物种操作申请表

水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表(示范文本)

中华人民共和国水生野生动植物及其产品
利用特许证件申请表
（示范文本）
注：申请人填写部分请用电脑打印，并确认申请人名称、物种中文名、拉丁文名填写正确。

常见错误示例
1. 《中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表》中所填内容与申报材料中体现的信息不一致。

2. 申请出售、购买、利用物种的科学名称（学名和拉丁名）填写不标准。

3. 申请报告内容不够详细。

4. 省级渔业主管部门审核意见过于简单，仅加盖部门公章，未填写意见、审核人及审核日期，或仅出具公函，未签署申请表上的相应内容。

5. 申请人填写部分未采用电脑打印。

6. 提供的《水生野生动物人工繁育许可证》《水生野生动物经营利用许可证》缺少副本。

7. 未提交固定经营利用场所使用材料。

非《进出口野生动植物种商品目录》_物种证明申请表常见错误

中华人民共和国野生动植物及其产品非《进出口野生动植物种商品目录》物种证明申请表1a.发货人及地址（中英文）：TOMFORD DISTRIBUTION SAGL VIA LAVEGGIO 3 6855 STABIO 2a.收货人及地址（中英文）：上海**进出口有限公司SHANGHAI ** IMP EXP CO LTD 杨高路2001号NO 2001 YANGGAO ROAD1b.发货口岸（中英文）泗水Surabaya1c.发货国家(地区)（中英文）印度尼西亚-ID2b.到达口岸（中英文）浦东PUDONG2c.到达国家（地区）（中英文）中国-CNCN3. 物种名称（中文名及拉丁学名）4.货物类型（中英文）5.海关商品编码6.公约级别7.我国保护级别8.目的9.来源10.数量及单位11.规格及含量12.单价马鹿Cervus elaphus 手提包WALLET4202910090 II T-商业 A 25 Pairs100USD13.原产地：14.申请单位地址及邮政编码15.联系人姓名、电话及传真张三：电话：12345678传真：12345678手机：16..装运期：17.货物总金额：2500USD18.附件：19.每证进出口物种和数量：20.填表日期及申请单位签字或盖章：本申请人保证在此申请表中所填写的信息及为此申请所提交的材料和反映的情况真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

（签字）（盖章）年月日21.备注：I-进口是否多次使用：是中华人民共和国濒危物种进出口管理办公室及其工作人员或代表不承担因依法签发关于本申请的行政许可文件或依法出具其它有关文件、材料而产生的任何经济责任。

常见错误样表物种证明申请表常见错误4：货物类型中英文应该匹配；5：海关商品编码与货物类型不对应，并且该商品编码没有EF监管条件；6：公约级别错误，应填写NON；9: 来源错误，A 为人工培植植物，申请物种为动物；10:数量单位表述错误；13：原产地应该符合物种分布特点；21：根据国家林业局海关总署令第34号第三章第二节第三十条规定，该物种不能多次使用。

动物实验申请表（AnimalUseProtocol）

動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。

□是，請填寫附件A。

四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。

八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。

□是，請填寫附件B。

註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。

註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。

九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。

若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。

如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。

十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。

十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。

采集、出售、收购国家二级重点保护野生植物许可证申请表

采集、出售、收购国家二级重点保护野生植物许可证申请表
申报日期：年月日编号：
注：1．本表一式二份，审核机关、申请单位（个人）各保留一份，字迹清楚，涂改无效； 2．编号由审核机关填写。

填表说明
1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。

3、保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；如属于国家禁止限
制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“□√”。

4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。

5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。

6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。

7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。

8、附件”一栏应把所需附件名称前的“□”改成“□√”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此
栏注明。

9、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。

本表中“联系人
10、。

ABSL-2生物安全动物实验申请表【模板】

承诺人（签名）：物实验申请表》
2.《病原微生物及其实验活动备案表》
3.《科研小鼠转移申请表》
审查意见：网站上传内容作为本人承诺材料，具有法律效应。
ABSL-2生物安全动物实验申请表
填表日期：年月日，中心编号：
单位：
课题负责人：
电话：
参与者
姓名：
门禁卡号：
手机：
姓名：
门禁卡号：
手机：
姓名：
门禁卡号：
手机：
课题名称：
伦理审查号（IACUC）( AP号)：
病原微生物及其实验活动备案表（编号SYC-BIOS-XXXXXXXX-XXX)：
实验动物等级（普通级、清洁级、SPF级）：
实验动物品种、品系名称：
实验动物来源（代购、自购、自产）：
1若自购代购动物需填来源产地（如上海、北京、南京、其他）：
2若本中心繁殖区自产动物需填《科研小鼠转移申请表》。
数量：
笼位数：
雌雄性别：
日（周、年）龄：
有无放射性、有害化学物质进行动物实验（有、无）：
实验过程饲喂□①高压灭菌料□②辐照料□③高压灭菌水□④酸化水
4.动物可能发生症状：
5.操作注意事项：感染性操作必须在生物安全柜内规范操作，生物安全柜使用前和使用后都必须规范消毒，物品进和出生物安全柜都必须规范消毒。危化品、麻醉品以及精神类药品当天使用完，当天带出实验动物中心。
6.锐器物处理：注射器、皮下注射针头等尖锐器具用过后不应重复使用，包括不能丛注射器上取下、回套针头护套、截断等，应将其完整地置于盛放消毒液的一次性利器盒内，并集中高压处理。
是否需携带特殊仪器，是否有特殊实验要求（是、否）：
实验开始时间：
实验结束时间：

中华人民共和国水生野生动植物及其制品利用特许证件申请表

附件2
中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表
（示范文本）
1.申请单位（个人）名称或姓名：XX市XXX公司
2.申请项目
○猎捕
●人工繁育
○经营利用：包括出售、展览、表演或其他
3.申请内容：申请XXX（物种名称）人工繁育许可
4.申请单位法人代表（个人）：王XX
5.身份证号：XXX
6.申请单位地址：XX市XXX
一、用途：用于人工养殖后进行销售
二、技术力量：养殖人员XX人，技术顾问XX人
三、资金保证：注册资金XX万元
四、效益：每年销售额可达XX万元
（申请单位盖章）
年月日
县级渔业行政主管部门审核意见：
审核人：（审核单位公章）
年月日
审批意见：
签发人：（审批单位公章）
年月日
注：①申请人填写部分请用电脑打印，并确认申请人名称、物种中文名、拉丁文名填写正确；
7.邮编：XXX
8.联系人：张XX
9.联系电话：XXX
传真：XXX
10.E-mail：XXX
11.序号
12.物种学名
（中文名、拉丁学名）
13.类型
14.数量或重量及单位
15.来源
1
暹罗鳄
Crocodylus siamensis
活体
XX尾
人工繁殖个体
2

4
16.申请报告（说明申请单位资质、理由、用途、方法、技术力量、效益、资金保证等）
②本表一式两份，由省级渔业行政主管部门、县级渔业行政主管部门各执一份。

年月日
复审材料
□《特种设材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件二：
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注)
（公章）

中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表

中华人民共和国水生野生动植物及其产品
利用特许证件申请表
（示范文本）
注：申请人填写部分请用电脑打印，并确认申请人名称、物种中文名、拉丁文名填写正确。

常见错误示例
1. 《中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表》中所填内容与申报材料中体现的信息不一致。

2. 申请捕捉物种的科学名称（学名和拉丁名）填写不标准。

3. 申请报告内容不够详细。

4. 省级渔业主管部门审核意见过于简单，仅加盖部门公章，未填写意见、审核人及审核日期，或仅出具公函，未签署申请表上的相应内容。

5. 申请人填写部分未采用电脑打印。

6. 提供的《水生野生动物人工繁育许可证》缺少副本。

采集国家一级保护野生植物许可申请表

经办人：
审核人：
签发人：
年月日
（加盖公章）
省级林业行政主管部门意见：
经办人：
审核人：
签发人：
年月日
（加盖公章）
说明：1、采集地点需注明至村或林班。2、采集数量填写株数、枝数或重量（kg）。
采集国家一级保护野生植物许可申请表
申请单位、个人
单位地址、邮编
联系人
联系电话
采集目的
采集地点
省（自治区、直辖市）地区（市）县
乡（镇）村林班
物种中文名
学名
保护级别
采集部位
采集数量
采集时间：自年月日至年月日
申请单位、个人签字（签章）：年 ຫໍສະໝຸດ 日县级林业行政主管部门意见：

水生野生动物人工繁育许可证新增物种申请表(样表)

编号：( ) 水野第号
水生野生动物
利用特许证件申请表
申请内容：水生野生动物人工繁育许可证新增物种
申请单位(个人)：XX省XXXX有限公司
填表日期：2020年5月15日
说明
一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写。

二、填写本表请使用钢笔、签字笔（字体需工整）。

三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及其产品的，填写本表一式三份。

四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份。

五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告。

六、需要做特别解释的请在备注中注明。

农业部动植物苗种进(出)口申请表

总外汇额（美元）
*****
折合人民币（元）
进
（出）
口
目
的
和
用
途
***************
进
（出）
口
单
位
的
基
本
情
况
********************
（注：此栏为申请进（出）口的苗种数量符合进（出）口单位实际生产能力需要的说明）
县级渔业主管部门意见：
经办人：
年月日（盖章）
农业部审核意见：
经办人：
中华人民共和国农业部动植物苗种进（出）口申请表
有效期：年月日至年月日审批编号：20（）年农渔种进（出）审字第号
□仅作为种用物资证明□作为进口免税审批表
□仅作为年度免税进口计划下发前，办理种用物资凭税款担保放行手续证明
申请单位
******（全称）注：“*****”为必填项
地址
******（详细地址）
邮政编码
年月日（盖章）
省级渔业主管部门审核意见：
经办人：
年月日（盖章）
备注：
中华人民共和国农业部监制
******
电话
******（尽量填手机号）
进（出）口口岸
***
国外供种单位
******（与合同一致）
进（出）口
国家（地区）***
代理单位
联系人
***
货物（品种）名称
类别
单位
数量
用途
使用（种植）
地区
备注
中文名称
拉丁学名或
英文名称
*****
*****
**
**
**
**
***

出售、收购和利用国家二级保护野生(陆生)动物及其产品申请表

此批产品来源于北京市XXXXX养殖场。
注：包括事项名称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。
涉及物种
中文名
拉丁学名
保护级别
产品类型
数量
来源
500KG
北京市XXXXX养殖场
附
件
材
料
1、营业执照复印件
2、本市重点保护野生动物或其产品的合法来源的有效文件和材料，
出售、收购和利用国家二级保护野生（陆生）动物及其产品申请表
申请单位名称
北京市XXXXXXXX有限责任公司
地址及邮编
北京市XX区XX路XX号
法定代表人姓名
张三
联系人姓名
李四
联系电话
12345678
传真
87654321
申请
事由
我单位出售马鹿肉制品，数量共计500公斤，
经营地点位于北京市XX区XXXX路XXXX号，
3、出售、收购、利用本市重点保护陆生野生动物或其产品的协议复印件，（提交有关其实施目的和方案的材料，包括实施对象、种类、数量或年度计划、地点、价格、利用方式、责任人等；）
注：列明本申请所附的各项材料。
申请单位领导签字及盖章：
日期：年月日
区县野生动物主管部门意见：
日期：年月日
注：红字为示范填写。

动物实验申请表精选全文

动物
种类
使用数量
♀
♂
动物来源
动物体重
年龄（公斤·克）
动物饲养
口委托动物实验中心专人负责口由实验人员负责
研究目的
实验动物组数
每组动物使用数量
动物实验内容。方式及实验
步骤（若涉及及手术，手术流
程需详细说明）
我保证所填资料完属实。承诺将严格遵守《南京农业大学实验动物中心管理制度》之规定，切实保证按要求认真开展动物实验科学研究工作。
精选全文完整版可编辑修改
动物实验申请表
申请人
科研项目、
课题负责人科题编号来自经费账号单位动物实验地点
科研项目
课题名称
类别
口医学研究类；口基础生物研究；口药物及疫苗类；口健康食品类；
口农业研究类；口教学训练类；口其他类别
动物实验期限
实验所需
动物级别
口普通动物口清洁动物
口无特殊病原体动物（SPF)
口无菌动物
申请人签名：
联系电话：
日期：
项目负责人签名：
联系电话：
日期：
审批签名：
联系电话：
日期：

江苏省重点保护陆生野生动物及其产品经营利用申请表

江苏省重点保护陆生野生动物及其产品经营利用申请表
填表说明：“经营利用方式”可分为：出售、收购、利用、出售并利用、收购并利用等情形。

其中，“利用”是统称，要求写明具体利用方式，如：餐饮销售、制作标本等。

有未尽事宜的，可另附书面说明。

江苏省林业局制
申请单位（个人）名称（姓名）：
组织机构代码：工商营业执照号：
法定代表人或负责人姓名：身份证件类型：证件号码：
联系人及联系方式：通讯地址及邮编：
经营利用地址：
经营利用信息
序号物种中文名、拉丁学名数量及单位
是否活体
来源证明文件及文号
1 2 3 4 5
经营利用方式（见填表说明）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及说明、证明材料真实、准确。

如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。

申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
县级林业行政主管部门审核意见：
签章：年月日
市级林业行政主管部门审批意见：
签章：年月日。

中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表(猎捕一级样表)

7.申请单位地址（住所地址）：北京市XX区XXX镇XXXXX
8.猎捕地点：北京市XX区XXX镇XXXXX
9.联系人：王五
10.联系电话：13810XXXXXX
11.序号
12.物种学名
（中文名、拉丁学名）
13.级别
14.数量或重量及单位
15.来源
1
儒艮
（Dugong dugon）
国家一级
1尾
野生
2
3
4
审核人：（审核单位公章）
年月日
审批意见：
签发人：（审批单位及其产品
利用特许证件申请表
1.申请单位（个人）名称或姓名：北京XXX商贸有限公司/张三
2.统一社会信用代码（个人不填）：91110102722XXXXXXX
3.申请项目
●猎捕
4.申请内容：☑国家一级 □ 国家二级
5.申请单位法人代表（个人）：张三
6.身份证明号码：1302211983XXXXXXXX
16.申请报告（说明申请单位资质、理由、用途、方法、技术力量、效益、资金保证等）
我（单位）是XX，具有XX资金保障，为了XX申请XX物种猎捕，用于XX。我（单位）具有XX技术力量，采用XX方法在XX捕捉物种，其效益XX。（可根据需要自行调整）
北京XXX商贸有限公司/张三
（申请单位盖章）
年月日
省级渔业行政主管部门审核意见：

陆生野生动物人工繁育许可申请表示范文本

陆生野生动物人工繁育许可申请表示范文本
申请人：
法定代表人：三
人工繁育场所地址：
邮编：
身份证明类型及号码：
联系人：
联系电话：
传真：
i-mail：
负责人：
技术负责人：
序号
申请人工繁育物育场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））
注：已提供的材料请勾选。
县级主管部门审核
审核意见
签字及盖章
年月日
联系人：联系电话：
口野生动物救治及饲养人员技术能力证明
□固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等图片，及面积、规格、安全性的说明材料
口动物防疫制度、污染物处理设施说明
口可行性研究报告或总体规划（未列入人工繁育名录的）
□原有人工繁育的野生动物种类、数量和健康状况的说明材料，及已经取得的人工繁育（驯养繁殖）许可证（申请增加人工繁育野生动物种类的）
来源证明文件及文号
1
2
3
人工繁育目的
。种用
展示
。药用
8
工他（写明具体目的）：
承诺：本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年月H
附件：
□申请人或代理人身份证明
□人工繁育的野生动物种源来源证明
口人工繁育固定场所具有相应使用权的有效文件或材料

国家重点保护的天然种质资源的采集、采伐批准申请表-样例

5.“采集目的”限于“科学研究”、“文化交流”、“人工培育”、“出口贸易”、“国内销售”。
6.“采集地点”要求根据具体情况详细填写到县、乡或保护区。
7.如果本次申请采集物种尚未发生上次采集行为，则在“上次采集批号”一栏填写“无”。
8．申请国家Ⅱ级保护野生植物采集的，必须由采集地县级农业行政主管部门签署审核意见。
1公斤
XX省XX市XX县XX乡XX村
填表注意事项
1.“采集时间”为本次申请的采集行为的一次性连续采集时间。
2.“保护级别”分为国家Ⅰ级、国家Ⅱ级。
3.“采集内容”分为“全株”和“部分”，“部分”分为根、茎、叶、花、果、籽。
4.“采集数量”单位根据“全株”或“部分”采集，分别以“株”、“枚”或“千克”表示。
申请单位负责人签字
（盖章）
年月日
采集地农业行政主管部门审核意见
（盖章）
年月日
国家重点保护的天然种质资源的采集、采伐批准申请表
填表日期：XXXX年XX月XX日
申请单位名称
XXXX公司
申请单位地址
XX省XX市XX县XX路XX号
邮政编码
电话号码
传真
采集时间
自年月日至年月日
申请采集野生植物
中文名称
拉丁学名
保护级别
采集内容
采集目的
采集数量
采集地点
上次I级
虫草
制药