“三险合一”对定点医疗机构加强管理的思考

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“三医联动”机制下的医疗保险管理体制改革的几点建议

“三医联动”机制下的医疗保险管理体制改革的几点建议作者：孙训来源：《现代经济信息》2017年第03期摘要：目的：通过对医疗保险管理实践经验的介绍，探索医院医保管理方法。

方法：采用实地调研获取数据、文献搜索整合观点。

结果：医疗保险管理存在种类多，机构分散，服务意识不强，统筹款支付周期过长，拒付严重，不能满足实际需要等问题。

结论：提出创新医保管理机制、整合医疗保险经办机构和信息系统、增强医疗保险管理机构服务意识、实行医保基金实行专户管理、推进医保支付方式改革的建议。

关键词：医疗保险；改革；建议中图分类号：R19-0 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）003-00-02安徽省作为全国首批公立医院改革试点省份之一，为推进医疗卫生体制改革，建立全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗保障制度进行有益的探索。

宣城市在本次公立医院改革中，遵循先易后难、循序渐进的原则，在体制创新、突出重点方面取得较好的成效，但随着医改持续深入推进，也暴露出诸多不足，其中，医疗保险管理机构管理体制和运行机制改革成为亟待解决的问题之一。

一、医疗保险管理体制改革政策依据2016年6月份，在安徽省合肥市举行的全国医保及公立医院改革研讨会上，安徽省卫计委于德志主任做了关于“三医联动，抓住医改的牛鼻子”主题发言。

“三医联动”就是医疗、医保、医药体制改革联动，以增强改革的整体性、系统性和协同性。

在医疗、医保和医药三者关系中，医疗是根本、医保是基础，医药是关键。

其中，医保管理体制改革应含医保支付方式改革、运行机制改革。

2016年安徽省《关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点工作任务的通知》（皖政[2016]27号）文件中要求，各地应于2016年12月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的方案。

二、宣城市医疗保险基本情况我市地处皖东南，辖宣州区、广德县、朗溪、宁国、泾县、绩溪、旌德7个县市区，面积1.23万平方公里，人口280万。

对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考

对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考继职工基本医疗保险之后、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险相继建立，定点医疗机构是医疗保险制度的载体，只有通过定点医院和定点药店，医疗保险待遇才能落实到参保人员身上，因此定点医疗机构是医保的最前沿。

只有加强对定点医院的管理工作，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保者的切身利益。

一、医保定点机构服务中存在的问题定点医疗机构对医疗保险政策不重视，管理不到位。

一些医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，由于定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚，甚至有的定点医疗机构还采取不同的手段骗取医疗保险基金，导致了医疗保险基金的流失，主要表现在以下几个方面：一是对冒名顶替的医疗行为不予制止。

现在参保人都是持卡到定点医疗机构就医或是购药，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。

由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。

一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。

还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

非医疗保险用品代替医疗保险用品，用非范围内用药代替范围内用药，用其它物品代替药品，把非慢性病当做慢性病来使用医保基金。

二是医保制度执行不严，违规行为时有发生。

定点医疗机构不规范的医疗服务行为比较突出，定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。

各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。

医疗扩张性消费状况严重，超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。

部分定点医院存在着对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单，重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等现象；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生。

浅析加强医保定点医疗机构的管理

浅析加强医保定点医疗机构的管理作者：杨桂萍来源：《商情》2014年第02期[摘要]医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

[关键词]医疗保险定点医疗机构监督管理定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。

对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。

一、我国定点医疗机构管理的历史与现状医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。

在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。

对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。

在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。

二、定点医疗机构管理中面临的问题如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。

下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：（一）定点医疗机构方面定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。

主要形成原因和表现在于：1、定点医疗机构传统机制未能根本扭转。

“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革的探讨

“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革的探讨随着城乡居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度的不断落实，医疗保险人数不断增加，医疗保险事件更加多样化，医疗用药更加紧缺，医疗新技术逐渐推广，这些因素从而导致医疗费用快速增长，产生严重的看病难、看病贵问题，不仅影响人们的身心健康，也严重制约了社会的可持续发展。

因而，在“三医联动”机制下，注重医疗保险管理体制改革显得尤为重要。

二、“三医联动”机制的内涵“三医联动”机制是医疗、医保、医药联动机制的总称，是医疗改革的重要举措。

国家政府在《关于深化医疗体制改革的意见》中，明确指出基本医疗卫生制度所存在的四大体系，分别为医疗服务体系、公共卫生体系、药品供应保障体系、医疗保障体系，并指出医疗、医保、医药改革之间的关联性和相互性。

十八大五中全会在涉及到医疗改革的问题时，明确提出要深化医疗卫生體制改革，实现医疗、医保、医药的联动。

“三医联动”并不是简单相加，而是要求医疗、医保、医药改革相关的政府职能部门发挥自身联动行为的主体意识，积极参与联动活动中，不仅包括医疗、医保、医药三个政府部门，还涉及到相关的政府部门。

诸如医疗改革问题就涉及到财政部门、人社部门、医疗卫生部门等，医药改革问题就涉及到药品监管、医疗卫生医疗改革等。

可见，“三医联动”机制是要求国家政府的各个职能部门相互协调、相互合作，共同促进医疗改革有效地发展和进步。

三、“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革的方式1.建立卫生全行业管理和医保契约化管理的联动机制要保证医疗保障管理体质改革有效地进行，首先就要建立卫生全行业管理和医保契约化管理的联动机制。

这种联动机制是以现代化信息技术作为依托，以卫生行政部门和社保部门及其他部门的联合工作作为形式，实现卫生行业管理与医保合同管理同步发展、同步协调、同步管理，以促进医疗保险管理体制改革，实现现代化的医疗改革目的。

卫生全行业管理是指对所在地区的医疗卫生机构，不管是所有制的类型如何、投资主体的属于什么类型、经营方式怎么样都由当地卫生行政部门进行统一规划、准入、监管。

关于加强医保定点医疗机构监管的思考

【ｂｔａｔＴｅｅｒｅｅｕＳＳｎｃａ１ｎｅｂｕｔｅｕｅｖＳｏｏｔｅＡｓｒｃ】ｈｒａｅｎｗｒｑｅｔａｄｈｌｅｇｓａｏｔｈｓｐｒｉｉｎｆｈ
ｃｒｉｉｄｈｓＪａＳｎｔｅｃｎｅｔｏｈｏｓｒｃｉｎｏｅｉａｓｃｒｔｙｔｍｃｖｒｎｅｔｆｅｏｐｔｌｉｈｏｔｘｆｔｅｃｎｔｕｔｏｆｍｄｃｌｅｕｉｙｓｓｅｏｅｉｇａ１ｒｓｄｎｓｎｔｅｕｂｎａｄｒｒｌｒａ．ＷｉＣＳｈｎｃｓｉｙｏｎｏｃｎｕｅｖ — ｌｅｉｅｔｉｈｒａｎｕａａｅｓｅｄＳＵＳｔｅｅｅｓｔｆｅｆｒｉｇｓｐｒｉｓｏｆｔｅｃｒｉｉｄｈｓｉａＳｏｈｃｎｔｕｔｏｆｍｄｃｌｅｕｉｙｓｓｅｏｅｉｇａ１ｉｎｏｈｅｔｆｅｏｐｔｌｎｔｅｏｓｒｃｉｎｏｅｉａｓｃｒｔｙｔｍｃｖｒｎｌ
疗机构监管的基本策略：明确政府管理部门的监管职能与职权，建设多层次、多主体参与的监管体系，开发监管手段和工具，注重监管效率、效益的提高。【要】医疗保障体系：定点医疗机构；监管摘
ＨｉｔｏＣＥＸ，ＹＮＧＨｏＧａｇｕｏｌｇｆｏａｏｏｙＳｎＹｔｓｎｂｉｅｓｔ，ｕｎｚｏａ — ａ，ＨＮ－ｉＡ－ａ．ｕｎｈａＣｉｅｅｏＳｔｍｔｌｇ，ｕａ－ｅ￣ｖｒｉｙＧａｇｈｕ５Ｏ５，ｈｎ１Ｏ５Ｃｉａ

“三医联动”背景下的医疗保险制度改革

“三医联动”背景下的医疗保险制度改革组织、指挥、协调、控制及监督的过程，主要是指医疗保险行政与服务管理的制度。

医疗保险监督是指享有监督权的机构，依据法律及法定程序对医疗保险系统中各个机构的行为进行监控的过程，属于综合管理。

医疗保险运行机制的自我完善、运行过程中非正常状态的发现纠正及危机预警、社会成员医疗保障权益的维护等，均需要医疗保险监督机制来执行。

其目标应当是在保障人们基本医疗需要的同时，控制费用。

现阶段，保护被保险人的合法权益是保险监督的首要目标。

医疗保险监督的主要对象包括参保单位、定点医疗机构、参保人、医疗保险机构，其主要有制约、参与、预防和反馈4个功能，监督方式分为一般监督、专门监督、职能监督和社会监督。

目前监督重点主要是通过对医疗服务加强管理，有效的控制费用。

3 医保支付方式改革医保存在着区别于其他社会保险的特殊性，即保险经办机构必须借助于医疗机构所提供的医疗服务间接的向参保人提供保险服务。

这牵涉到医疗双方的道德风险问题。

医疗方的道德风险是指为了更多获得医保报销而产生过度医疗行为;患者方的道德1/ 5风险是指因花的不是自己的钱而产生过度需求的行为。

这种情况导致医疗行为变质，资源浪费。

西方国家医改趋势是职能转变和付费改革，付费方式从后付费向预付费转变，其改革的理论和实践对我国医改具有重要的借鉴价值。

医保付费方需要通过合理的机制对医生的诊疗行为进行规范，包括行为约束和正向激励两个方面，既要保证医疗服务质量又要做到合理控制费用。

其中预付费制度是一项主要的改革措施，是指在产生医疗费用之前，医保部门按照其与医疗机构的协议标准，根据病种或其他规范预先支付固定额度的医疗费用，在部分医疗行为结束后再按照实际情况变化去调整，包括总额预付、按人头定额支付、按病种支付等。

2016年人社部提出“三医联动”改革，全面推进付费总额控制，积极推动病种分组付费的应用。

医生制定诊疗方案时必须考虑预算，促进医生选择最小医疗服务要素。

论加强医保定点医疗机构管理所

论加强医保定点医疗机构管理所尊敬的领导、各位专家、教授，亲爱的老师和同学们，大家下午好！今天，我想和大家聊一下加强医保定点医疗机构管理的相关问题。

众所周知，医保是我们国家的一项重要的社会保险制度。

通过医保，可以为广大人民提供有力的医疗保障。

医疗机构是医保系统中的重要组成部分，承担着医疗服务的重要职责。

因此，加强医保定点医疗机构管理就显得尤为重要。

当我们谈到加强医保定点医疗机构管理时，我们需要了解两方面的问题。

第一是如何加强医疗机构本身的管理，提高医疗机构的服务质量；第二是如何加强医保对定点医疗机构的监管，避免医保资金被滥用、浪费。

首先，我想谈谈加强医疗机构本身的管理怎么做。

——一是要坚持“严标准、严审批、严监管”，加强对医疗机构的监管。

确保医疗机构具备开展医疗保障服务的条件和规范要求，严把医院、诊所开设和变更的关口，加强三级公立医院定点管理和科室管理，使医疗机构不断提高服务质量和医疗安全水平。

——二是要建立覆盖全行业、真正落地的绩效考核指标体系，对医疗机构进行绩效考核，加强对医疗机构服务质量的监督和监察。

同时，对考核低于标准的医疗机构，要及时采取相应的措施予以纠正，确保医疗机构服务质量、职业道德等方面的履行能力。

——三是在医院、诊所、专业技术人员等方面进行动态监管和评估，重视并发现医疗机构的问题，及时提出整改措施和建议。

同时，还要加强对医师和其他医疗人员的职业道德教育和管理，重视医生的职业要求和医德形成，保障患者安全、提高医生的职业水平。

其次，我想谈谈加强医保对定点医疗机构的监管问题。

——一是要建立健全全国联网医保监管平台，实现医保数据资源整合和共享，实现通过互联网协同办公、多种检查手段，切实加强对定点医疗机构的监管。

通过共享数据、整合医保管理资源、协同发挥监管三方能力，实现对定点医疗机构的全方位立体式管理。

——二是要加强财务管理，建立完善医保资金使用、流向的全过程管理机制，加强对医保资金的追溯和监管，防止医保资金被滥用、浪费。

三大医疗保险制度合并对医疗卫生系统会有什么样的影响？

《卫生事业管理》作业题目：三大医疗保险制度合并对医疗卫生系统会有什么样的影响？城镇职工基本医疗保险(简称职工险)、城镇居民医疗保险(简称居民险)、新型农村合作医疗(简称新农合)三项制度全覆盖，初步建立了医疗保险制度、运行机制和服务体系，提高了城乡居民抵御疾病风险的能力。

有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫现象，取得了农(居)民得实惠、政府得民心、卫生得发展的初步成效。

目前，整合医疗保险制度的主流建议是“三步走”战略：先合并新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险，最后建立全国性国民健康保险。

但是在这三项制度的推进过程中，我们发现职工险、居民险、新农合存在不协调现象。

特别是随着居民险和新农合的推进。

由于管理体制上的原因，导致许多人员重复参保、重复享受。

政府部部门管理成本增加、效率低下、资源流失，不利于医疗保障体系的建设。

所以将职工险，居民险与新农合制度进行合并，建立城乡一体化基本医疗保险势在必行。

然而在并城乡居民医疗保险导致了制度异常复杂和碎片化。

同时，制度的保障水平低，财政负担重，难以缩小家庭成员的保障水平差距，且自愿参保效率低下。

除此之外，合并三种医疗保险还存在更严重的障碍和问题。

目前存在的问题主要有以下几点：新农合和已有研究认为，。

城乡居民医疗保险内生的异质性一、．城镇居民医疗保险同质性较高，如筹资水平、财政补助和偿付比例比较接近。

这些同质性的根源在于，新农合和城镇居民医疗保险均是由外在的政府财政补贴所形成的福利性低水平医疗保障制度。

但是，二者的异质性却是内生的。

一是城市医疗服务价格远高于农村。

比如，三级医院次均费用为乡镇卫生院的7倍左右，城市社区卫生服务站次均门诊费用是村卫生室的近3倍。

二是城乡医疗卫生服务的可及性差距很大。

三是城镇居民和农民的收入、人群特征、面临的医疗风险因素以及对医疗风险的认知和偏好等差距巨大。

对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考-例子

医疗保险是社会保险的重要组成部分之一，也是建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要环节，完善医疗保障制度，逐步建立起统一化、规范化、社会化的医疗机构及定点医疗管理体系关系到医疗保险制度改革的顺利进行。因此必须加强对医疗机构尤其是定点医疗机构的管理。定点医疗制度是在医疗保险管理系统中采用的对医疗服务供方进行管理的一项基本制度，主要包括对医疗机构的选择、确立定点资格、形成约定关系、运行监控、变更管理等五个组成部分。核心在于加强对定点医疗机构的运行监控管理，同时通过引入定点医疗机构变更机制，实施医疗服务需方主导的竞争，打破供方主导地位，进而促进供方系统内部的改革，形成整个医疗保险管理系统的良性循环。一、定点医疗机构管理④的现状（一）各类医疗保障制度下的定点医疗机构管理的现状１．公费医疗和劳保医疗制度下的定点医疗机构管理
供方的直接管理。该管理方式以由商业保险公司运作的ＨＭＯ、ＰＰＯ组织为代表。这种方式下需方与医疗服务供方是契约定点关系，不再是定点选择关系，而是利益一体化的整体关系。原有的选择关系已经转化为参保人对ＨＭＯ组织的选择上，即直接将医疗服务需方对供方的选择表达到ＨＭＯ的投保情况中，真正发挥需方主导的竞争机制作用。预付制带来的医疗服务质量下降的弊端，在需方主导的竞争机制下也将弱化。（二）定点医疗机构管理中存在的问题从定点医疗机构管理的现状分析中可以看出，目前我国定点医疗机构管理状况虽然有了一定程度的改善，但还存在着诸多问题，主要有以下几点。１．医疗市场供需双方信息的不对称性由于医疗保险是由第三方（即国家或集体、单位）付费的状况没有改变，个人账户也有没完全建立，医疗费基本全额报销，这就造成了两方面的不良
内蒙古财经学院学报
２００６年第５期
对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考

畅谈“三保合一”后的医院医保管理

资源分割的“ 三分” 格局将被逐步统一，职工医保、居民
医保和新农合的职责，由一个部门承担，医院医保工作
作者简介：甘培艳（１９７１），女，汉族，甘肃兰州人，大学本科，会计师，主要从事医保管理与医院会计研究工作。
１０４
２０１３年（第４２卷）第ｌ２期
调有信心，首先，医保办负责人应是一个求真务实的实
业家，需兼顾的是医保政策的高效落实和医院的长远发展。为此，医保办主任必须坚持求真务实的自觉性和坚定性，增强忧患意识，杜绝医保管理中的短期行为；增强创新意识，努力开创医院医保管理工作的新局面；
的延续，是深化和推进大部制改革的重要举措， “ 三保合
作作风使医院医保工作更富有成效。不仅如此，医保负
责人还应重实效、办实事。ｌ为此，必须坚持原则，敢作敢
级医保也各有政策规定，报销比例、补助标准、结算办
法、报表要求等，也不尽相同。且医保工作政策性很强，时常调整、经常变动，定点医院医保办工作人员的大部
医药卫生
２０１３年（第４２卷）第１２期
畅谈“ 三保合一＂后的医院医保管理
甘培艳
（兰州市第三人民医院，甘肃兰州７３００５０）
摘
要：今年３月公布的国务院机构改革和职能转变方案，明确整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新
医药卫生有一种以病人为重、全心全意为人民服务的胸怀，遇到不被理解的时候，要沉着冷静、不急不躁，善于做耐心

城乡居民医疗保险整合对医院医保管理的影响

城乡居民医疗保险整合对医院医保管理的影响作者：蔡永秀来源：《财经界·上旬刊》2017年第07期摘要：基本医疗保障是我国社会保障的重要组成部分，城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是构建社会主义和谐社会、促进城乡协调发展的重要举措。

本文通过临沂市城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合中遇到的问题以及临沂市中心医院采取的应对措施，探讨城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合对定点医疗机构的影响。

关键词：城乡居民医疗保险整合三大目录城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗整合是医疗改革的重要内容。

近年来在政府的强力支持下，我国城乡基本医疗保险整合也取得了巨大的成就。

2015年临沂市也将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，合并后基金统一归人社部门管理。

为此临沂市人社部门重新制定城乡居民医保政策。

新的居民医保政策在给临沂广大城乡居民带来更公平、更便捷、更高效的医疗保障的同时，也给临沂的医疗机构带来了新的挑战。

一、城乡居民基本医疗保险整合的意义（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。

新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。

新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。

去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。

医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。

医保管理职责整合观察(一)：“三保合一”后的两难决断

包，替不愿参合的农民交费。２０１２年，新农合参合率达到９５％以上。全国筹资水平也从当初的３Ｏ元，发展到２０１３年的３４０元，其中各级政府补助增加到人均２８０元。参合农民的补偿待遇水涨船高：２０１２年，新农合服务人次达到１７．４４亿，在乡镇卫生院一级的门诊实际补偿
医保管理职责整合观察（一）： “ 三保合日前印发的《深化医药卫生体制改革２０１３年主要工作安排》提出，整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做好整合期间工作衔接，确保制度平稳运行。事实上， “ 三保合一” 自提出之日起，就备受社会关注。对于
新农合艰辛十年结硕果
事实上，按照国家当初成立劳动和社会保障部（人力资源和社会保障部的前身）的机构设想，新农合在起步之初原来也应由该部管理。只是，和职工医保有法律保障的强制参保不同，新农合是自愿参保，社保部门因为在基层收费“ 没有腿” ，拒绝了新农合的管理职能。新农合起步之时，筹资水平仅有３０元，其中个人出资１０元，中央财政、地方财政再分别补助１０元。这么少的个人出资，加上财政仅拿出的２亿元资金，却要保障８亿多农民的健康，这在当时看来，几乎是一个不可能完成的任务。然而，卫生部门还是“ 咬牙” 接了下来。一位参与新农合政策制定的卫生部门管理人员对记者说： “ 卫生部门是居民健康的终极责任主体，我们不能不管。 ” 多地负责新农合的工作人员向记者讲述了当初发动农民参合的困难。安徽省合肥市长丰县副局长金道旭说，要农民掏钱太难了，要靠乡村医生一家一户敲门宣传，一点一点地把费用筹集起来。贵州省贵阳市卫生局合医办副主任赵艳芳说，除了卫生系统的人，还要请别的部门同志帮着去动员。据记者了解，当初为了提高参合率，有些地方卫生系统不得不自掏腰

加强基本医疗保险定点医疗机构管理之我见

“ 比较低廉的费用，提供比较优用
质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求 ”能否真正实现的关键。所以，加强基本医
点考虑定点医疗机构提供医疗服务
的 “ 量 ” 因素，其中包括医疗质技术、医疗服务和执行医疗保险制度的措施及能力等内容。就如何促使医疗保险定点医疗机构做到 “ 用
医疗保险基金安全运行保驾护航，
是医疗保险制度改革的总体目标
Hale Waihona Puke 医的原则 ” 除考虑地域分布和医，
疗机构搭配的合理因素外，还要重
法制化、规范化的轨道。医疗保险
经办机构代表着社会公共利益，担负着法定职责，在订立基本医疗服
疗保险定点医疗机构管理，促使其形成良性运行机制，充分发挥其积
极作用，是医疗保险管理的重要环
比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务 ” 进行科学、合理、全面、准确的定性或量化。比如对医疗行为中合理检查、合理治疗、合
管理人员一道共同参与检查、审核
工作，帮助他们提高基本医疗保险

“三医联动机制下对医疗保险管理体制改革的探讨

“三医联动机制下对医疗保险管理体制改革的探讨当前，我国医疗保险管理体制需要面临新的挑战和问题，为了实现医患权益的合理平衡，保障医保基金的可持续性发展，必须探讨医疗保险管理体制的。

本文将从三医联动机制下对医疗保险管理体制的角度进行探讨。

首先，三医联动机制是指医疗保险、医疗机构和医生之间的相互合作与协调，形成有机整体，共同为人民群众提供优质、高效的医疗服务。

在医疗保险管理体制中，三医联动机制可以起到推动作用。

目前，我国医疗保险管理体制存在的问题主要有医疗费用过高、医生收入不稳定、患者医疗保险报销难等。

通过建立三医联动机制，可以实现医患共赢，解决以上问题。

其次，三医联动机制可以推动医疗保险管理体制的转型。

当前，我国医疗保险管理体制主要以费用管控为主，但是费用管控往往伴随着医患矛盾的加剧。

通过三医联动机制，可以推动医疗保险管理体制的转型，从以费用控制为中心转向以质量控制为中心。

通过医生和医疗机构的合理利益分配，引导医院和医生提供高质量的医疗服务，提高医疗保险的服务质量和效率。

再次，三医联动机制可以提供医疗保险管理体制的思路和措施。

通过建立三医联动的协作机制，可以实现医生和医疗机构的合理利益分配，激发医生的积极性和创造力，提高医疗服务的质量和效率。

同时，可以通过合理的医疗保险制度设计，给予医生和医疗机构适当的激励和奖励，鼓励他们提供优质的医疗服务。

最后，三医联动机制还可以促进医疗保险管理体制的顺利实施。

医疗保险管理体制需要政府、医疗机构和医生的共同努力，建立三医联动的协作机制可以实现各方的利益平衡，减少的阻力，促进的顺利实施。

此外，三医联动机制还可以加强医患之间的沟通和合作，增加医患之间的信任度和满意度，推动医疗保险管理体制的深入发展。

综上所述，三医联动机制对医疗保险管理体制具有重要的作用。

通过建立三医联动的协作机制，可以实现医患共赢，推动医疗保险管理体制的转型，提供的思路和措施，促进医疗保险管理体制的顺利实施。

加强定点医院医保管理的思考

加强定点医院医保管理的思考【摘要】定点医院医保管理是促进我国医疗改革的重要环节，是保障人民生命健康，解决社区居民看病贵看病难问题的重要举措。

目前，我国定点医院医保管理工作尚有多处难点，管理观念、制度和方法都仍需进一步改进，本文通过对定点医院的医保管理工作进行分析，对定点医院医保管理工作的问题和相关的解决对策提出自己的看法和建议。

【关键词】定点医院；医保；管理党的十八大提出了“健全全民医保体系”的深化医疗体制改革的目标，定点医院医保管理工作是为我国顺利开展医疗体制改革的重要保障，也是提高医院管理水平，树立医院良好社会形象的重要举措，本文将从定点医院医保管理的重要性、目前我国定点医院医保管理的问题、加强定点医院医保管理的思考三个方面进行加强定点医院医保管理的思考。

一、定点医院医保管理的重要性（1）从宏观上讲，是推动我国医疗体制改革的重要环节：定点医院医保管理是以深化医疗体制改革为导向的工作，旨在通过科学、系统、全面的医保管理工作，规范医院和参保人的医保行为，从而有效推动医疗体制改革。

从宏观上讲，我国医疗体制改革是一个循序渐进的过程，涉及面非常广，完善医院医保管理工作也是医疗体制改革过程中的重要方面，因此，定点医院医保管理是非常重要的。

（2）从微观上将，是解决社区居民看病难、看病贵问题的重要措施：如今，随着城市人口越来越多，社区居民看病难、看病贵的问题是导致医患矛盾日益加深的重要导火索，定点医院医保管理不仅可以在很大程度上规划社区居民的参保行为，更会为其看病就医提供最为基础的保障，从微观上将，定点医院医保管理是惠民利民的好事，更高水平、高质量的管理工作将会为缓和医患关系提供不小的帮助。

（3）从医院角度考虑，医保管理是医院管理的重要组成部分：随着我国医疗体制的不断改革，医保管理已经成为医院管理中的重要组成部分，做好医保管理工作可以在很大程度上提升医院的整体管理能力，会为医院赢得良好的社会口碑，对医院的健康、稳定发展非常有利，所以从医院角度考虑，医保管理也是非常重要的管理环节。

加强定点医院医保管理思考及建议

加强定点医院医保管理思考及建议定点医院是医疗改革和医疗保险制度实施的载体，并且定点医院和医疗保险之间存在着多种关系，一方面相互依赖，一方面又相互对立，在医疗保险制度中涉及的多项政策，只有定点医院才能全面的实施和落实，因此加强定点医院的医保管理问题是现阶段需要解决的重点。

只有不断的提升对定点医院的医保管理才能提升医疗服务，才能保证医保人员的根本利益。

一、医保定点医院在医保管理中存在的主要问题（一）医疗基础性工作的重视程度不足很多医院在发展过程中过于对经济效益的重视，而忽视了社会效益。

因这个现象在多数医院都存在，并且很多医院在医保方面并没有专门的部门和专门的管理人员管理，医保管理和医疗管理之间缺少联系，其中的权责也不分明。

部分医疗人员对于现如今实行的医保政策认识不够，更不了解，因此在具体政策和措施的实施过程中，对参保人的条件以及多种医保使用须知都不明确，在讲解过程中也不到位，出现了误导患者的现象，造成的后果非常严重。

（二）经常出现医保卡非本人使用的情况医院和医保患者在某种程度上利益是一致的，因此部分医院对于参保的患者管理上有所疏忽，把关不严。

很多没有参加医保的人员，为了减少在医院的费用支出，往往会通过关系等进行进入参保行列中，享受参保人员应该有的医疗优惠政策，最常见的现象就是以参保人员的名义去办理住院手续。

还有些医院和参保人之间做交易，开具一些假的住院证明，然后再正常的手续下办理住院，以此获取国家的医疗保证金。

（三）在特殊病种上把关不严格一些患者若是发生了特殊性病患，那么应该在定点医院中由相关的主治医生作出对病情的诊断，然后再到医保机构办理审批手续，做好备案。

医院为了进一步的提升医保的收入，往往对特殊兵种放宽的范围和条件，这样让医保机构的管理出现了很多的困难，并且也增加了医保使用金的付出。

（四）医保制度在执行方面出现很多问题定点医院需要认真的履行医保制度，但是却经常出现一些不规范的医疗行为。

一般表现在以下几方面，首先是医疗定点机构所采取的创收模式和医保的管理之间有很多相背离之处，一些定点医院机构往往出现了经济承包的现象，在各个科室中建立起指标分配原则，这样让医疗人员降低了对病人入院的标准，很多无需住院的病患为了医保也开始住院看病。

“三医联动”背景下的医疗保险制度改革

“三医联动”背景下的医疗保险制度改革随着我国人口老龄化进程的不断加快，医疗保险制度成为一个亟待解决的问题。

为了提高医疗服务质量和保障民众的健康权益，我国于2024年开始实施“三医联动”政策，旨在整合医疗资源、优化医疗服务体系、完善医疗保险制度。

“三医联动”政策的背景是我国医疗服务体系存在的一系列问题，如城乡差异、医疗资源分配不均、医患矛盾等。

由于医疗保险制度与医疗服务体系密切相关，医疗保险制度成为破解这些问题的重要一环。

医保制度的目标是实现医疗资源的合理配置，保障全民基本医疗需求，提高医疗服务质量和效率。

医疗保险制度需要从以下几个方面入手：首先，建立统一的医保制度。

我国的医保制度分为城镇职工医保、城乡居民医保和新型农村合作医疗三个体系，各地区之间缺乏统一的管理，导致制度之间存在差异性和不协调性。

将各个体系整合为一个统一的医保制度，可以实现医保资源的统一调配，提高整个医保制度的效率和公平性。

其次，建立完善的医疗服务体系。

当前我国医疗服务体系存在城乡差异、医疗资源分布不均和医疗服务质量不高等问题。

通过加大对基层医疗机构的支持力度，提高基层医疗机构的服务能力和质量，可以缓解医疗资源不均的问题。

同时，加强对中小医院的规范管理，提高医疗服务质量和效率，可以减轻大医院的压力，优化医疗资源配置。

再次，加大医保支付方式力度。

当前我国的医保支付方式以按项目支付为主，导致了医疗行为向大医院集中、服务质量不高的问题。

应该逐步推进以按人头支付为基础的医保支付方式，实现医疗服务的全程支付，更好地鼓励基层医疗机构提供优质的医疗服务。

最后，加强医疗信息化建设。

医疗信息化是实现“三医联动”政策的重要手段之一、通过建立电子健康档案、电子处方和互联网医院等，在提高医疗服务质量和效率的同时，为各级医疗机构间的信息共享和合作提供了基础。

在实施“三医联动”政策的过程中，还需要解决一系列问题。

首先，要促进不同地区间和不同层次医疗机构之间的协同发展，加大对基层医疗机构的支持力度。