手术者因素对直肠癌病人术后性功能的影响

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* * 注： ’） 14 为前切除术* + ） 1-4 为腹会阴联合切除术
* * 从表 ’ 可见， 不同手术组的病人年龄、 手术时间、 术式、 肿瘤位置、 "#$%& 分期等因素比较差别无显著意义。 +( +* 各手术组性功能障碍发生率比较结果 * 第 ’ 组术后 （ + C ’= ） ， 第 + 组为 =0/ AB （ ’. C 性功能障碍发生率为 ’0/ )B +> ） ， 第 = 组为 0A/ @B （ ’’ C ’@ ） ， 第 ) 组为 0+/ 8B （ ’. C ’@ ） ， 第 0 组为 ’0/ )B （ ) C +8 ） ， 显示各组别间术后性 % < ./ ..@ ， 功能障碍发生率差异有显著意义。 =* 讨论 国内外已有较多的文献证实直肠癌根治术中盆腔自主 神经的保护与术后病人性功能状况密切相关， 术后性功能 障碍的主要原因是术中损伤腹下神经和盆神经丛所致， 在 不影响直肠癌根治效果的前提下， 术中保留盆腔自主神经
［=］ 可明显降低病人术后性功能障碍发生率 。传统的直肠
差别存在。本文各病例组均由高年资专科医生主持治疗， 其各自参加的直肠癌根治术均逾百例 （ 包括传统直肠癌手 术） ， 其专业资格是毫无疑问的。本文中， 虽然 DEF 基础上 的直肠癌根治术数量有所不同， 但数量较为接近组间的术 后性功能障碍率却有明显差异， 可见， 手术数量差别并非是 术后性功能障碍差异的原因。由于在各病例组的构成上并 无明显差别， 其真正的原因可能与手术者对 DEF 的理解及 性功能保护的解剖操作差异有关。 实际上， 直肠癌的 DEF 原则是一种技术要求较高的手 术操作， 尤其术中保护盆腔自主神经更是如此。手术者在 术中要有保护盆腔自主神经的意识， 并要求熟悉盆腔自主 神经的解剖位置。首先， 在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结 时， 可离开根部 ’ ! +56 切断结扎肠系膜下动脉， 避免损伤 腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛； 直肠后 壁游离强调在直视下行骶前无血管间隙区的锐性分离， 不 但可保证全直肠系膜切除， 而且是保留腹下神经丛及腹下 神经的重要方法； 在分离直肠侧方时， 应保护好盆丛神经， 尽可能用电凝切断侧韧带， 避免大块组织结扎； 分离直肠前 壁时， 不要过多清除精囊周围的组织， 从而保护精囊和前列 腺包膜附近的盆丛传出神经分支。 参 考 文 献
基金项目： 广东省科委攻关项目基金 （ )*#"# ） 作者单位： 中山大学附属第一医院胃肠胰外科 （ 广州， $"##’# ） +,-./0： 1.23456 789-8: ;<9: =2
中国实用外科杂志 +..0 年 ’’ 月 第 +0 卷 第 ’’ 期
・ 8>@・ ’( )* 统计学处理 * 计量资料比较采用单因素分析方差检 所 验， 计数资料的频率比较采用 #+ 检验或似然比 #+ 检验， 有数据均用 ,-,,’./ . 统计软件处理。 +* 结果 +( ’* ’.0 例男性病人的一般资料及分组比较结果见表 ’ 。
$ 表 ’* ’.0 例直肠癌病人分组及比较结果 （! "#）
平均年龄 （ 岁） （ $ < ’= ） 组别 ’ 组别 + （ $ < +> ） 组别 = （ $ < ’@ ） 组别 ) （ $ < ’@ ） 组别 0 （ $ < +8 ） %值 0> ? ’8( ’ 08( @ ? ’0( = 00( ) ? ’=( . 0@( ) ? >( > 00( 0 ? ’)( A .( >A0 肿瘤分期 （ "#$%&） 1 + + 0 = ) 2 > ’+ 0 ’’ @ .( +8> 3 = ’) @ 0 ’= 手术方式 14
逆行射精， 有射精功能障碍； !级是完全无射精。术后出现 射精功能 " ! ! 级其中之一以上症状 勃起功能" ! ! 级、 者则认为存在性功能障碍。根据随访资料， 统计比较不同 手术者病例组的年龄、 手术时间、 术式、 肿瘤位置、 "#$%& 分 期等因素，并对各手术组直肠癌术后性功能障碍的发生率 进行比较。
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肿瘤与肛门距离 （ 56）
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平均手术时间 （ 6:;） ’@) ? 08( + +=+ ? )8( A +)+ ? A=( > +’+ ? 0A( = +’0 ? >A( A .( +0@
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随着直肠癌根治术的全直肠系膜切除 （ HFH.0 -;8FK;=H9- ;L,
［&］ =/H/F2，EU+） 原则被广泛接受 ， 且由于 EU+ 要求精细解
剖， 锐性分离， 为直肠癌病人术后性功能保护提供了良好的 平台。现回顾性分析我院直肠癌全直肠系膜切除术后的随 访资料， 以探讨手术者因素对直肠癌病人术后性功能的影 响。报告如下。 "! 临床资料 ": "! 对象! 本院 "))* 年 "# 月至 &##> 年 * 月间在 EU+ 基 础上行 直 肠 癌 根 治 术 的 男 性 病 例 "(’ 例， 肿瘤分期为
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手术者因素对直肠癌病人术后性功能的影响
汪建平! 蔡观福! 黄美近! 周! 军
【摘! 要】 ! 目的! 探讨手术者因素对直肠癌病人术后性功能的影响。方法 ! 回顾性分析 "))* 年 "# 月至 &##> 年 * 月共 "#$ 例男性直肠癌手术的随访资料。将 "#$ 例病人随机分为 $ 组， 由 $ 位医生作为术者完成手术， 对其 术后性功能障碍的发生率进行比较。结果! 直肠癌术后性功能障碍总发生率为 ?$@ &A ， 各手术组性功能障碍的 发生率分别为 "$@ >A 、 ?$@ *A 、 $*@ )A 、 $&@ (A 和 "$@ >A ， 差异有显著性意义 （ !& B "?@ $ ，! B #@ ##) ） 。结论 ! 手 术者因素对直肠癌病人术后性功能有显著影响，提高直肠癌术中保留盆腔自主神经的认识有助于降低术后性功 能障碍的发生率。 【 关键词】 ! 直肠肿瘤! 全直肠系膜切除! 盆腔自主神经保护! 性功能障碍 中图分类号： C(! 文献标识码： D !"#$%&"’& (# )%*+&(",*&$-.&/ #-’.(*) (" 0().(0&*-.12& )&3%-$ #%"’.1(" 1" 0-.1&".) 41.5 *&’.-$ ’-"’&*6 ! ! "#$% &’#$(’$%， )#’ *+#$,+， -+#$% ./’0’$， /1 #23 4/(#516/$1 7, *#8157’$1/81’$#2 9+5%/5:， ;</ =’581 >,,’2’#1/? -78(’1#2， 9+$ @#1A8/$ B$’C/58’1:， *+#$%D<7+， $"##’# ， )<’$# 78).*-’.! 98:&’.12&! EF /2G;8H/3.H; HI; /2J09;2=; FJ 89K3;F2,K;0.H;< J.=HFK8 F2 5F8HF5;K.H/G; 8;L9.0 J92=H/F2 /2 5.H/;2H8 1/HI K;=H.0 =.2=;K: ;&.5(/)M0/2/=.0 .2< JF00F1,95 <.H. FJ "#$ -.0; 5.H/;2H8 1/HI K;=H.0 =.2=;K HK;.H;< 89K3/=.00N JKF- O=, HFP;K "))* HF Q90N &##> 1;K; K;HKF85;=H/G;0N .2.0N7;<: EI; 5.H/;2H8 1;K; K.2<F-0N </G/<;< /2HF $ 3KF958 .2< HI; F5;K.H/F2 1.8 /-50;-;2H;< PN $ 89K3;F28， K;85;=H/G;0N: C.H;8 FJ 5F8HF5;K.H/G; 8;L9.0 <N8J92=H/F2 1;K; =F-5.K;< .-F23 </JJ;K;2H 89K3/=.0 3KF958: <&)%$.)! EI; HFH.0 K.H; FJ 5F8HF5;K.H/G; 8;L9.0 <N8J92=H/F2 1.8 ?$@ &A : EI; K.H;8 /2 </JJ;K;2H 3KF958 1;K; "$@ >A ， ?$@ *A ， $*@ )A ， $&@ (A .2< "$@ >A ， K;85;=H/G;0N: R/32/J/=.2H </JJ;K;2=;8 1;K; JF92< /2 </JJ;K;2H 3KF958（ !& B "?@ $ ， : =("’$%)1(" ! R9K3;F2,K;0.H;< J.=HFK8 =F90< /2J09;2=; 5F8HF5;K.H/G; 8;L9.0 J92=H/F2 /2 5.H/;2H8 1/HI ! B #@ ##) ） K;=H.0 =.2=;K .2< -FK; 92<;K8H.2</23 F2 2;KG;,5K;8;KG/23 K;8;=H/F2 1F90< P; I;05J90 HF <;=K;.8; HI; K.H;8 FJ 5F8HF5;K.H/G; 8;L9.0 <N8J92=H/F2: >&? 4(*/)! C;=H.0 2;F50.8-8! EFH.0 -;8FK;=H9- ;L=/8/F2! S;0G/= .9HF2F-/= 2;KG; 5K;8;KG.H/F2! R;L </8FK<;K8 ! ! 传统的直肠癌根治术由于钝性分离切除， 术后性功能
［"］ 障碍发生率约为 "$A T "##A ， 各报道间有较大差异 。
V9W;8 D、X 和 M 期， 其中术前性功能正常、 术中完全保留 盆腔自主神经且随访资料完整的病例共 "#$ 例， 年龄平均 $(@ ’ 岁， 直肠癌侵犯邻近组织脏器或联合肝转移癌切除的 病例予剔除。 ": &! 分组! "#$ 例资料完整的病例分别由 $ 位医生作为 术者完成手术 （ 职称均为副教授以上） 。本院的直肠癌手 术的资料库已将手术者编号同时输入， 不同医生的手术量、 随访结果清晰可靠。 ": ?! 方法! 通过性功能问卷或电话随访形式， 记录 "#$ 例 直肠癌病人术前后的性欲、 阴茎勃起、 性高潮、 射精等变化 情况， 输入资料库。男性性功能的评价指标为勃起功能和 射精功能。勃起功能分为 ? 级： 与术 "级为能够完全勃起， 前无差别， 即勃起功能正常； #级为不同程度的勃起功能下 降， 但是能够部分勃起， 与术前比较勃起硬度下降； $ 级为 完全无勃起， 勃起功能丧失。射精功能也分为 ? 级： " 级是 有射精， 射精量正常或减少， 为射精功能正常； # 级是出现
癌根治术后性功能障碍的发生率存在较大差异， 这意味着 手术者因素会对病人术后性功能产生不同影响。本组病例 仅选择男性病例进行分组比较， 是由于男性病人的性功能 评价指标较为客观且易于观测， 通过观察男性直肠癌病人 术后性功能状况， 可较真实反映手术者因素对直肠癌术后 性功能的影响。理论上， 由于 DEF 均须遵循相同的操作规 范， 故不同手术组间应有近似的治疗效果， 但从本文不同手 术组直肠癌病人术后性功能情况的分析结果来看， 事实并 非如此， 手术者因素对病人术后性功能仍有显著影响。 有报道认为手术者的手术数量和是否专科医生会对手 术效果产生影响， 手术数量较大且为专科医生操作则手术 效果较好， 但有的作者则持不同意见。其实， 究竟多大的手 术数量才能保证手术者的专业素质仍是一个难以界定的问 题， 应该认为， 适当手术数量仅是培养专业素质的一个前 提， 并非提高专业素质的正相关因素， 而且， 专业素质也有
’* EGH:I J,， K:ILG;;: 4( ,%M#GN O#;5P:I; GOP%H H%&%5P:I; OIH H%5PGN 5G;5Q %H( 16 R ,#HS， ’@>A ， ’0) （0） ： 0.+Q0.) +* 4:TSUGV -W， "GHX: 1Y( DZ% HIN% IO PIPGN 6%&IH%5PGN %M5:&:I; :; PZ% 6G;GS%6%;P IO H%5PGN 5G;5%H( 3G;5%H 3I;PHIN， +..= ， ’. （=） ： +.0Q+’’ 杨祖立， 唐远志， 等( 直肠癌根治术中盆腔自主神经保 =* 汪建平， 留对男性性功能的影响( 中国实用外科杂志， +..= ， += （’） ： ))Q)8 （ +..0 [ .A [ ’’ 收稿* +..0 [ .> [ ’0 修回）