所以齿线以上粘膜对痛 感迟顿，而肛管和肛门 周围皮肤感觉异常敏锐， 肛门部刺激可以引起反 射性肛提肌和外括约肌 痉挛。另外，膀胱颈部 的肌肉也受阴部神经支 配，因此肛门部疾病或 手术可引起小便困难、 尿潴留等。
二、生理功能
• 肛管与直肠的主要生理 功能是排便，吸收水分 和部分药物。
• 在正常情况下，粪便储 存于乙状结肠内，直肠 无粪便。排便是由于结 肠出现总蠕动，粪便下 行至直肠内，使直肠下 端膨胀而引起便意，同 时外括约肌因反射性抑 制而松弛，肛提肌收缩 使粪便排出。
细目一 肛门直肠疾病
• 1.局部解剖与生理 • 2.病因病机和辨证 • 3.检查和治疗
概论
一、解剖概要 • 肛门直肠为消化道的末
端，是通于体外的出口。 • 直肠起源于内胚层，而
肛管则起于外胚层形成 的原肛，由于两者起源 不同，所以在血液供应、 神经支配，内衬上皮上 也各有不同。 • 故齿线作为其分界，是 临床上重要的标志。
• 如果这个过程中的某一 个环节出现问题，则产 生排便困难，发生便秘 等疾病。
三、病因病机
• 1.风
• 风邪可引起下血。风性善行数变， 且每多挟热，热伤肠络，血不循 经而下溢，故风邪引起的便血， 其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射 状。
三段：肠管上1/3前面与两侧为腹
•四瓣：肠壁肌层与结肠相 同，在下部肥厚成肛门内括 约肌。直肠粘膜较厚，有3
膜所遮盖，中1/3前面腹膜向前反 个半月形的皱襞，内有环肌
折为直肠子宫陷凹，直肠下1/3完 纤维，称为直肠瓣。肛门瓣。
全在腹膜之外。
肛管
• 外科肛管与解肛管：肛管长约3cm， 其外端为肛门，上端与直肠相接， 周围有内、外括约肌环绕。