1例小儿急性重症病毒性心肌炎的抢救与护理

1例小儿急性重症病毒性心肌炎的抢救与护理
发表时间：2012-09-03T10:32:57.607Z 来源：《中外健康文摘》2012年第22期供稿作者：周金芳
[导读] 心肌炎的临床表现悬殊很大，轻者可无症状，重者则可出现暴发心源性休克或急性心功能衰竭
周金芳 (广西玉林市第一人民医院儿内科 537000)
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0285-02
急性重症毒性心肌炎又称暴发性心肌炎，是指病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害。

该病起病急骤，变化迅猛，病情危重，预后凶险，死亡率高。

我科成功抢救1例以“腹痛呕吐乏力，发热”为表现的暴发性心肌炎患儿，现将抢救与护理体会报告如下：
1 病例介绍
患儿，女，7岁，于2010年9月26日无明诱因出现持续性上腹胀痛，放射至颈背部，伴有恶心非喷射状呕出胃内容物，发热，体温高达39℃，当地治疗无效，2010年9月29日因病情加重发作遂来我院就诊以“腹痛原因待查”收我科住院治疗。

入院查体温37.3℃,脉搏65次/分,呼吸22次/分,血压93/55mmg，体重18kg。

神志清，精神差，面色苍白，大汗淋漓，无网状花纹，颈静脉怒张，心率65次/分，节律齐，心尖部第一心音低钝，心音强弱不一，闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，肺搏细弱，肝右肋下3cm，床边心电图提示：窦性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速。

床边心脏B超提示：右心室增大，二尖瓣、三尖瓣反流（微—少量），心包积液（微量），左心功能稍低下。

诊断：1、暴发性心肌炎，2、心律失常，3、心力衰竭，4、心源性休克。

立即予以给氧、补液、静滴阿托品、强心、利尿，改善缴循环、营养心肌、甲基强的松龙冲击治疗，减轻心肌病变，改善心功能，免疫球蛋白调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌病变，清除心肌感染和损伤并立即请心血管内科会诊并安装临时起搏器等治疗后于2010年10月13日愈出院。

2 护理
2.1 心理护理本病起病急、病情重、进展迅猛，患儿及家长缺乏思想准备，引起恐慌，应告知疾病的病因及治疗的效果安定情绪，积极配合治疗，并予书面病危通知书。

2.2 病情观察暴发性心肌炎发作时临床表现多样常以心外表现为主。

本病例以消化道的前驱症状为首发表现，本病例患儿年龄小，沟通困难，容易引起误诊。

早期的正确诊断是抢救成功的关键。

急性重症病毒性心肌为的发生与急性广泛性严重心肌损害有关，甚至引起全心脏壁贯通性坏死[1]。

本病例以“腹痛、呕吐、乏力、发热”为首发症状而入院，心电图提示：窦性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速。

除了严密观察心率、心电图、血压、血氧饱和度的变化外，心外的表现也是至关重要的。

本病例为7岁患儿，因“腹痛、呕吐、乏力、发热3天”急诊入院，入院时烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓，查体时心音低钝，心音强弱不一，可闹及奔马律，心电图示：Ⅲ房室传导阻滞，心脏B超示右心室增大，二尖瓣、三尖瓣反流（微——少量），左心功能稍低下。

提示心力衰竭，心源性休克，予以安装临时起搏器等积极治疗后病情好转，于14天后痊愈出院。

2.3 维持正常心输出量的护理
（1）卧床休息，卧床休息可减轻心脏负荷，保证足够的回心血量，也是抢救病毒性心肌炎急性期的重要措施[2]。

本病例患儿入院后立即住入PICU专人护理，绝对卧床休息，限制家属出入，除送导管室安装起搏器外避免搬动，各项护理操作集中进行，杜绝一切不良的刺激。

患儿出现烦躁不安遵医嘱予以静脉用力月西针镇静。

（2）补液量与速度，休克时静脉塌陷会造成外周小血管穿刺困难，再且头皮静脉穿刺时，会影响气管和通气的控制，因此我们选择外周较大的静脉穿刺并留置。

本病例患儿合并心源性休克和心力衰竭，因此我们遵医嘱严格控制补液量和速度，液体量控制在75ml/kg/d以下[3]，用输液泵补液速度控制在＜5ml/kg.h，记每小时尿量，维持出入平衡。

（3）氧气吸入，给氧可提高肺泡内的氧分压，改善心肌的缺氧状态，本例患儿入院时心源性休克，四肢发冷，SPO2一过性下降，我们采取中心加压给氧，待休克纠正后，SPO2逐渐上升，我们的经验是SPO2监测应固定好探头，避免干扰因素，尽量使患儿安静，患儿烦躁不安及末稍循环灌注不良都会影响其准确性，并注意患儿痰液的改变。

（4）强心药物的使用，患儿入院时心衰明显，我们在安装心脏起博器前后虽然都使用了正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺和速尿联合应用强心，但效果不明显，后来我们遵医嘱应用了洋地黄类药物强心，心衰症状很快得到纠正，洋地黄能增强心肌的收缩力，减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。

因此我们认为对重症病毒性心肌炎合并心衰的患儿症状较重时选用洋地黄类药物为好。

该类药物除有正性肌力作用外，还有神经激素的调节功能，对改善心衰症状有肯定效果[4]，但要严格掌握剂量，洋地黄的作用与剂量呈线性关系，不一定非要饱和，应根据病情决定剂量，利尿剂可减轻心脏负荷，有利于心功能的恢复，应观察有无电解质素乱现象，并且在纠正心衰的同时应监测血压波动情况。

2.4 使用丙种球蛋白的护理丙种球蛋白能提供病毒的特导抗体，对病毒感染的免疫状态起调节作用，减轻心肌细胞的炎症[5]。

因此应用免疫球蛋白能阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变，清除心肌感染和损伤。

我们在应用丙种球蛋白前30分钟从冰箱内取出解冻至接近室温，用生理盐小冲管，单独滴注，开始滴速为15滴/min，持续15分钟后若无不良反应的逐为加快滴速为40滴/min，输注过程严密观察，未发现过敏反应。

2.5 使用激素的护理研究证明大剂量激素可清除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用，有利于心肌炎症水肿的消退，迅速提高心室功能，本病例中我们静脉用甲泼尼松，以10mg/kg冲击治疗，总疗程一周，联合应用西米替丁和奥美拉唑保护胃粘膜，防止应激性溃疡，在用药过程中严密观察患儿有无腹痛腹泻、恶心、呕吐等症状，并监测血糖的变化。

2.6 安装临时心脏起搏器术后的护理
（1）心理护理，告诉家属安置临时起起博器的重要性，阐明这是紧急有效的抢救手段，向家属做好术后注意事项的宣教，以取得家属的理解和配合。

2）持续心电监护监测起博情况，严密观察患儿的自觉症状；全面了解起博器类型，工作性能，严密观察起博器的工作情况和患儿实时情况，发现异常立即通知医生，保持静脉输液的通畅，随时做好抢救的准备。

（3）做好患儿的基础护理。

患儿术后5d内取平卧与左侧卧交替，术后6h用沙袋压迫穿刺点，每天用碘伏消毒创面更换无菌敷料，妥着固定导管，关闭起博后要严密观察病情变化，警惕多脏器功能衰竭及DIC发生。

2.7 心电除颤的护理患儿虽然安装了临时起博器，但仍会有房颤发生的可能，故我们密切观察心电图的波形，严格掌握除颤的指征，随时做好心电除颤的准备。

3 讨论
心肌炎的临床表现悬殊很大，轻者可无症状，重者则可出现暴发心源性休克或急性心功能衰竭。

本例患儿以“腹痛、呕吐、乏力，发热3天”为表现的暴发性心肌炎，入院时已出现了心源性休克、心力衰竭、代谢性酸中毒等并发症，通过此对病例的精心救护，最终康复出院，我们认为其症状不典型、起病急骤、变化迅猛、病情危重、预后凶险、死亡率高，必须引起医护人员的高度重视，我们认为护理的重关在于密切观察病情变化，监测生命体征，做好抢救工作，医患互动，尽力抢救患儿的生命。

参考文献
[1]芮涛,王雪娣,曹蒙勤,李蔚.小儿急性心肌梗死样重症心肌炎的临床分析小儿急救医学2005，12（2）：130.
[2]杨英珍.病毒性心肌脏病[M]，上海：科学技术出版社，2001.108.
[3]朱念琼.儿科护理观学[M]，北京：人民卫生出版社，2000.162.
[4]柳国胜.新生儿心力哀竭的诊断治疗进展[J]，实用儿科临床杂志2003，18（1）：4-9
[5]田宏，黄国英，高宏等.小儿暴发性心肌炎13例临床分析[M]，中国小儿急救医学，2006，13（4）：382.。