医保门诊协议书模板范本

医保门诊协议书模板范本
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：____________________
鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具备提供医疗服务的资质；乙方为
需要医疗服务的患者，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙
方在甲方接受门诊医疗服务事宜达成如下协议：
第一条服务内容
1.1 甲方同意根据乙方的需求，为乙方提供门诊医疗服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的门诊医疗服务，并按照本协议的规定支
付相应的医疗费用。

第二条服务费用
2.1 乙方应按照甲方公布的门诊医疗服务收费标准支付费用。

2.2 乙方在甲方接受医疗服务时，应先行支付或预付相应的医疗费用。

2.3 甲方应向乙方提供详细的医疗费用清单，并确保收费透明、合理。

第三条医疗服务质量
3.1 甲方承诺按照国家和地方卫生行政部门的规定，提供符合标准的
医疗服务。

3.2 甲方应保证医疗服务的质量，确保乙方的合法权益不受侵害。

第四条患者权利与义务
4.1 乙方有权了解其病情、治疗方案及相关费用。

4.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，以便甲方提供适当的医疗
服务。

4.3 乙方应按照医嘱配合治疗，并按时支付医疗费用。

第五条医疗机构权利与义务
5.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康信息，并据此提供医疗服务。

5.2 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息保密。

5.3 甲方应根据乙方的病情，提供合理的治疗方案，并及时通知乙方。

第六条违约责任
6.1 如甲方未能按照本协议提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权要求乙方支付违约金，并
可暂停提供医疗服务。

第七条争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除
8.1 双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。

8.2 如遇不可抗力事件，致使本协议无法履行，双方均可解除本协议。

第九条其他
9.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至_________年
_________月_________日。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者）：____________________
签订日期：_________年_________月_________日。