高冲击剂量替罗非班冠状动脉内注入对急性心肌梗死患者急诊

讨论
无再流现象是PCI的常见并发症 无再流是冠脉再灌注治疗后，梗死相关血管 （IRA）血流明显缓慢（TIMI<3级），或虽IRA 血流TIMI3级，但供血心肌仍得不到充分灌注 冠脉无再流可致严重的心肌损害、梗死延展、充 血性心力衰竭及不良预后

讨论Βιβλιοθήκη 无再流发生机制与冠脉微血管的损伤、痉挛、微栓子栓 塞、血小板激活有关 血小板的活化和微栓子是无再流现象重要的病理基础 强化抗血小板治疗有助于减少血栓栓塞和无再流 血小板GP Ⅱb /Ⅲa受体是介导血小板聚集的最终途径， 替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GP Ⅱb /Ⅲa 受 体拮抗剂，能有效地抑制血小板聚集，减少PCI术中微 血栓的脱落和微栓塞的发生，防止或减少无再流的发生。 提高心肌灌注
研究对象与方法
观察指标 1. 心肌梗死溶栓试验血流分级( TIMI)
2. 3. 4. 5. 6. 校正TIMI计帧数(CTFC) 心肌灌注分级(TMPG) 心电图ST段回落指数(STR) 心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB) 峰值及峰值时间 主要心血管事件(MACE)（包括死亡、再发心 肌梗死和再次靶血管重建）
结论
高冲击量替罗非班冠状动脉内注射能降低PCI术 中血栓性闭塞风险，减少微血管栓塞、无再流 现象的发生， 改善心肌血流灌注及临床预后 相对安全。但轻度出血并发症有增加趋势 近期疗效满意，长期疗效仍在观察随防
不足之处
样本量较小 未检测血小板聚集率，未能客观对比血小板受 抑制程度 未与替罗非班常规推荐剂量比较
谢谢！
讨论
TIMI3级血流是心外膜大血管及其主要分支血流 速率达到正常水平的标志，并不能反映心肌微血 管的灌注状态 校正的TIMI帧数计数、心肌灌注分级(TMPG)及 ST段抬高回落百分比( STR)是简便、有效的评价 心肌灌注的方法

讨论



替罗非班的推荐剂量为：静脉内冲击剂量为10ug.kg-1，后以 0.15ug.kg-1.min-1静脉维持24～48小时 替罗非班推荐的给药途径为静脉内给药 本研究高冲击量冠脉内给药显示：术后IRA TIMI 3级血流、 TMPG 3级明显增加，CTFC明显改善 ，无再流发生率降低 27.8%。术后2h STR回落率增加，CK-MB 峰值降低，酶峰值 时间优于对照组，术后180天MACE替罗非班组降低11.9% 提示高冲击剂量替罗非班能更有效地抑制血小板聚集。相 比静脉给药，经冠脉直接注入可使冠脉内药物迅速达有效 治疗浓度
结果
PCI前后心肌灌注比较


两组患者术前TIMI血流无显著差异 与对照组相比，替罗非班组术后IRA TIMI 3级血流、 TMPG 3级明显增加，CTFC明显改善 无再流发生率降低27.8% 术后2h STR、CK-MB 峰值及酶峰值时间均优于对照组

表2 两组冠脉血流及心肌再灌注指标比较
表1 两组患者基本临床情况比较
项目 年龄（岁，x±s） 性别（例数，男/女） 高血压（%） 糖尿病（%） 高脂血症（%） 吸烟（%） 冠心病史（%） 梗死相关动脉（%） 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 病变支数（%） 单支 多支 发病至IRA球囊扩张时间(h，x±s) 替罗非班组( n =46) 57.6 ±11.8 30/16 73.9 21.7 34.7 41.3 17.3 52.2 10.8 37.0 47.8 52.2 6.4 ±3.2 对照组( n =44) 60.2 ±13.2 26/18 79.5 25.0 31.8 36.3 22.7 47.7 13.6 38.7 43.2 56.8 6.1 ±2.6
研究对象与方法
出血事件观察 出血:包括颅内出血、消化道出血、血尿、皮肤 粘膜出血及穿刺部位出血 血小板减少: 血小板计数≤60×109/L
研究对象与方法
统计学分析 组内、组间比较采用t 检验 计数资料采用x2 检验 P < 0.05认为具有统计学差异
结果
基本情况比较 两组患者在年龄、性别及危险因素(高血压、糖 尿病、高血脂和吸烟) 、心肌梗死部位、再灌注 时间、病变支数上差异均无显著差异
研究对象与方法
方法

两组患者术前常规用药 冠状动脉造影、PCI采用常规方法 替罗非班组PCI术中0.014导丝通过IRA血管病变后给 予替罗非班10ug.kg-1冠脉内注入，球囊扩张后或支架 植入前再予替罗非班10ug.kg-1冠脉内注入，并继以 0.15ug· kg-1· min-1由微量泵持续静脉泵入36h
住院MACE（%） 6.5 术后180d MACE（%） 10.8
结果
安全性


两组均无严重出血或血小板减少症 替罗非班组穿刺部位皮下血肿2例，皮肤粘膜出血 4例，咯血1例，血尿1例。小出血率17.4% (8/46) 对照组穿刺部位皮下血肿1例，皮肤粘膜出血2例。 出血率6.8% (3/44) 替罗非班组轻度出血发生率有高于对照组趋势， 但尚无统计学意义（P >0.05）
高冲击剂量替罗非班冠状动脉内注入 对急性心肌梗死患者急诊介入术中无 再流的影响及安全性
武警广东总队医院心内科 吴朝晖
主要内容
一、选题依据 二、研究对象与方法 三、结果 四、讨论 五、结论
选题依据
目的 探讨高冲击剂量替罗非班冠状动脉内注 入对急性ST段抬高性心肌梗死患者急 诊PCI术中无再流的影响及安全性 意义 探索不同的给药剂量和给药方式的临床 疗效
研究对象与方法
研究对象
2005-10/2008-06首次因STEMI在我院行急诊PCI治疗的患 者90例，随机分为替罗非班组( n =46)和对照组( n =44)
入选病人



持续性胸痛> 30 min，含服硝酸甘油不缓 发病< 12 h 术前心电图至少两个导联ST上抬≥2 mm 成功接受PCI治疗，即IRA实现机械再通，残余狭窄<30%
TIMI 3级（%） 术前 术后 CTFC（帧） TMPG 3级（%） 无再流（%） STR≥50%（%） CK-MB峰值(U/L) CK-MB峰时间(h)
结果
临床预后比较 两组住院期间主要心血管事件发生率差异无统计 学意义，但术后180天降低11.9%
表3 两组主要心血管事件发生率比较
项目 替罗非班组( n =46) 对照组( n =44) 9.1 22.7 p >0.05 <0.05
项目 替罗非班组( n =46) 8.7 97.8 21.6±4.6 91.3 10.8 63.0 76.4±36.5 12±3 对照组( n =44) 9.1 84.1 32.2±5.8 65.9 38.6 38.6 116.5±48.8 16±4 p >0.05 <0.05 <0.01 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05