双侧甲状腺瘤手术记录病例模板
甲状腺肿物切除手术记录
***医院
*** HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
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姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：
麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约7cm ，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前缘，向下达胸锁关节平面。
保护切口。
牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。
探查见患者甲状腺右叶中部一肿瘤，直径约3.5cm ，囊实性，边界清，包膜完整，游离甲状腺，充分暴露右叶肿瘤，电刀打开右叶腺体至肿瘤包膜，沿其外周游离切除肿瘤及周围部分腺体送快速病理示：腺瘤型甲状腺肿。
创面仔细止血，缝合创面。
查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm ），另切口引出固定，清点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU ，待清醒后返病房。
注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。
甲状腺手术记录
全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。
常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。
充分显露双侧甲状腺。
探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。
沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。
送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。
向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。
分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。
探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。
打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。
打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。
模板甲状腺肿物
3.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4.辅助检查：（吉大一院2008－4－15）胃镜示：胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。活检病理：胃低分化腺癌。
初步诊断：
甲状腺肿物
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、提检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，甲功心电图，胸部正位片，喉镜（拟于48小时内完成）。
3、拟于局麻下行右侧甲状腺次全切除术（2天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-03-13主任医师查房
张东宝主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。查体：一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，表面光滑，边界清，活动可，质韧，无压痛，可随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及左颈部未触及肿物。指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“甲状腺肿物”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。具体性质待术后病理明确。
结甲手术记录
Hale Waihona Puke 待全麻生效后，患者取仰卧位，肩部垫高，颈部后伸。常规消毒，铺无菌手术巾单，取胸骨上切迹上方2cm处低领弧形切口，长约10cm。逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎并切断颈前静脉，纵行切开颈前筋膜，向两侧拉开颈前肌肉，显露甲状腺组织。见甲状腺弥漫增大，遍布大小不等结节，左叶约6×4×3 cm3，右叶约5×4×3cm3，质韧，活动尚可。术中诊断：结节性甲状腺肿，决定行双侧甲状腺次全切除术。首先处理右叶及峡部，近上极处双重结扎并切断甲状腺上动脉，于外侧结扎并切断甲状腺中静脉，靠近下极结扎并切断甲状腺下动、静脉。沿气管前间隙游离并靠左侧切断甲状腺峡部，结扎断端。于预切除线置一排止血钳，切除甲状腺右叶大部分及峡部，所留甲状腺右叶组织约为患者拇指大小，缝合腺体，确切止血；同法切除左叶大部分腺体，残腔置百菲米一枚，留置胶管引流一枚，于切口正中引出，清点纱布器械无误，逐层缝合，术终。
最新甲状腺手术记录word版本
全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。
常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。
充分显露双侧甲状腺。
探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。
沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。
送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。
向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。
分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。
探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。
打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。
打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。
手术记录：双侧甲状腺腺瘤切除术
术前及术后诊断术前诊断：通过详细的病史询问和体格检查，患者被诊断为双侧甲状腺腺瘤。
右侧甲状腺腺瘤大小约为2.5cm x 2.0cm x 1.5cm，左侧甲状腺腺瘤大小约为2.0cm x 1.5cm x 1.0cm。
腺瘤为椭圆形，表面光滑，质地中等，活动度良好，无压痛。
术后诊断：经过术中的病理切片检查，证实双侧甲状腺腺瘤的诊断。
手术方式本手术采用全身麻醉，入路选择为胸骨上切口，使用电刀进行手术。
手术过程中，术者细致耐心地分离并切除双侧甲状腺腺瘤，确保将肿瘤完全切除，同时尽量减少对周围组织的损伤。
在手术过程中，术者对喉返神经和甲状旁腺给予特别保护，以避免造成术后声音嘶哑和低钙血症等并发症。
麻醉方式本手术采用全身麻醉，由专业麻醉师进行麻醉诱导和维持，术中持续监测患者的生命体征和麻醉深度。
在手术过程中，根据患者的反应和手术需要，及时调整麻醉药物的用量和种类。
手术经过在全身麻醉后，术者开始进行手术操作。
首先在胸骨上切一长约5cm的切口，然后逐层分离皮下组织和颈阔肌，将颈阔肌和胸锁乳突肌分开。
接着，分离并切断甲状腺前筋膜，暴露出甲状腺。
术者仔细检查双侧甲状腺腺瘤的位置和大小，确认无误后，用电刀进行切除。
在切除过程中，特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。
手术结束后，将切下的组织送病理切片检查。
然后逐层缝合伤口，用无菌敷料覆盖伤口，并给予适当的抗生素以预防感染。
术后注意事项1.术后常规给予抗生素治疗以预防感染；2.术后第一天开始进行颈部活动，以促进伤口愈合和减少粘连；3.术后第一天开始进食流质食物，逐渐过渡到半流质食物和软食；4.术后定期复查甲状腺功能，如有甲状腺功能减退，应及时给予甲状腺素片治疗；5.术后有可能会出现声音嘶哑、低钙血症等并发症，这些并发症一般会在数周至一年以上逐渐恢复；6.患者需保持良好的生活习惯，避免过度劳累和高强度运动。
甲状腺癌手术记录
术中所见：右侧颈部多个肿大淋巴结，双侧甲状腺肿大。
患者平卧位，经口气管插管，麻醉成功后导尿，术区消毒，铺无菌手术巾。
取颈前“H”切口。
纵切口上起乳突尖下方，沿胸乳肌表面弧形向下至锁骨中点，横切口连接双侧纵切口中部平环状软骨水平，切开皮肤及皮下组织，于颈阔肌深面掀起皮瓣，上至下颌骨缘，外侧至胸乳肌外缘，下至锁骨上缘。
先行右侧颈I-V区淋巴结清扫，于舌骨水平颌下腺下方切除脂肪组织，暴露甲状腺上动脉，沿胸乳肌前缘打开封套筋膜，游离胸乳肌并向外牵开，将肩胛舌骨肌中间腱剪断并结扎，剪开颈动脉鞘暴露其内容，并依次结扎颈内静脉面总静脉、舌静脉、咽静脉、甲状腺上静脉和甲状腺中静脉，沿颈内静脉游离自下而上游离V，IV，III，II 区淋巴结，保留副神经，臂丛，颈横动脉，外达颈外静脉，深达椎前筋膜。
同法清扫左侧，颈白线切开封套筋膜，牵开带状肌，暴露甲状腺，结扎甲状腺上下动脉，牵开下极，与环甲关节下方解剖出喉返神经，保留甲状旁腺，将双侧甲状腺全部切除。
双侧气管食管沟旁放置负压引流，缝合筋膜及皮肤，局部无菌覆料包扎。
甲状腺手术记录(全部类型)
甲亢手术
患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3，内有数枚结节，最大约2cm；左侧大小约6×5×4cm3，内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；连同峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约2拇指大小甲状腺；结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血约200ml，术程顺利，病人安返。
探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺术后病例汇报材料
甲状腺术后病例汇报材料
案例1：
患者基本信息：
姓名：李某
性别：女
年龄：45岁
临床表现：
患者于2021年10月12日就诊于我院内科门诊，主要症状为咽部堵塞感、声音嘶哑、颈部肿块，咽喉疼痛不同程度。
既往病史：
患者无过敏史，无其他慢性疾病史。
体格检查：
颈部可见一较明显肿块，直径约3cm，质地较坚实，可摸到明显的实体。
辅助检查：
1. 甲状腺超声检查：右侧甲状腺大，肿块内血流显著增多。
2. 甲状腺功能检查：TSH、FT3、FT4均在正常范围。
诊断：
右侧甲状腺肿瘤（待进一步明确是否恶性）。
治疗方案：
患者于2021年12月1日行右侧甲状腺手术切除术。
手术过程：
经颈部切口暴露右侧甲状腺，肿块鉴别，结合术前超声检查结果，切除右侧甲状腺，手术时持续观察声音带神经和甲状旁腺情况，切口缝合，术中无意外情况发生。
术后处理及观察：
患者手术后进行术后护理，定期拆线并进行切口消毒。
观察血压、体温、伤口愈合情况等指标，无异常情况。
术后病理检查：
右侧甲状腺癌（滤泡癌），T1bN0M0期。
后续治疗：
患者将根据术后病理结果，由肿瘤科医生制定相关治疗方案，包括放疗或化疗等。
随访情况：
患者术后恢复良好，连续进行3个月的随访观察，无异常体征，目前生活满意，正常工作。
注意事项：
1. 定期进行甲状腺功能检测。
2. 定期进行颈部彩超或CT检查，以观察颈部淋巴结和对侧甲
状腺情况。
3. 根据医生要求，按时进行随访和复查。
甲状腺病历模板
甲状腺病历模板
患者基本信息：
姓名，。
性别，。
年龄，。
职业，。
联系方式，。
首次就诊时间，。
主诉：
（患者主诉的症状和持续时间）。
现病史：
（患者目前的症状、持续时间、发作频率等详细描述）。
既往史：
（包括手术史、疾病史、药物过敏史等）。
个人史：
（吸烟、饮酒、饮食习惯等）。
家族史：
（包括家族中是否有类似疾病史）。
体格检查：
（包括一般情况、甲状腺肿大情况、淋巴结肿大情况等）。
实验室及辅助检查：
（甲状腺功能检查、超声检查、核素扫描等）。
诊断：
（根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行疾病诊断）。
治疗方案：
（包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等）。
随访及复查计划：
（包括患者的随访时间安排、复查项目等）。
注意事项：
（包括饮食、生活方式、药物使用等注意事项）。
备注：
（其他需要补充说明的内容）。
以上是甲状腺病历模板的内容，医生在填写病历时应当尽可能详细地记录患者的病情和治疗情况，以便于后续的诊断和治疗。
同时，医生在填写病历时也应当注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
希望医生们能够认真填写病历，为患者提供更好的医疗服务。
手术记录：甲状腺肿块切除术
手术记录：甲状腺肿块切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：甲状腺肿块，性质待定。
术后诊断：良性甲状腺肿块，甲状腺腺瘤。
手术方式：
本次手术采用经胸骨切开途径甲状腺肿块切除术。
该手术方式是通过在胸骨上切一个小口，然后通过这个切口对甲状腺进行手术操作。
麻醉方式：
本次手术采用全身麻醉，病人处于完全无痛状态，且在手术过程中保持清醒。
手术经过：
手术开始前，首先进行常规消毒，铺无菌单。
然后在胸骨上切一小口，用止血钳分离组织，直至暴露出甲状腺。
通过检查，发现甲状腺上的肿块清晰可见。
接着，进行肿块切除术。
切除后，进行止血、缝合以及放置引流管等操作。
在整个手术过程中，病人状况稳定，血压和心率均得到有效控制。
术后注意事项：
1.术后需要继续服用甲状腺激素类药物，以避免甲状腺功能减退。
2.定期复查甲状腺功能及血象。
3.注意避免感染和剧烈运动，以防术后出血。
4.根据医生建议进行必要的营养补充和康复治疗。
5.在医生确认安全后，才可以停止服用药物。
甲状腺手术记录Word版
甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。
用无菌纱布保护切口。
牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。
探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。
结扎切面出血点，缝合切面。
以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。
清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺腺叶切除术麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。
术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。
决定行右侧腺叶切除术。
分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。
遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。
于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。
清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之一) 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。
普外科常见手术记录
外科常见手术记录颈部手术1.左甲状腺瘤手术名称：左甲状腺瘤根治术手术经过：颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩，常规消毒、铺巾。
取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露左侧甲状腺，左侧甲状腺中部可触及约3cmX2.5cm大小肿物，质地中等，表面欠光滑，移动度差，游离左侧甲状腺，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，送快速病理检查，严密止血，等待病理结果。
病理示：左甲状腺乳头状瘤，术中诊断左甲状腺癌明确，决定行左侧功能性颈清术。
改为气管插管全麻，头偏向健侧，扩大切口，向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘，左侧延长至胸锁乳突肌后缘，并沿胸锁乳突肌后缘向上延长，游离皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，内侧至颈前正中线，外侧至斜方肌前缘。
在锁骨上缘约2cm处断颈外及颈前静脉，在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经，游离胸锁乳突肌，注意不要损伤其后方颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉外侧，注意不要损伤颈内静脉及其下缘的胸导管；在锁骨上方约2cm处切开兢深筋膜，注意不要损伤膈神经、臂丛，沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面，颈内静脉外侧，清除颈后三角及胸锁乳突肌、颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结；进一步清除颈动脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，清除气管前、气管食管旁淋巴结，在健侧甲状腺峡部断甲状腺，缝合甲状腺创面，断颈前肌群，取出标本，严密止血，冲洗创面，沿切口放置橡皮引流管，逐层缝合切口。
术程顺利，出血少，麻醉效果好，术后安返病房，标本送检病理。
2.甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
手术记录
血管瘤切除术麻醉成功后,患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。
于左面部血管瘤周围作锯形切口，长约3cm，切开皮肤、浅筋膜，于浅筋膜内分离,完整切除一血管瘤，约3.5×3.5X1.5cm3大小，质软，并送病理检查。
于切口四周游离皮瓣，电凝止血，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口。
凡士林纱布覆盖切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。
双侧甲状腺腺瘤切除术颈丛麻醉完毕，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。
取颈前横行切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前正中线切开颈白线，暴露甲状腺，左侧甲状腺下极可扪及一约2.5cmX2.0cmX2.0cm的囊性肿物，右甲状腺上极及下极均扪及一肿物，约0.5cmX0.5cmX0.5cm及1.5cmX1.0cmX1.0cm，质中，质地中等，表面光滑，边界清楚，考虑为双侧甲状腺腺瘤。
决定行双侧甲状腺腺瘤切除术。
游离双侧甲状腺，注意保护喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，检查肿物包膜完整。
用1号丝线缝合甲状腺创面，严密止血，沿切口放置橡皮引流片，逐层缝合切口。
术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。
标本送检病理。
甲状腺次全切除术麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。
于颈前作一弧形切口，长约 5.5cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,向右牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，并充分显露右甲状腺,探查下部一腺瘤，约1.5X1.0X1.0cm3大小,质中，切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整,予切除送病理检查,间断缝合甲状腺创面,同法切除左甲状腺中部一腺瘤，约0.6X0.5X0.5cm3大小,质中，包膜完整。
查无活动性出血点，置橡皮片引流1条，逐层缝合关闭切口。
手术术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。
0.5%利多卡因局麻成功后患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因局部麻醉成功后。
甲状腺手术记录63741
.全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。
常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。
充分显露双侧甲状腺。
探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。
沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。
送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。
向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。
分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。
探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。
打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。
打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。
双侧甲状腺瘤手术记录病例模板
手术日期：××年××月××日开始时间：××结束时间：××全程时间：××
术前诊断：双侧甲状腺瘤
术中诊断：双侧甲状腺瘤
手术名称：双侧甲状腺瘤切除术
手术者：××Ⅰ助：××Ⅱ助：××护士：××
麻醉方法：颈丛麻醉
手术经过：
体位：仰卧消毒：强力碘伏切口：胸骨切迹上一横指处8cm 引流材料：橡胶管数目：一根放置部位：切口内
送检标本名称：双侧甲状腺肿块及部分腺体
术中用药（麻醉药品除外）：-- 输血：--
1.麻醉成功后，仰卧位肩下置枕，以碘伏消毒术野，铺无菌巾单。
2.在胸骨切迹上一横指处，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨柄切迹，外至胸锁乳突肌外缘，打开颈白线，先探查甲状腺左叶，见中下极有囊实性包块，约5×6cm大小，边界清，表面尚光滑，深达胸骨后，部分与周围组织粘连，横断左侧颈前肌群，分离粘连，游离肿块，切除全部肿块及大部分腺体，保留上极部分甲状腺正常组织，查无活动性出血，缝合残存的甲状腺组织，探查右叶甲状腺，见有两个约1×1cm、0.5×0.5cm大小肿块，切除右侧甲状腺部分腺体及全部肿块。
切除标本检查未见甲状旁腺，逐层关闭切口，术中快速病理示良性病变，充分止血，冲洗创面，查无活动性出血，置引流管1根于甲状腺窝引出皮外接负压吸引器，逐层关闭切口。
3.手术顺利，术后发音无嘶哑，手术出血约100毫升，麻醉满意，术毕安返病房，术后处理见医嘱。
××。
甲状腺肿大大病历模板范文
甲状腺肿大大病历模板范文# 甲状腺肿大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子这儿好像肿起来了，看着可别扭了，而且有时候还感觉有点憋得慌呢。
”三、现病史。
患者几个月（具体时长）前偶然间发现颈部前方有肿块，刚开始肿块较小，也没太在意。
但是随着时间推移，这个肿块逐渐增大，就像吹气球似的，现在已经很明显了。
患者自觉颈部有胀满感，就像脖子上挂了个小秤砣，尤其是在吞咽东西的时候，感觉有东西在那挡着，虽然不是特别严重，但也挺不舒服的。
而且呢，患者感觉自己最近比以前更容易累了，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松似的，还特别爱出汗，大冬天的稍微一动就满头大汗，跟个小火炉似的。
患者自述食欲方面倒是没什么太大变化，但是体重好像有点下降了，也不知道是不是因为这个脖子肿的事儿。
患者否认颈部有受过外伤或者做过什么颈部的手术之类的。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
小时候得过几次感冒、咳嗽，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有药物过敏史，不过患者说自己对花粉有点过敏，一到春天花开的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，就像个“鼻涕虫”似的。
没有家族遗传性疾病，家里人都挺健康的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天大概晚上10点左右就上床睡觉了，早上7点左右起床，就像个小闹钟一样准时。
饮食方面呢，比较爱吃咸的东西，像咸菜、咸鱼这些，每顿饭都离不开咸菜，感觉没咸菜就吃不下饭。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯，也算不上酗酒。
患者在[工作单位名称]工作，工作环境还可以，没有接触什么有毒有害物质，就是每天坐在办公桌前的时间比较长，像个木头人似的一坐就是好几个小时。
六、婚育史。
患者已婚，结婚已经[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康，像小树苗一样茁壮成长。
甲状腺手术操作记录
甲联模板患者全麻下，取颈前弧形切口，逐层切开皮肤、颈阔肌，沿颈阔肌下方筋膜游离皮瓣。
打开颈白线，暴露甲状腺，游离右甲状腺外侧，结扎离断右侧甲状腺中静脉，超声刀处理右甲状腺上极，注意保护上甲状旁腺和喉上神经，暴露并保护右侧喉返神经，游离甲状腺下极，处理甲状腺下动脉、下静脉，注意保护下甲状旁腺。
见病灶如上述，予以剥离气管外被膜。
行右颈清扫术：游离胸锁乳突肌并向外侧拉开，分离颌下腺包膜，将颌下腺向上翻起暴露二腹肌，于二腹肌下缘显露副神经与颈内静脉，剥离颈内静脉，沿拉开副神经与颈内静脉，清扫头夹肌于肩胛提肌之间的淋巴结脂肪组织；游离颈内静脉口底支、颈总动脉、甲状腺上动脉，由内向外清扫颈动脉三角淋巴结脂肪组织；游离胸锁乳突肌后缘，显露副神经、枕小神经、锁骨上神经。
分离并保护颈横动脉以确定椎前筋膜层面，沿椎前筋膜表面将颈后三角淋巴结脂肪组织从外向内分离，注意保留神经。
颈静脉角处逐把结扎以防止淋巴漏。
剥离颈内静脉术中保留颈外静脉、颈内静脉、副神经、颈从，胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌，完整清扫颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结，注意结扎左淋巴导管。
术中出血少，术后置引流管1根，安返病房，生命体征平稳。
甲标模板全麻平稳后，取平卧位，头向后仰，肩下垫枕。
碘伏消毒铺巾，取胸骨上凹上方1厘米横弧形切口，逐层切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，沿颈阔肌下筋膜游离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨上凹，打开颈白线，暴露甲状腺，探查左侧甲状腺，病灶如上述，遂游离左甲状腺外侧，结扎离断甲状腺中静脉，超声刀处理左侧甲状腺上极，游离甲状腺下极，处理甲状腺下动脉、下静脉，注意保护下甲状旁腺,暴露并保护左喉返神经，沿气管表面逐步游离左甲状腺并完整切除.标本送检，冰冻报告示：“左甲状腺乳头状微癌”.在颈总动脉内侧清扫气管旁淋巴结，上方至环状软骨水平，下方达锁骨下动脉，沿气管前游离清扫气管前淋巴结，下方清扫至胸骨切迹以及胸腺上缘.标本送检，生理盐水冲洗后彻底止血，置引流管1根，关闭颈白线和颈阔肌，皮内缝合皮肤。
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术前诊断：双侧甲状腺瘤
术中诊断：双侧甲状腺瘤
手术名称：双侧甲状腺瘤切除术
手术者：××Ⅰ助：××Ⅱ助：××护士：××
麻醉方法：颈丛麻醉
手术经过：
体位：仰卧消毒：强力碘伏切口：胸骨切迹上一横指处8cm
引流材料：橡胶管数目：一根放置部位：切口内
3.手术顺利，术后发音无嘶哑，手术出血约100毫升，麻醉满意，术毕安返病房，术后处理见医嘱。
××
送检标本名称：双侧甲状腺肿块及部分腺体
术中用药（麻醉药品除外）：--输血：
1.麻醉成功后，仰卧位肩下置枕，以碘伏消毒术野，铺无菌巾单。
2.在胸骨切迹上一横指处，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨柄切迹，外至胸锁乳突肌外缘，打开颈白线，先探查甲状腺左叶，见中下极有囊实性包块，约5×6cm大小，边界清，表面尚光滑，深达胸骨后，部分与周围组织粘连，横断左侧颈前肌群，分离粘连，游离肿块，切除全部肿块及大部分腺体，保留上极部分甲状腺正常组织，查无活动性出血，缝合残存的甲状腺组织，探查右叶甲状腺，见有两个约1×1cm、0.5×0.5cm大小肿块，切除右侧甲状腺部分腺体及全部肿块。切除标本检查未见甲状旁腺，逐层关闭切口，术中快速病理示良性病变，充分止血，冲洗创面，查无活动性出血，置引流管1根于甲状腺窝引出皮外接负压吸引器，逐层关闭切口。