喉癌全喉切除术后肺水肿一例

喉癌全喉切除术后肺水肿一例
男患，50岁，体重82千克，ASA分级2级。

术前诊断下咽癌，拟施手术全麻下全喉切除下咽部分切除和右侧扩大根治性颈廓清及左侧选择性颈廓清术。

患者入院时情况是右颈部包块10个月，吞咽困难一个半月。

10个月前曾行右颈廓清术，病理诊断为转移癌，本院
病理鳞状细胞癌。

既往40年前患风湿性心脏病，诉已治愈。

术前化验检查RBC3.5*1012/l
,HB67g/l，Hct21g/l,余无异常结果，心电图示窦性心动过速，心率102次/分。

胸片未见异常。

心脏彩超左房左室大，主动脉瓣退行性病变伴轻度返流，二尖瓣轻度返流，静息状态下左室整体收缩功能正常，射血分数54%。

食道点片示心脏增大，左房三度大。

B超示有前列腺增生，脂肪肝。

专科检查：喉镜示右梨状窝右咽侧右杓区见不光滑肿物，会厌肿胀。

患者入手术室时血压149/99mmHg，心率127次/分，血氧饱和度100%，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心音纯，律齐。

术前静脉给与长托宁1.0mg，手术首先在局麻下行气管切开，插入内径7.5mm加强钢丝管，经过顺利。

给与麻醉诱导药芬太尼0.1mg,咪唑安定4mg，维库溴胺7.5mg。

听诊右肺呼吸音弱，调整气管导管至合适位置,行控制呼吸,呼吸为12 次/min ,VT 500 ml , I∶E = 1∶2 ,吸入1-2%异
氟醚,N2O∶O2 (2∶1) ,间断追加维库溴胺，并辅以泵入瑞芬止痛。

手术经过顺利，术中曾有血压下降至80/50mmHg，给麻黄素10mg提升血压，血氧下降至95%，听诊右肺呼吸音弱，调整气管导管至合适水平。

距手术结束前2小时患者心率加快至100--120次/分，静脉给与艾司洛尔5mg，心率下降至100次/分。

手术共历时7小时，出血量800ml，术中输入代血浆万汶1000ml，乳酸林格液2000ml，全血500ml，浓缩红细胞1单位。

在手术结束前减浅麻醉，包扎切口过程中患者发生呛咳躁动，血氧下降，从100%降到93%，至65%，心率升至140次/分，血压升高，最高到160/110mmHg，考虑由麻醉停止后患者的应激反应所致，给与艾司洛尔5mg，心率降至120次/分并手法控制呼吸，血氧饱和度未见改善，听诊右肺未闻及呼吸音，左肺湿罗音，病人呛咳过程中经气管导管喷出大量淡黄色水及泡沫样液体，考虑急性肺水肿，改纯氧吸入，调整吸呼比1：1，解决低氧问题。

立即静推速尿20mg，五分钟后再次静推20mg，两次给与西地兰0.2mg强心，芬太尼0.1mg镇静，地塞米松10mg，加深麻醉，给与肌松药。

患者血氧逐渐回升至92%，呼吸机机械通气加用呼吸末正压通气（PEEP8cmH2O），测血气PH7.08,PCO275mmHg,PO273mmHg,Glu14.7,Lac2.2,,Ca0.93,HCO3-(实际)22.2,HCO3(标
准)17.5，BE—7.8mmol/L，SO287%,Hct34%,Hbc10.5g/dl,患者存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，给与碳酸氢钠125ml静点，术中尿量共计ml，其中在使用速尿后尿量为ml。

脉搏血氧恢复半小时，带气管导管送往ICU病房，给与呼吸机支持通气，心电血氧监护，控制液体量，防止心衰，抗炎强心治疗，患者逐渐从呼吸机支持通气过渡到T管吸氧至气管导管拔除，双肺听诊湿罗音逐渐减少至消失，转回普通病房。

讨论
该病例中，首先是诊断问题。

患者术前有40年风心病病史，心脏彩超显示左房左室大，瓣膜功能异常，静息状态EF值54%，术前心电图和入手术室心电监测均有心率快的表现，血红蛋白67g/l，这些因素夹杂在一起构成潜在的心衰的危险，再加上术中补液量相对较多，结果造成左心负荷过重，苏醒期躁动与呛咳反射造成心率增加，血管收缩血压升高增加了心脏氧耗，加重了心脏氧的供需矛盾，而且心脏有瓣膜关闭不全，虽然心脏在处于静息相对较好的状态下EF值达到54%，此时EF值很可能发生改变，造成急性肺水肿的发生。

其临床表现气管内喷射出大量水样泡沫样液体支持这一诊断。

其次，需要鉴别诊断，血氧下降心率增加有可能因气道分泌物多造成气道梗阻所致，但通过吸痰处理会改善，该病例单纯通过吸痰没有得到好转，还需要更多的处理措施；另外，患者右肺呼吸音术中术后一直比左侧差，有可能是气管导管插入过深造成长时间的单肺通气，调整气管导管之后双肺通气而引起复张性肺水
肿。

此需要做进一步的检查来确定。

再次是发生肺水肿之后的处理。

原则是强心利尿扩血管加压给氧与镇静，因此给与速尿，西地兰，芬太尼与加压给氧，因患者心率过快没有用硝酸甘油扩血管。

患者症状逐渐得到改善。

通过此病例我们得到一些经验教训。

首先是术前访视很重要，一定要详细询问病史，完善术前检查，做好术前评估。

对于心脏病人非心脏手术，术中补液量要精细管理。

此例为颈部手术，体液向第三间隙转移的量很少，，术中补液只需维持生理需要量，不感蒸发量。

再有就是艾斯洛尔的使用问题，心率增快如果是因为心脏本身的问题应该使用如果是由于心脏代偿而造成心率快则不应使用。