如何调整阿片类药物用量
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阿片类药物依赖治疗指导原则
阿片类药物依赖诊断治疗指导原则阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。
为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。
随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。
为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。
修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。
阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。
阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。
一、临床表现（一）戒断症状。
滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。
短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。
长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。
典型的戒断症状分为两大类：1.客观体征。
如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
2.主观症状。
如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。
（二）急性中毒症状。
在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。
（三）其他症状。
可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。
存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。
二、诊断诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准：（一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。
--阿片类药物剂量调整空中课堂
循证，更要“循效”
经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体 化是感知和理性的结合，是“证效合一”。
• 在循环往复的实践中不断提高疗效，以正在面对的 患者得益为金标准
• 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别
• 不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗
先选对品种，再调整剂量
• 阿片类药物选择的原则
强阿片类药物的使用
• 初始剂量 • 调整剂量 • 合适（适宜）剂量
阿片类止痛药初始剂量滴定
滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需
要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
滴定目的：使止及转换的药理基础： “阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药 物耐受性方面，都存在不完全交叉”
药物名称
特点
可待因
仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使 用；每日剂量不超过360mg
曲马多 氢可酮 吗啡
仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用； 每日剂量不超过400mg
仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代 品
低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物
氢吗啡酮 低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物
羟考酮
低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物， 可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用
第三阶梯药物
• 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果 无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯 阿片药物用于中重度癌痛的治疗。
常用的强阿片类药物
• 吗啡片/针 • 硫酸吗啡控释片 • 盐酸羟考酮控释片 • 芬太尼透皮贴剂
增加阿片类止痛药剂量的幅度
剂量增加幅度
疼痛程度 ≥7 5-6 ≤4
剂量增加 50%-100% 25%-50% 25%
经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体 化是感知和理性的结合，是“证效合一”。
• 在循环往复的实践中不断提高疗效，以正在面对的 患者得益为金标准
• 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别
• 不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗
先选对品种，再调整剂量
• 阿片类药物选择的原则
强阿片类药物的使用
• 初始剂量 • 调整剂量 • 合适（适宜）剂量
阿片类止痛药初始剂量滴定
滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需
要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
滴定目的：使止及转换的药理基础： “阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药 物耐受性方面，都存在不完全交叉”
药物名称
特点
可待因
仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使 用；每日剂量不超过360mg
曲马多 氢可酮 吗啡
仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用； 每日剂量不超过400mg
仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代 品
低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物
氢吗啡酮 低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物
羟考酮
低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物， 可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用
第三阶梯药物
• 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果 无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯 阿片药物用于中重度癌痛的治疗。
常用的强阿片类药物
• 吗啡片/针 • 硫酸吗啡控释片 • 盐酸羟考酮控释片 • 芬太尼透皮贴剂
增加阿片类止痛药剂量的幅度
剂量增加幅度
疼痛程度 ≥7 5-6 ≤4
剂量增加 50%-100% 25%-50% 25%
临床艾司唑仑药物适应证、用法用量、剂量调整、禁忌证及注意事项
临床艾司唑仑药物适应证、用法用量、剂量调整、禁忌证及注意事项适应证及用法用量1. 镇静、失眠艾司唑仑片可用于成人失眠的治疗以及镇静，具体用法用量如下：镇静：成人常用量为一次 1～2 mg，一日 3 次[1-2]。
催眠：成人的推荐初始剂量为 1 mg，睡前服用。
然而，一些患者可能需要 2 mg 的剂量。
艾司唑仑注射剂仅可用于成人麻醉前镇静，具体用法用量：术前1 小时肌内注射 2mg。
2. 抗惊厥、抗癫痫艾司唑仑可用于成人抗惊厥、抗癫痫的治疗，常用剂型为片剂、注射剂，具体用法用量如下：片剂：一次 2～4 mg，一日 3 次。
注射剂：肌内注射，一次 2～4 mg。
剂量调整肝功能损害者慎用。
肾功能损害者慎用]。
老年患者剂量调整：在健康的老年患者中，合适的起始剂量为 1 mg，但增加剂量时应特别谨慎。
对于体型较小或虚弱的老年患者，应考虑0.5 mg 的起始剂量。
向身材矮小或身体虚弱的老年患者开出苯二氮䓬类药物处方时应谨慎[3]。
禁忌证1. 在怀孕期间服用苯二氮卓类药物可能会造成胎儿伤害。
艾司唑仑在孕妇中禁用。
2. 艾司唑仑禁止与酮康唑和伊曲康唑联用，因为这些药物会显着削弱由细胞色素P450 介导的氧化代谢。
注意事项1. 与阿片类药物同时使用的风险：苯二氮卓类药物（包括艾司唑仑）和阿片类药物并用可能会导致严重的镇静，呼吸抑制，昏迷和死亡。
由于存在这些风险，因此这些药物不应同时开处方。
2. 滥用，滥用和成瘾：在开出艾司唑仑和进行整个治疗之前，应评估每位患者的滥用，滥用和成瘾的风险（例如，使用标准化的筛查工具）。
3. 依赖性和戒断反应：为了减少停药反应的风险，可以使用渐减法停止使用艾司唑仑或减少剂量（根据患者的具体情况）。
4. 急性戒断反应：苯二氮卓类药物（包括艾司唑仑）继续使用后突然终止或快速降低艾司唑仑的剂量，或给予氟马西尼（苯二氮卓类拮抗剂）可能会引起急性戒断反应，这可能危及生命（例如癫痫发作）。
5. 持续的戒断综合征：在某些情况下，苯二氮卓类药物使用者会出现长期的戒断综合症，其戒断症状持续数周至超过12 个月。
阿片类药物的剂量滴定123
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛
阿片类药物剂量滴定方法
阿片药物剂量滴定的目的
1
充分、迅速 控制疼痛
2
确定药物合 理治疗剂量
3
确保不同药物 及剂型转换的 平稳过渡
4
全程掌握 疼痛的解 救量
何时需要滴定?
➢ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ➢ 对其它止痛药物疗效不满意，需要阿片类药物治疗的患者 ➢ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
60/15min 评估
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解 ，考虑疼痛会诊或改变给药途径
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
阿片类药物的合理使用-超大剂量
阿片类药物的合理使用
浙江省肿瘤医院 章杰
阿片类药物的合理使用？
药物选择
剂型选择
剂量选择
镇痛治疗的现状
2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛
平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
NSAID镇痛剂量
非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
剂量
日限量
阿司匹林
阿片类药物的合理使用--章杰
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
美施康定 :奥施康定=1.5~2:1
芬太尼贴剂 : 美施康定 :奥施康定
=4.2mg q72h : 30mg q12h : 20mg q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 芬太尼贴剂18h内残留50%
疼痛消失
重度
强阿片类药物
中度
弱阿片类药物
轻度
非阿片类药物±辅助药物
1 口服给药 2 按时
3 按阶梯
4 个体化 5 注意具体细节
如何正确的滴定？
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次
性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧ 疼痛评分≧4 4 （建疼痛强度评分 PAIN-A ）或 （建疼痛强度评分PAIN-A ）或 出现未控疼痛的临床指征 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） （未达到患者的目标）
每7到8人中就有1人死于癌症
60%—80%的患者伴发疼痛
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
合理利用阿片类药物
长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾whowho已用药物依赖性代替成瘾性已用药物依赖性代替成瘾性分为躯体依赖性和精神依赖性分为躯体依赖性和精神依赖性血药浓度较快上升的药物易出现成瘾性血药浓度较快上升的药物易出现成瘾性较稳定的血药浓度可降低发生成瘾性的风险成瘾性的风险2110152025303540过量血药浓度实际血药浓度有效镇痛浓度超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整按需给药无法持续控制患者疼痛临时肌注度冷丁或吗啡容易产生欣快感过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复肌注杜冷丁或吗啡造成短期过高血药浓度可能产生欣快感再次疼痛时使用口服镇痛药起效稍慢患者反复遭受疼痛折磨药物成瘾性addiction特征
癌痛未控制的患者比例 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
43%
总的人群
59.1%
亚洲患者
Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2008
采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院
746位癌症患者进行调查
缓解程度在5分以下的患者比例 (%)
中山大学附属第五医院
用强阿片治疗癌痛不易成瘾
循证医学的实证 患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而 非为享受“欣快感” （疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”） 口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰 的形成 医学监护的保障
中山大学附属第五医院
口服阿片类药物：成瘾危险性极小
正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类 药。 只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药 物的剂量就越低，而且耐药的时间越长； 如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非 常大，且耐药性出现快。
癌痛未控制的患者比例 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
43%
总的人群
59.1%
亚洲患者
Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2008
采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院
746位癌症患者进行调查
缓解程度在5分以下的患者比例 (%)
中山大学附属第五医院
用强阿片治疗癌痛不易成瘾
循证医学的实证 患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而 非为享受“欣快感” （疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”） 口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰 的形成 医学监护的保障
中山大学附属第五医院
口服阿片类药物：成瘾危险性极小
正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类 药。 只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药 物的剂量就越低，而且耐药的时间越长； 如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非 常大，且耐药性出现快。
阿片类药物的合理使用-超大剂量
49长期使用的安全性耐受性良好评估滴定再评估对于癌性疼痛评估及滴定的过程丌是一次性的是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的疼痛评分4建疼痛强度评分paina或出现未控疼痛的临床指征未达到患者的目标口服镇痛作用60分钟达峰由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予25mg硫酸吗啡或等效药物口服515mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量给予总量的1020如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量转化为等效的静脉给予总量的1020疼痛评分4建疼痛强度评分paina或出现未控疼痛的临床指征未达到患者的目标口服镇痛作用60分钟达峰由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予25mg硫酸吗啡或等效药物口服515mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量给予总量的1020如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量转化为等效的静脉给予总量的1020口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13剂量增加50100重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果23个剂量周期后疗效不佳考虑静脉滴定和或后续疼痛处理和治疗利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是
关于中度疼痛界定和麻醉性镇痛药加量的讨论
1、中度疼痛界定及药物选择 2、阿片类药物加量顾虑及对策
临床上如何确定中度疼痛?
1
2
用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛
病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛
3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度
麻醉性镇痛药加量的顾虑？
关于中度疼痛界定和麻醉性镇痛药加量的讨论
1、中度疼痛界定及药物选择 2、阿片类药物加量顾虑及对策
临床上如何确定中度疼痛?
1
2
用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛
病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛
3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度
麻醉性镇痛药加量的顾虑？
阿片类药物的合理使用-超大剂量
为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚？
2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了 250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以 下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的
在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药 也几近“滥用”状况
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡
食管扩张痛阈值（内脏）
140
阈 值 改 变 （ ）
*# *#
120
100 80
*# *
*
*
安慰剂 羟考酮 吗啡
100%
60
40 20 0
分钟
0
30
60
90
Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示 2006年1824例临床研究报告
• OPRM1多态性的病人应用奥施康定，可以获得比 吗啡，芬太尼更好的镇痛效果
*Hales ME,Clin H Pain,2001,15:179-183.
*Wasaburo K,Japanese J of Clinical Oncology，2004,34 （10）：608-614. Sia A et al. Anesthesiology 2008.
阿片类药物用药指导
短效阿片类：吗啡即释片 渗透性泻药（小肠性轻泻剂）
NCCN➢：不同吗癌啡痛的是处理W措H施O治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多 新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患 者合并疼痛。
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜
之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；
低剂量第三阶并梯无药物特(如别吗啡过或羟人考之酮)也处可作为第二阶梯的替代药物
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
NCCN➢：不同吗癌啡痛的是处理W措H施O治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多 新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患 者合并疼痛。
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜
之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；
低剂量第三阶并梯无药物特(如别吗啡过或羟人考之酮)也处可作为第二阶梯的替代药物
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
阿片类药物的剂量滴定
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
WHO式老餐
也就是常说的TIME法：
（1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖和耐药性是应用阿片类药物的正常药理学现象， 不应影响药物的正常的继续使用
• 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%， 因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。
• 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长 期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没 有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所 不需要的效果。
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 美施康定：奥施康定= 30mg Q12h ：20mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
WHO式老餐
也就是常说的TIME法：
（1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖和耐药性是应用阿片类药物的正常药理学现象， 不应影响药物的正常的继续使用
• 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%， 因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。
• 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长 期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没 有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所 不需要的效果。
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 美施康定：奥施康定= 30mg Q12h ：20mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的口服速释药物滴定（速释吗啡）
初始剂量：一般为5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不 能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。
剂量调整：
✓ 如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 ✓ 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与
阿片类药物的滴定
滴定过程---第1个24小时
滴定剂量转换
原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。
本患者：
固定量： 吗啡
40mg
解救量： 吗啡
75mg
第2日药物： 吗啡总量 115mg
转换为： 美施康定 60mg po q12h
以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗
吗啡口服：非口服 3:1
吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1
芬太尼：吗啡缓释：羟考酮 缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.
解救量=当日总固定量的10-20%
第2日 前日量： 奥施康定 80mg+硫酸吗啡即释片 70mg
解救量=吗啡2.
滴定前熟知的数据 吗啡：羟考酮缓释 1.
未使用过阿片类药物的患者
奥施康定滴定法 （使用阿片类药物）
解救量=吗啡即释片2.
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
吗啡半衰期 3.5--4h 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为强阿片类药物的患者
部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动后为主。
服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚羟考酮 1片 tid。
解救量=吗啡2.
确保不同药物及剂型之间的平稳过渡
肌注评估：30分钟 和/或后续疼痛处理和治疗
第2天：固定量=前日总固定量+总解救量
以此方法疼痛调整NRS<2分。
4-6
25-50%
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
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THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
1. 泰诺林加至 1300mg q8h（增100%） 2. 美施康定换成奥施康定，剂量不变
（ 20mg q12h）
3. 美施康定加至30mg q12h（增50%） 4. 美施康定加至40mg q12h（增100%）
强阿片类药物的剂量是 需要调整的！
D.疼痛>3-4或出现戒断症状, 应缓减量
减33％
学以致用！
70岁，男性
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
肺癌，骨、肝多发转移
骨转移处重度疼痛，NRS 9分
•美施康定 20mg q12h •泰诺林 650mg q8h
疼痛控制不佳，NRS 5分
您将如何调整药物？
3
• Reevaluate patient’s goals of 评估患者对于舒适度和功能的目标 comfort and function at each contact <3 分 满意？
>3 分 未满意？
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
例2：美施康定80mg q12h，疼痛控制好， 阿片类药停药建议 •减量方法： 不能马上全停 •相当于每天160mg吗啡 A.长期大剂量者不突然停药 •首次减为60mg q12h 减25 ％ B.吗啡 30-60mg/d 可直接停药 •2天后减为40mg q12h •2天后减为 30mg q12h 减33％ C.缓慢减量：初两天内减量 25%-50% ，继 •2天后减为20mg q12h 后每两天减量25% •之后可以停 减25％
*强阿片类药物－重度疼痛
• 胃复安 10-20mg tid • 麻仁软胶囊（复方芦荟胶囊）
*非甾体抗炎药物－骨痛 *帕米磷酸盐－骨痛
*放疗
疼痛≥4分
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE静脉口服 速吗啡短效吗啡迅速控制疼痛
每60分钟评估
控缓释强阿片
10mg
50mg吗啡－美施康定20-30mg q12h 奥施康定10-15mg q12h
吗啡即释片 10mg口服 q4h,12－24h调整，稳定后转换
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
10mg 吗啡即释片 10mg 口服 1小时评估，按需给， 24h转换
10mg
25%-50%
≤4 分 25% 例1：疼痛 10分，用美施康定 20mg q12h， 12-24h后评估疼痛为8分， 应将剂量调整为30-40mg q12h
疼痛控制的标准
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
数字评估法的疼痛强度<3或达到0 24小时内需要解救药物次数<
如何调整阿片类药物的剂量
北京协和医院肿瘤内科 宁晓红 2010-12-9
肺癌骨转移疼痛
55岁，男性
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
肺癌，骨、肝多发转移
腰部剧烈疼痛
疼痛导致无法入睡 疼痛评分 9分
重度疼痛( 7-10 )
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
有速释吗啡： 片/针
10mg－首次
医院
10mg
无速释吗啡
1. 吗啡缓释片 20mg q12h 2. 羟考酮控释片 10mg q12h
控缓释药物的剂量滴定
调整阿片类用量
用药后疼痛程度
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
剂量增加幅度
≥7 分
5-6 分
50%-100%
1. 泰诺林加至 1300mg q8h（增100%） 2. 美施康定换成奥施康定，剂量不变
（ 20mg q12h）
3. 美施康定加至30mg q12h（增50%） 4. 美施康定加至40mg q12h（增100%）
强阿片类药物的剂量是 需要调整的！
D.疼痛>3-4或出现戒断症状, 应缓减量
减33％
学以致用！
70岁，男性
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
肺癌，骨、肝多发转移
骨转移处重度疼痛，NRS 9分
•美施康定 20mg q12h •泰诺林 650mg q8h
疼痛控制不佳，NRS 5分
您将如何调整药物？
3
• Reevaluate patient’s goals of 评估患者对于舒适度和功能的目标 comfort and function at each contact <3 分 满意？
>3 分 未满意？
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
例2：美施康定80mg q12h，疼痛控制好， 阿片类药停药建议 •减量方法： 不能马上全停 •相当于每天160mg吗啡 A.长期大剂量者不突然停药 •首次减为60mg q12h 减25 ％ B.吗啡 30-60mg/d 可直接停药 •2天后减为40mg q12h •2天后减为 30mg q12h 减33％ C.缓慢减量：初两天内减量 25%-50% ，继 •2天后减为20mg q12h 后每两天减量25% •之后可以停 减25％
*强阿片类药物－重度疼痛
• 胃复安 10-20mg tid • 麻仁软胶囊（复方芦荟胶囊）
*非甾体抗炎药物－骨痛 *帕米磷酸盐－骨痛
*放疗
疼痛≥4分
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE静脉口服 速吗啡短效吗啡迅速控制疼痛
每60分钟评估
控缓释强阿片
10mg
50mg吗啡－美施康定20-30mg q12h 奥施康定10-15mg q12h
吗啡即释片 10mg口服 q4h,12－24h调整，稳定后转换
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
10mg 吗啡即释片 10mg 口服 1小时评估，按需给， 24h转换
10mg
25%-50%
≤4 分 25% 例1：疼痛 10分，用美施康定 20mg q12h， 12-24h后评估疼痛为8分， 应将剂量调整为30-40mg q12h
疼痛控制的标准
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
数字评估法的疼痛强度<3或达到0 24小时内需要解救药物次数<
如何调整阿片类药物的剂量
北京协和医院肿瘤内科 宁晓红 2010-12-9
肺癌骨转移疼痛
55岁，男性
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
肺癌，骨、肝多发转移
腰部剧烈疼痛
疼痛导致无法入睡 疼痛评分 9分
重度疼痛( 7-10 )
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
有速释吗啡： 片/针
10mg－首次
医院
10mg
无速释吗啡
1. 吗啡缓释片 20mg q12h 2. 羟考酮控释片 10mg q12h
控缓释药物的剂量滴定
调整阿片类用量
用药后疼痛程度
THERAPEUTIC GUIDELINES OF PALLIATIVE CARE
剂量增加幅度
≥7 分
5-6 分
50%-100%