小儿肺炎的实验室诊断

小儿肺炎的实验室诊断
肺炎是由不同病原体或其他因素导致的肺部炎症。

以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部
固定湿啰音为共同临床表现。

肺炎是儿科常见病，据联合国儿童基金会的统计，全世界每年
约350万左右小于5岁的儿童死于肺炎，占小于5岁儿童死亡率的25％。

我国每年小于5岁
的儿童因肺炎死亡的约5万人，占全世界儿童因肺炎死亡的10％，因此积极采取措施降低小
儿肺炎的死亡率，是当今21世纪世界儿童生存、保护和发展纲要的重要任务。

儿童易患呼吸系统疾病尤其是肺炎与儿童呼吸系统的解剖、生理特点密切相关。

肺炎的病原
微生物为细菌和病毒，发达国家中小儿肺炎以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。

细菌感
染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。

上海地区儿童急性
肺炎病原学和临床流行病学研究中，病毒感染是儿童急性肺炎最常见的病原体，其次是细菌
感染、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染。

其中呼吸道合胞病毒占首位，腺病毒感染有所下降，流感病毒和副流感病毒感染无流行迹象。

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是主要的病原，肺
炎克雷伯菌和卡他莫拉菌感染有明显增多。

细菌感染全年散发，以夏季为主，肺炎支原体感
染有年龄偏小趋势，肺炎支原体和病毒感染均在冬春季节流行较多；肺炎衣原体感染则多见
于婴儿，尤其是小于3月龄婴儿。

1细菌感染性肺炎
1.1 发病机制
1.1.1 肺炎链球菌肺炎幼童鼻咽腔带有肺炎链球菌、当免疫力减低时，细菌就从呼吸道、血
液进入肺部。

肺炎链球菌还可经咳嗽、打喷嚏时，从发出的飞沫，或接触受感染飞沫污染的
物品传播。

2岁以下的婴幼儿是感染肺炎链球菌的高危人群。

尤其是先天免疫力差或有潜在
性疾病的儿童。

肺炎链球菌疾病可以在一年中任何时段发生，但是感染在冬天和春天比较常见，由于肺炎链球菌是经由飞沫传染，儿童或人多的住所(如托儿所、幼儿园、学校)也会增
加感染的危险性。

肺炎链球菌可分为86个血清型。

成人致病菌多属1～9及12型，以第3
型毒力最强，儿童中则以6、14、19及23型为多。

1.1.2 葡萄球菌肺炎致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。

在冬、春季发病较多，多
见于新生儿和婴幼儿，由呼吸道入侵或血行播散入肺。

本病大多并发于葡萄球菌败血症。

葡
萄球菌可产生多种毒素和酶，一般认为凝固酶和细菌毒性有关。

许多菌株能产生青霉素酶，
从而对青霉素耐药。

1.1.3 流感嗜血杆菌肺炎致病菌为流感嗜血杆菌，病变可呈大叶性或小叶性，多呈大叶分布，多见于小于4岁的儿童，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的儿童。

1.2 临床表现
轻者仅以呼吸系统症状为主，严重者除呼吸系统症状外，还可累及循环、神经和消化系统。

循环系统常见心肌炎和心力衰竭。

神经系统表现为烦躁、嗜睡，脑水肿时可出现意识障碍、
惊厥。

消化系统常有纳差、腹泻等，重者可引起中毒性肠麻痹、肠鸣音消失。

1.3 实验室检查
1.3.1 白细胞计数(10～20)×109／L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中
毒颗粒。

1.3.2 C反应蛋白(CRP) 血清CRP浓度升高。

1.3.3 血气分析在出现呼吸困难时可存在呼吸性酸中毒。

1.3.4 痰直接涂片作革兰染色可初步检测病原菌。

1.3.5 培养24～48小时可以确定病原体。

1.3.6 聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

2支原体肺炎
支原体肺炎是指由肺炎支原体引起的肺部急性炎症。

多见于儿童和青少年，以5～11岁发病
率最高。

近年来发病有低龄化倾向，婴幼儿患病率增加。

本病全年均可发生，但以秋冬季较多，可在托幼机构、小学校或家庭中引起小流行，其流行周期约4～5年。

2.1 病因与发病机制
肺炎支原体是介于细菌与病毒之间的原核细胞型微生物，基本形态为球形或丝状，大小约1．3nm×200nm，可通过滤菌器，含有DNA和RNA，但无细胞壁。

肺炎支原体多经飞沫传播，侵入呼吸道后，吸附于呼吸道上皮细胞表面的神经氨酸受体上，在其表面增殖并释放毒性物质，引起组织损伤，导致间质性肺炎及急性毛细支气管炎。

目前认为，本病的发病机制除支
原体的直接侵犯外，尚有宿主对支原体的一系列复杂的免疫反应而造成的免疫损伤。

2.2 临床表现
该病潜伏期为2～3周，临床表现多种多样。

病初有头疼、厌食、倦怠、咽部不适等，2～3
天后出现发热，多为中等程度发热，少数可为高热，热型不定。

咳嗽初为干咳，继之出现顽
固性剧烈咳嗽。

婴幼儿起病常较急，病情较重，可有呼吸困难或喘息。

胸部体征因年龄而异。

年长儿往往缺乏显著的肺部体征，或仅有少量啰音或局限性呼吸音减低，但迅速消失，且肺
部体征常在x线改变之后出现。

婴儿叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性啰音和喘鸣音，
有时呈梗阻性肺气肿体征。

支原体肺炎可伴消化、血液、神经、皮肤和心血管等多系统损害
相应的临床表现。

2.3 实验室检查
2.3.1 血常规检查细胞可正常或稍增高，中性粒细胞为主，有些可见嗜酸性粒细胞增高。

2.3.2 血沉检测血沉增快。

2.3.3 支原体病原学检查
2.3.4 血气分析在出现呼吸困难时可存在呼吸性酸中毒。

3衣原体肺炎
衣原体肺炎是指由衣原体引起的急性肺部炎症。

衣原体是一类细胞内寄生的原核细胞型微生物，主要有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家禽衣原体四种，与人类相关的为前
三种，均可引起肺炎，并可有肺外多系统损害。

3.1 病因与发病机制
衣原体过去曾归属立克次体，现分出成为独立一属。

衣原体寄生于宿主细胞内，但不同于病毒，它具有细胞壁，含有DNA和RNA。

沙眼衣原体是6个月以下小婴儿肺炎的主要病原之一，多由受感染的母亲通过产道分娩而传染。

肺炎衣原体是20世纪80年代中期发现的一种新的
衣原体生物种，通过呼吸道分泌物在人与人之间传播，主要引起人类急性呼吸道感染，尤以
肺炎多见，是5岁以上小儿及成人肺炎的病原之一。

鹦鹉热衣原体主要寄生于鹦鹉及其禽类
和低等哺乳动物体内，人通过与禽类接触或接触鸟粪及被分泌物污染的羽毛而致病。

3.2 临床表现
3.2.1 沙眼衣原体肺炎一般先有上感表现如流涕、鼻塞等，多不发热或低热，随后出现咳嗽，且日渐加重，出现百日咳样阵咳，但无回声，呼吸增粗为典型症状，偶有呼吸暂停。

肺部可
出现湿啰音，有时可有呼气性喘鸣音。

可伴心肌炎、胸膜炎、胸腔积液，50％伴有包涵体性
结膜炎及鼓膜外观异常。

病程迁延，常达数周。

3.2.2 肺炎衣原体肺炎多见于年长儿，起病较缓。

初起有上感症状，并伴咽痛、声音嘶哑、
发热。

继之咳嗽加重，且持续时间长，多可持续3周以上，少数可伴有肌痛、胸痛等。

肺部
体征常不明显，可闻及干、湿性啰音。

近年来发现，肺炎衣原体除可引起呼吸系统疾病外，
还可引起心肌炎、脑炎等呼吸系统以外的疾病。

3.2.3 鹦鹉热衣原体肺炎多见于年长儿与成人。

病情轻时表现为一过性流感样症状。

亦可急
性起病，寒战、头痛、咽痛、乏力、发热，体温可高达40℃，相对缓脉，咳嗽重，咳痰，并
可出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

儿童可有嗜睡、抽搐等神经精神症状。

肺部常无明
显体征，偶可闻及湿啰音，重者可存肺实变体征。

还可有心内膜炎、贫血、反应性肝炎、肝
脾肿大、蛋白尿、结节性红斑等。

3.3 实验室检查
3.3.1 血常规：外周血白细胞正常或稍增高，嗜酸细胞往往增多；
3.3.2 尿常规：在疾病累及泌尿系统时可出现尿常规异常；
3.3.3 血沉：血沉加快；
3.3.4 心肌酶测定：在肺炎衣原体肺炎患儿可出现心肌酶异常；
3.3.5 病原体检查：咽分泌物、痰液、呼吸道抽吸物等标本进行染色，见到碘染的包浆内包涵体，可诊断为沙眼衣原体感染；血，气管、支气管吸出物，组织培养分离出鹦鹉热衣原体有
诊断价值；细胞培养分离肺炎衣原体阳性率低，临床价值不大。

参考文献
[1]刘海波,何庆云.检验医师如何发挥临床与实验室间的桥梁作用[J].中国医药导报,2010年04期.
[2]童笑梅.新生儿病房如何预防医院感染以及减少抗生素耐药[J].中国新生儿科杂志,2010年
02期.。