吉安市门诊特殊病种申办表
城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
医
院意见姓名源自性别年龄身份证号码
人员类别
诊断
1
2
确诊时间
确诊医院
曾有特殊病种费用
有无
特殊病种手术
手术名称
手术时间
确诊诊断证明：
既往史：
医生签字：年月日
治
疗
方
案
放化疗
血友病
肾透析
再障
服抗排异药物
定额
非定额
定额生效日：年月日
医保办意见：
经办人签字：盖章年月日
个
人
申
请
本人患疾病，申请在医院治疗。
本人签字：年月日
学
校
意
见
经办人签字：盖章年月日
区县医保经办机构意见
批准期限自年月日至年月日
经办人签字：盖章年月日
注：1.一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3.医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4.请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
2016年门诊特殊慢性病种申报表(新)
姓名 身份证号码 申报病种 性别 年龄 工作单位 合并症 联系电话
病史 简介 医生签名: 医院盖章： 年 月
日
主要 诊断 依据
医生签名: 医院盖章： 年 月
日
单位 意见 保局 意见
说
医生签名: 盖章： 年 月 日 年 月 日 明：1、病史简介及主要诊断依据需由二级以上医院医生填写，医生签字并医院盖章。 2、参保人员同时患多种门诊慢性特殊病种的，只能选择一种进行申报 3、门诊慢性特殊病种评审，一年一评，有效期三年。 4、材料报送市医保局医疗管理科并附近期一寸免冠半身彩照一张。 联系电话（0796—8973653）。
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
特殊病种名称
1
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗
2
重症尿毒症透析
3
器官移植抗排异反应
4
结核病门诊规范治疗
5
重性精神病（含精神分裂症）
6
慢性心功能不全
7
系统性红斑狼疮
8
高血压（Ⅱ期以上）
9
糖尿病
10
苯丙酮尿症
11
再生障碍性贫血
12
儿童先天性心脏病
13
血友病（成人）
14
帕金森氏病及综合症
15
重症肌无力
16
肝硬化（失代偿期）
17
强直性脊柱炎
18
白内障门诊手术治疗
19
癫痫病
20
支气管哮喘
21
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
22
类风湿性关节炎
23
地中海贫血
24
慢性肾炎
25
甲状腺功能亢进
26
冠状动脉粥样硬化性心脏病
27
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
28
脑卒中及后遗症
29
儿童听力障碍
30
脑瘫
31
危重病抢救
（签章）
年 月 日
备
注
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、三个月以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
宁德市基本医疗保险特殊病种目录
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
参保类别
城镇职工□城乡居民□
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
吉林医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□
所在
单位
确认
情况
主要情况：
审核人：联系电话：
（盖章）
年月日
医院诊疗情况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年 月 日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖章）
年月日
温馨提示：
所需材料：①近期住院病历；若未住院提供门诊病历（加盖有效印章）；②注明详细诊疗方案的诊断书；
③参保人医保卡；④参保人近期免冠小2寸照片；⑤经办人身份证原件及复印件。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。
2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。
3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。
本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。
如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。
门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。
定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
特殊病种证申请流程范本
特殊病种证申请流程范本
申请人姓名：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
疾病名称：[疾病名称]
诊断医院：[诊断医院名称]
诊断时间：[诊断时间]
申请理由：[简要说明申请特殊病种证的原因]
提交材料清单：
病历复印件
诊断证明原件
医疗费用清单
申请人签名：[申请人姓名]
申请日期：[申请日期]
注意事项：
填写申请表时，请确保信息真实、准确、完整。
提交的材料必须齐全、清晰，如有缺失或不清楚可能会影响申请进度。
申请过程中如有疑问，请及时咨询相关部门或工作人员。
附则：
本范本的解释权归相关部门所有。
如范本内容与实际政策法规不符，以实际政策法规为准。
本范本可根据实际情况进行调整和修改。
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.。
江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表
疾病确诊医院
南昌大学第一附院
疾病确诊时间
拟选择的定点治疗医院 南昌大学第一附院
拟选择的定点治疗科室
专家意见
×××
省社保中心意见
初审意见： 负责人意见：
复审意见：
（盖 章） 年月日
注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病(诊断）证明书、既往就诊记录及检查结果原件和复印件，身份证复印件交单位汇总。
江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表
√省本级企业职工医保
填表人（签字）：张×
□省直机关事业单位医保
× 年 ×月 ×日
姓
名
张×
公民身份号
3600×××
社会保障号
个人开户银行
个人银行账号
参保人所在单位 南昌市××公司来自家庭联系人张××
联系电话
139×××
联系地址
南昌市××号
申请慢性病种
高血压（一个病种一张表）
吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法
附件1吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法第一条为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理，实现门诊大病统筹，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。
第二条门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
第三条门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理.第四条门诊特殊慢性病实行按病种分类管理，其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。
全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种，各病种及限额如下: 单位（元)第五条门诊特殊慢性病种医疗费报销。
城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销；城镇居民用完家庭门诊补偿金后，门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。
城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销，城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85%。
参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报.第六条门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县（市、区）医疗保险经办机构具体组织实施。
参保人员申请门诊特殊慢性病种时,应提供二级以上医院对其所患病种方面的专家(主治医师以上职称）出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认,并报人力资源和社会保障行政部门批准。
第七条城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年一季度评审，一年一评，每次有效期三年.三年后如病情还需门诊治疗的,应重新申报.第八条门诊特殊慢性病种医保年度与城镇基本医疗保险医保年度一致。
第九条门诊特殊慢性病种实行定点管理。
医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病种定点医疗机构和处方权医师,可以开展门诊特殊慢性病种诊治业务。
第十条门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理.门诊特殊慢性病参保人持卡在定点医疗机构刷卡记账。
最新慢性病申请电子版
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见
定点医疗机构意见
医保经办机构意见
医师签名:
科室负责人签名:
审核人签名:
医院医保管理部门（盖章）
医保经办机构部门（盖章）
年 月 日
年 月 日
备注
注：每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报Байду номын сангаас种相关的病历材料原件。
江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表
□√城镇职工 □城乡居民 □其他（ ）
姓名
性别
年龄
√职工医保
城乡居民医保
身份证件号码
工作单位/居住地址
联系电话
申报病种名称
右肺上叶腺癌术后（EGFR19del突变）
选择定点医院
申请人承诺
本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
基本医疗保险中医药治疗骨折特定病种门诊申请表
基本医疗保险中医药治疗骨折特定病种门诊申请表
注：1、此表一式一份，审核制作特门卡后由社保局备案存档。
2、参保人因外伤导致上肢骨折或下肢骨折，在我市符合条件的定点医疗机构门诊采用中医药非手术治疗，如无第三方责任且不属于工伤的，可在定点医疗机构申请特定病种门诊资格，填写此表，并提交以下资料：身份证原件和复印件、1张小一寸近期免冠相片、疾病诊断证明书、门诊病历、X线或CT检查报告等相关资料，由定点医疗机构向辖区内社保局申请制作特门卡。
3、此表可使用A4规格纸张复印，复印件有效。
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医生签名:年 月 日
单位或社区意见:
年 月日
专家鉴定 结 论:
医生签名: 年 月日
专家委员会意见:
年 月 日
医 保 局 意 见:
年 月 日
吉安市门诊特殊慢性病种申办表
申请人
姓名
申请人
电话
申请人单位电话
身份证号码
医保卡号
Ⅰ类病种
□1.恶性肿瘤□2.系统性红斑狼疮 □3.再生障碍性贫血□4.帕金森氏综合症□5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）□6.器官移植后抗排斥治疗□7.地中海贫血□8.血友病
Ⅱ类病种
□1.精神病□2.高血压病□3.糖尿病□4.肺结核□5.冠心病（冠脉支架术后）□6.慢性心功能衰竭□7.慢性房颤□8.心肌病□9.慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化□10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎□11.慢性肾病□12.脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形） □13.癫痫□14.重症肌无力□15.血吸虫病□16.儿童生长激素缺乏症