放射工作人员证申请表
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表附件2 编号放射工作人员证申请表申请单位（盖章）地址邮政编码联系电话申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号4位0001－9999XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
6 申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注新疆维吾尔自治区放射人员工作证申请表姓名性别2吋正面照片民族出生年月年月学历所学专业工作岗位申请的职业照射类别身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人最近一次职业健康检查情况时间体检单位体检结论其他要说明的问题申请人签字年月日申请人单位意见负责人年月日卫生监督机构审查意见经办人年月日科室负责人年月日所领导审查机构（盖章）年月日卫生行政部门核准意见业务科室意见年月日局领导卫生行政部门（盖章）年月日批准证书编号。
《放射工作人员证申请书》样表
放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
申请人员基本情况一览表。
放射人员工作证申请表[1]
![放射人员工作证申请表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5f7b1e2f915f804d2b16c1c4.png)
附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
4
放射人员工作证申请表。
《放射工作人员证》申请表讲课教案
《放射工作人员证》
申请表
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
精品文档
申请人员基本情况一览表
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放射工作人员证申请表
厦门市XXX医院
口腔科
2B
李永
其他要说明的问题
无.
申请人签名：杨洁雅年 月 日
申请人单位意见
负责人签名： 年 月 日
批准证书编号
放射工作人员证个人申请表
姓名
杨洁雅
性别
女
照
片
民族
汉
出生年月
1988年01月
学历
大学本科
所学专业
口腔医学
工作岗位
口腔科
申请的职业照射种类代码
2B
身份证号码
工作单位
厦号
邮政编码
361008
联系电话
2666666
个人工作经历
时间
工作单位
工作岗位
职业照射种类代码
证明人
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：厦门市XXX医院
地 址：厦门市思明区大同路100号
邮政编码：361008
联系电话：
申请日期：2012-02-25
填写说明
一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源
职业照射种类及其代码
1. 核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2. 医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E
3. 工业应用
工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F
4. 天然源
民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E
(完整版)放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
完整版)放射工作人员证申请表
完整版)放射工作人员证申请表XXXn Unit (Stamped):n Date:ns:1.In the "n Diagnosis and Treatment Project" column。
fill in XXX。
nuclear medicine。
XXX。
X-ray imaging diagnosis。
XXX。
maintenance。
industrial testing。
etc.2.In the "Work n" column。
fill in the department。
department。
workshop。
job type。
etc。
In the "n Type" columnof the "Applicant Basic n Form"。
fill in the initial n。
change。
etc。
If the n type is "change"。
please specify the change content。
The "Applicant Basic n Form" can add nal pages.3.This n form and XXX materials must be on A4 XXX pageby page。
If the submitted materials are copies。
it should be clearly marked on the copy as "a copy of the original" and stamped with the unit's official seal。
4.Please fill in or print the n form in black or blue pen。
The content should be complete。
放射工作人员证申请表(湖北版)
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
放射工作人员证申请表78262
放射工作人员证申请表78262 编号:放射工作人员证申请表申请单位,盖章,:地址:邮政编码:联系电话:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～由办证部门填写。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:,一,申请人居民身份证,复印件,,,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
福建省放射工作人员证申请表
姓名
性别
男
照
片
Hale Waihona Puke 民族出生年月学历所学专业
工作岗位
申请的职业照射类别
身份证号码
工作单位
单位地址
邮政编码
联系电话
个人工作经历
时间
工作单位
工作岗位
职业照射种类代码
证明人
最近一次放射防护知识培训及考核情况
时间
培训及考核机构
培训内容及考核结果
证明人
最近一次职业性健康检查情况
时间
体检单位
体检结论
其他要说明的问题
申请人签字：年月日
申请
人单位意见
负责人：年月日（盖章）
卫生监督机构审查意见
负责人： 年 月 日（盖章）
卫生行政部门核准意见
负责人： 年 月 日（盖章）
批准证书编号
放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；
凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。
申请人员基本情况一览表（单位印章）
－ 4 －。
放射人员申请表 (模板通用)
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划委员会制
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
三、“申请类型”一栏填写初次申请、复核或变更等。
四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
六、申报本表时根据申请类型不用，按放射工作人员证办理须知提交相关资料。
放射工作人员证申请审批表
注：1申请人身份证复印件；2执业健康检查合格证明3放射防护和有关法律法规培训考核合格证明材料；4申请人半身彩照一张。
放射工作人员证申请表
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C型臂等；其它2F包括骨密度仪、碎石等）
三、“批准证书编号”单位不填。
四、申报本表时需提交以下资料：
（一）《放射工作人员证申请表》1份；
（二）放射工作人员居民身份证（复印件）1份；
（三）放射工作人员近期2寸免冠正面半身彩色照片1
张（背面注明工作单位和姓名）；
（四）职业健康检查机构出具的2年内职业健康检查合格证明材料复印件（新上岗放射工作人员6个月内）1份；
（五）2年内放射卫生知识培训合格证明材料复印件1份；
（六）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）放射卫生技术服务机构出具的1年内个人剂量监测合格证明材料复印件（新上岗6个月内放射工作人员可提供个人剂量监测委托协议复印件）1份。
五、提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章。
放射工作人员证个人申请表。
放射工作人员证申请表(2016全国通用)
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
广东放射工作人员证申请表
申请编号：广东省放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：申请日期：填写说明一、“申请编号”、“申请日期”，以及附表一、附表二的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。
二、“出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。
三、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。
四、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。
五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。
六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）- 2 -七、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更等。
八、如“申请类型”为“变更”，应填写“初次领证时间”，并注明变更内容。
九、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)”可增加续页。
附表二“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)”为电子版申报表格，务必下载填写后回邮至fangshezheng@。
十、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。
（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康体检表》首页及结论页复印件，双面复印）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。
- 3 -二、申请类型初次申请□复核□变更□三、附表：附表1：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)；附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)；(注：附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2) .xls只需提交电子文件) 附表3：《放射工作人员证》办理审核表。
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放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。