儿童毛细支气管炎诊断、治疗与预防(上传版)
毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)
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．标准・方案・指南．
毛细支气管炎诊断、治疗与预防 专家共识（２０ １４年版）
《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会呼吸学组
【概要】 毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于２岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为２～６月龄；以流涕、咳嗽、阵发 性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿哕音为主要临床表现；呼吸道合胞病毒 （ＲＳＶ）是引起毛细支气管炎最常见的病毒病原，本病具有自限性。为规范毛细支气管炎的诊治与预防，在参考国外相关最新 诊断防治指南的基础上…，结合中国的实际情况，提出如下建议。本共识主要适用于年龄小于１岁、第一次喘息发作的毛细 支气管炎患儿。 一、诊断 １．应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级（Ｂ级证据，高度推荐）…； ２．应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄＜１２周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态（Ｂ级证据， 中度推荐）…。 二、治疗 １．监测病情变化、对症和支持治疗（Ａ级证据，高度推荐）； ２．可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗（Ｂ级证据，低度推荐）； ３．不推荐常规应用全身糖皮质激素（Ａ级证据，高度推荐）…，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗（Ｂ级证据，低度推荐）； ４．住院患儿在严密监测下，试用３％高渗盐水雾化吸入（Ｂ级证据，低度推荐）…； ５．不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药（Ｂ级证据，中度推荐）； ６．仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（Ｂ级证据，高度推荐）…； ７．不推荐胸部理疗（Ｂ级证据，中度推荐）。…。 三、预防 １．慢性肺疾病、早产儿（＜３２周）或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗（ｐａｌｉｖｉｚｕｍａｂ）预防（Ｂ级证据，中度推 荐）‘…； ２．洗手是预防ＲＳＶ院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手（Ｂ 级证据，高度推荐）…； ３．婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中（Ｂ级证据，高度推荐）¨１； ４．提倡母乳喂养（Ｂ级证据，中度推荐）…。
毛细支气管炎诊断治疗与预防专家共识ppt课件
1
目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
2
概要
• 定义 • 病原学
共识内容提要
诊断
• 临床表现 • 辅助检查
治疗
• 评估病情 • 保持呼吸道通畅 • 保证营养 • 药物治疗
本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿
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谢谢！
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婴幼儿毛细支气管炎的预后大多较好， 但仍有部分患儿预后不佳
尽管绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症， 但是仍有部分患儿需要住院治疗甚至预后不佳：
• 在美国，每1000例1岁以下感染RSV的婴儿有5.2例需要住院 治疗（RSV患儿住院率最高的年龄段是出生第30-60天的患儿）
1
• 住院患儿中3％～7％需要机械通气3
毛细支气管炎
约有34％～50％毛细支气管炎患 儿日后会继发气道高反应性疾病
哮喘
8 《中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
9
毛细支气管炎的症状
• 毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症 状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发 热(>39℃高热不常见)
12 《中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
毛细支气管炎的病情严重度分级
应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对 疾病严重程度进行分级(B级证中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
小儿支气管肺炎PPT课件
抗病毒治疗
对于由病毒感染引起的支气管肺炎， 可选用抗病毒药物如利巴韦林等进 行治疗。
镇咳药和祛痰药
对于咳嗽、痰多的患儿，可适当使 用镇咳药和祛痰药，以缓解症状。
非药物治疗
吸氧治疗
对于呼吸困难的患儿，可采用吸 氧治疗以提高血氧饱和度。
雾化吸入治疗
通过雾化吸入药物，直接作用于 肺部，起到消炎、解痉、化痰的
。
发热
多数患儿会出现发热，体温可 高达38℃以上，热型不定。
呼吸困难
病情严重时，患儿可出现呼吸 困难，表现为呼吸浅快、鼻翼
煽动、发绀等。
体征
肺部听诊
肺部听诊可闻及中细湿啰音， 有时可闻及哮鸣音。
呼吸急促
患儿呼吸急促，频率加快，可 出现鼻翼煽动等表现。
发绀
病情严重时，患儿口唇、甲床 等部位可出现发绀。
诊断和鉴别诊断
诊断标准
症状表现
发热、咳嗽、气促、呼吸 困难等，肺部可闻及固定 中细湿啰音。
胸片检查
可见肺部纹理增多、紊乱， 有斑片状阴影。
血象检查
白细胞计数和中性粒细胞 比例升高。
鉴别诊断
支气管异物
有异物吸入史，表现为突然呛咳、气 急等症状，胸片检查可见肺部阴影， 必要时需行支气管镜检查以确诊。
病因
病毒感染
常见引起支气管肺炎的 病毒包括流感病毒、呼
吸道合胞病毒等。
细菌感染
如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌等细菌感染也
可引起支气管肺炎。
支原体感染
支原体感染也是小儿支 气管肺炎的常见病因之
一。
环境因素
如空气污染、被动吸烟等 环境因素也可能导致小儿
支气管肺炎的发生。
病理生理
毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)
辅助检查
❖ 经小 血氧饱和度监测 ❖ 小 咽抽吸物病原学检测 ❖ 胸部X线检查：表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影
，局部肺不张，小 气管周围炎
患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：
❖ 有脱小 征象时需要检测小 清电解质
❖ 当体温>38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养
❖ 重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气 分析
热，“阿奇霉素”口服2天及雾化吸入治疗效果欠佳 ❖ 查体：两肺呼吸音粗，可及喘鸣音及痰鸣音 ❖ 辅助检查：血常规未见明显异常；胸片：支气管炎；呼
吸道合胞病毒阳性
诊断
急性毛细支气管炎（轻度）
鉴别诊断
❖ 婴幼儿哮喘 ❖ 支气管异物 ❖ 充血性心力衰竭
进一步完善的检查
经皮血氧饱和度监测
治疗
❖ 监测病情变化、对症和支持治疗 ❖ 布地奈德+特布他林雾化
住院与转入I CU指征
❖ 中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险 因素的患儿应放宽入院指征
❖ 转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸小 仍然不能纠正严 重呼吸困难或窒息的患儿
治疗
监测病情变化、对症和支持治疗( A级证据，高度推荐) ❖ 细致观察并随时评估病情变化情况 ❖ 保证呼吸道通畅，保证足够的供氧 ❖ 睡眠时血氧饱和度持续低于 88%，或清醒时小 氧饱和度
本共识主要适用于 ❖ 年龄小 于1岁 ❖ 第小 次喘息发作的小 细支气管炎患儿
病原学
病毒
呼吸道合胞病毒 （最常见，占50%以上）
副流感病毒 腺病毒
流感病毒等
其他 肺炎支原体 肺炎衣原体
症状
❖ 早期呈现病毒性上呼吸道感染症状 ❖ 1～2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽 ❖ 3～4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀 ❖ 5～7 d时达到疾病高峰 ❖ <3个月的小 婴小 可出现呼吸暂停
美国儿科学会细支气管炎诊治指南
第1页 共3页
应行影像学检查。其他临床诊断试验的作用也没有得到证实。细支气管炎患儿出现严重细菌感染 的几率较低,因此血常规检查对细支气管炎的诊断和治疗毫无作用。在流行季节进行 RSV 病毒检 测具有很高的预测价值,但是对大多数经临床诊断的患儿的治疗及预后并无影响。
建议 2 2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B 级)。 2b:可谨慎地试验性应用α肾上腺素能或β肾上腺素能类药物;仅在客观评估表明吸入性支气 管扩张剂有效时,方可持续应用这类药物(B 级)。 目前对于支气管扩张剂的应用仍有争议。Kellner 等的一项系统评价对 8 项随机对照研究(RCT, 共计 394 例患儿)进行了分析。结果显示,每 4 例应用支气管扩张剂的患儿中最多有 1 例的临床评 分可获得短暂改善,但临床意义还不清楚。评估支气管扩张剂对长期转归的影响的研究显示,应用 支气管扩张剂对总病程并无影响。 对不同支气管扩张剂进行的研究显示,门诊短期应用沙丁胺醇可改善患儿的氧饱和度和(或)临 床评分,但住院患儿应用此类药物不能显著改善临床表现,对病程和住院时间也没有影响;门诊应用 肾上腺素也有一定短期疗效,但肾上腺素对门诊及住院患儿均无长期疗效;肾上腺素作用略优于沙 丁胺醇,可能与其α肾上腺素能作用相关,因此,尽管目前还没有足够证据支持肾上腺素在住院细支 气管炎患儿中的应用,但对于门诊患儿,肾上腺素的疗效可能优于沙丁胺醇。 临床经验表明,某些患儿可从支气管扩张剂治疗中获益。因此,可以通过压缩空气吸入支气管 扩张剂来判断临床反应,并在应用前后通过客观指标来评价临床改善情况。急诊和住院患儿应首选 肾上腺素进行试验性治疗,若有临床改善则可继续应用压缩吸入治疗,若无反应则应停止治疗。 抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。 建议 3 不推荐常规应用皮质类固醇(B 级)。 据报道,约 60%的细支气管炎住院患儿接受了皮质类固醇治疗,但系统评价及荟萃分析并不支 持这类患儿应用皮质类固醇。 Cochrane 数据库中一项关于糖皮质激素治疗急性细支气管炎的系统评价共纳入了 13 项 RCT(共计 1198 例患儿)。结果显示,糖皮质激素治疗组在住院时间、临床评分、呼吸频率、血氧饱 和度和初次就诊后的再次就诊率及住院率方面均与安慰剂组无显著性差异。还有 2 项研究表明, 吸入糖皮质激素对急性期病程没有影响。由于婴幼儿吸入大剂量糖皮质激素的安全性还不明确, 因此除非有明确效果,否则应避免应用。 由于缺乏足够的资料,因此还无法评价白三烯调节剂在细支气管炎中的作用。 建议 4 不推荐常规应用利巴韦林(B 级)。 抗病毒治疗存在争议。近期一项综述对利巴韦林治疗 RSV 下呼吸道感染(包括细支气管炎) 的 11 项 RCT(总共 375 例患儿)进行了分析,其中 9 项观察了利巴韦林对急性期的影响,其余 2 项评 价了利巴韦林对长期喘息症状和(或)肺功能的影响。7 项研究表明利巴韦林治疗有效(4 项显示氧 合情况、住院时间等客观指标有所改善,3 项显示呼吸评分、主观临床评估等主观指标有所改善), 其余 4 项则显示利巴韦林无效。在 2 项评价利巴韦林对长期肺功能影响的研究中,1 项表明利巴韦 林治疗者 1 年内再次出现喘息发作或感染的次数减少,而另 1 项则没有发现利巴韦林有效。这些研 究人数较少,试验设计、质量也存在差别,因此利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某 些患儿如已经证实为 RSV 感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。 建议 5 仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染者相 同(B 级)。 由于细支气管炎患儿可出现发热,年龄小,加之对继发性细菌感染(SBI)的担心,医师常常予抗
儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议
ｎｆ供临床参号
（一ｉ）人环内酯类抗乍索 阿奇镖索、红霭豢朽抗炎特‘陀．作ｊ｝｛机制／ｆ：完令清楚．比
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生堡』Ｌ型苤盍！！！：至！！旦筮！！鲞笠！！塑鱼！也』堡尘坐：Ｑ！！！！竺！！！！：！！！：！！：堕垒！Ｑ 成人肺移植后ＢＯ患者口服孟鲁司特１０ ｍｇ／ｄ，其肺功能指 标较对照组明显改善Ⅲｏ。儿童可按常规剂量使用。 二、对症治疗 １．氧疗及呼吸支持：对持续存在低氧血症的患儿应提供 氧疗，使血氧饱和度达到９４％以上。家庭可通过氧气泵提 供氧疗。病情危重者可予持续呼气末正压通气或使用呼吸 机进行呼吸支持。 ２．肺部理疗：肺部理疗可有效改善呼吸道分泌物潴留， 使痰量减少，痰性质好转及辅助肺不张复张、帮助呼吸肌康 复等。 ３．支气管舒张剂：短效Ｂ：肾上腺素能受体激动剂短期 吸入可能部分改善喘息症状。长效Ｂ：肾上腺素能受体激动 剂不单独使用，与吸入或全身激素联合使用可减少激素用
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２．１｜ｆｆｉ床表现：持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、¨乎吸荆 难．运动不耐受双怖ｎｆ闻及广泛喘呜裔、濉哕爵，Ｊｆ：持续存 住，达６剧以ｌ：．埘支７ Ｃ僻舒ｊＫ削反应篾 ３．辅助愉务：胸部ＨＲ（：Ｔ Ｓ＾爪・‘锯兜濉汴ｆｉＩ！、支７ Ｃ管扩 张、支气管‘转增厚 Ｉ｜Ｊ｜『功能娃爪小７（道１５｜ｌ糍‘ｒＦ通７ ｉ功能障碍
毛细支气管炎PPT课件
鉴别诊 断
喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，
以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难 先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿 疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳， CT和纤支镜可以确诊 胃食管反流 ：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶， 抗反流治疗有效
婴幼儿期喘息分类
暂时性喘息 无过敏性的喘息 (RSV感染后的持 续性喘息) 过敏性喘息/哮喘
反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标 准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能， 就应该开始早期干预治疗。
2006GINA
治 疗
至今对毛支没有令人满意的特效治疗 • 解除呼吸道梗阻，改善通气 • 控制喘息，防止合并心衰 • 呼衰是提高毛支疗效的关健 • 抗病毒。
治 疗
• •
1.监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高 度推荐） 给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次 喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸 困难，雾化后拍背吸痰。
Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174
流行病学
• RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物
传播。 • 有明显季节性，我国北方冬季和初春发病 率升高，南方则以春夏或夏秋为多。 • 多为散发，亦可流行
发病机理
• 病变主要浸及直径为75—300um细支气管 • 同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 • 是一种特殊类型的肺炎。
毛细支气管炎高危因素
• 年龄＜12周 • 早产 • 合并心肺疾病 • 存在免疫缺陷状态
（B级证据，重度推荐）
鉴别诊 断
婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛
支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史 或个人特异性体质史，则哮喘可能。 粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不 到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及Ｘ 线表现等。 百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都 可发生喘憋，需加以鉴别．
毛细支气管炎健康问答
毛细支气管炎1. 毛细支气管炎是什么病，哪些人容易得这个病？毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2 岁以下婴幼儿，尤其是1～6 月的小婴儿。
这是由于婴幼儿自身免疫系统功能尚不完善，对外界环境中许多病原没有抵抗力，当遇上外界环境感染，尤其是家庭中其他成员有呼吸道感染时更容易引起小宝宝的感染。
2. 毛细支气管的结构是怎样的？人的下呼吸道是由气管、细支气管和肺泡构成的，而细支气管在连接肺泡的方向上逐级分化得越来越细，其中管径在75～300 微米的就叫做毛细支气管，在有病变时，容易出现堵塞，引起呼吸困难。
3. 毛细支气管炎在什么年龄高发？两岁以下宝宝的气管腔隙更细小，在发生感染时，由于气管黏膜水肿及分泌物增多，更容易引起气管发生堵塞，导致患儿出现明显的呼吸困难。
4. 毛细支气管炎是怎么发生的？大多数是由于病毒感染导致，其中尤以呼吸道合胞病毒（RSV）最多见，另外其他病毒如流感、副流感病毒、腺病毒也可导致。
病毒感染可引起毛细支气管的炎症，而微小的管腔极易因黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，甚至导致肺气肿或肺不张（肺部无气或少气，正常的通气功能减弱），从而较一般的支气管炎更容易引起明显的呼吸困难症状。
5. 毛细支气管炎会传染吗？会，由于该病多是由于病毒感染导致，故在患儿咳嗽后可通过唾液飞沫引起病毒扩散，而且婴幼儿对呼吸道合胞病毒、流感病毒等病毒普遍缺乏免疫力，是易感人群；但年长儿及成人免疫力相对较强，一般不易感染，即使感染也一般症状较轻，多为轻症的上呼吸道感染。
6. 宝宝为什么会得毛细支气管炎？首先婴幼儿自身免疫系统功能尚不完善，对外界环境中许多病原没有抵抗力，当遇上外界环境感染，尤其是家庭中其他成员有呼吸道感染时更容易引起小宝宝的感染。
7. 毛细支气管炎有哪些表现？最主要的表现是阵发性的咳嗽和呼吸困难，呼吸困难往往表现为呼吸浅快、喘息憋气，憋气主要表现为呼气时特别费力，呼气时间明显延长。
毛细支气管炎
毛细支气管炎急性毛细支气管炎是一种主要由呼吸道合胞病毒引起的婴幼儿较常见的下呼吸道感染,仅见于2岁以下的婴幼儿引,特别是1~6个月的小婴儿,病变主要发生在细小支气管,但肺泡也可受累,因此它属于特殊类型的肺炎。
北方多数病例发生在冬春季,南方地区夏秋季也有发病。
什么是毛细支气管炎?毛细支气管炎常常在上呼吸道感染2~3天后出现持续性干咳和发作性喘憋,常伴中、低度发热。
病情以咳喘发生后的2~3天为最重。
咳喘发作时呼吸浅而快,常伴有呼气性喘鸣音即呼气时可听到像拉风箱一样的声音,每分钟呼吸60~80次,甚至更快,心率快可达到每分钟160~200次,同时有明显的鼻翼扇动。
严重的患儿可出现口周、口唇及指甲紫绀,可合并心力衰竭、脱水、代谢性酸中毒及呼吸性酸中毒等酸碱平衡紊乱。
毛细支气管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染定期急性毛细支气管炎症,以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。
临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎,故国内认为是一种特殊类型的肺炎,有人称之为喘憋性肺炎。
症状本病仅发生于2岁以下小儿,多数在6个月以内。
喘憋和肺部哮鸣。
呼吸困难可呈阵发性,间歇期呼气性哮鸣消失,严重发作者,面色苍白、烦躁不安,亦口周和口唇发绀。
全身中毒症状较轻,可无热、低热、中度发热、少见高热。
体检发现呼吸浅而快,60—80次/分,甚至100次/分,伴鼻翼扇动和三凹征;心率加快,可达150—200次/分,肺部体征主要为喘鸣音,叩诊可呈鼓音,喘憋缓解期可闻及中、细湿罗音肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下,因为可触及肝脏和脾脏。
由于喘憋,PaO2降低,PaCO2升高,SaO2降低而致呼吸衰竭。
本病高峰期在呼吸困难发生后的48—72小时,病程一般约为1周至2周。
病因主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,副流感病毒之某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病,最近发现人类偏肺病毒(HMPV)也是引起毛细支气管炎的病原体。
易发人群肺部发生急性病毒感染可能引发毛细支气管(最小呼吸道)发炎。
毛细支气管炎的诊治和预防进展
２０ ０ ６年 ｌ Ｏ月
毛细支气 管炎 的诊治和预 防进展
萧建 华 ，张 海 平 ，周 绍光
（ 冈 山学 院 医学 院 。江 西 井 吉安 ３ ３０ ） ４０ ０
【 要 】本 文 综述 了近 几 年 来 对 毛 细 支气 管 炎 的病 因 、流 行病 学 、病 毒 免疫 学 、诊 断 、治疗 、预 防及 疫 苗研 究 摘 的进 展 ，希 望 对 毛 细支 气 管 炎 的 临床 诊 治 和预 防有 所 帮 助 。
１ 病 因 学
呼吸道合 胞 病毒 （ Ｓ Ｒ Ｖ）是 毛支最 常见 的病 原 体 ， ７ ％以上 。 ９ ６年 Ｃ ａ ｏｋ等分离 出 Ｒ Ｖ， 占 ０ １５ ｈｎｃ Ｓ 它
属于 副粘 膜 病毒 科 的肺 病毒 属 ， 一 种无 极 性 有 包 是 膜 的单 股 Ｒ Ａ病 毒 ， 表 面 融 合 （ 蛋 白及 附 着 Ｎ 其 糖
蛋 白浓度 增加 有关 。
定 出流行 的 病原 即 为 Ｒ Ｖ Ａ亚 型 。近年 发 现 鼻 病 Ｓ 毒仅 次 于 Ｒ Ｖ， 引起 毛 支 的第 二位 病 因［ 并 且 它 Ｓ 是 】 】 ， 的存 在 可 能 使 发 生 重症 感 染 的危 险性 增 加 大 约 ５
倍 。此 外腺 病毒 、 副流 感病 毒 及流 感 病毒 、 原体 、 支 衣原 体 、 原体 ， 脲 肺孢 子虫 等病原 体 也可 引起 毛支 。
粒细 胞增 多及血 清 ＩＥ水平 升 高 ，而 这 种效应 与血 ｇ
清 中 Ｃ Ｓ细胞 的数量成 反 比 。 Ｓ Ｄ Ｒ Ｖ感 染期 间的喘 鸣
流行 中可 同时传 播 ，但有 报 告 显示 Ｒ Ｖ Ａ 型感 染 Ｓ
较 Ｂ型感 染可 能引起 更严 重 的疾病 。 ９ ７年我 国鉴 １９
急性毛细支气管炎诊疗指南(最新)
第三节毛细支气管炎【ICD-10编码】J21.900【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6 个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。
微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。
本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。
【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90％的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40％发展为下呼吸道感染。
因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。
其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。
【诊断要点】1. 症状（1）本病发生于2 岁以下小儿，多数在6 个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。
（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。
呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。
（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。
（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。
（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72 小时，病程一般约为1～2 周。
2. 体征（1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200 次/分。
（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。
肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。
（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。
（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。
3. 辅助检查（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。
（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。
2020儿童支气管炎诊断与治疗(全文)
2020儿童支气管炎诊断与治疗(全文)下呼吸道感染包括支气管炎、细支气管炎和肺炎相对上呼吸道感染，下呼吸道感染后的症状往往较重，除了咳嗽，部分孩子还会出现呼吸急促和呼吸困难，病程较长，部分需要住院治疗，所以特别令家长和医生担心。
正因为担心焦虑，所以对支气管炎的过度治疗在我国比较普遍（主要是抗生素滥用）。
支气管炎有急、慢性之分。
对儿童来说，绝大多数是急性支气管炎，慢性支气管炎相当少见。
所以，这篇文章的重点是解答大家关于急性支气管炎的常见疑问。
我们的目的是用理性破除焦虑，从而避免孩子被过度干预。
Q1是什么感染导致了急性支气管炎？为何它冬季常见？最常见的是病毒。
因为急性支气管炎常继发于上呼吸道感染，而冬季上呼吸道感染高发，所以急性支气管炎也在冬季常见。
Q2急性支气管炎有哪些症状？孩子往往先有上呼吸道感染症状，比如鼻塞、喷嚏、流涕、乏力、发热和咽痛。
随后出现日益加重的咳嗽。
因为炎症反应导致支气管上皮肿胀，数日后会出现较多分泌物（痰液）。
痰液会呈现黄绿色（多形核白细胞和多形核白细胞酶呈现的颜色），提示有白细胞的迁移，但不是细菌感染。
痰液可能会在5~10天内变稀，然后逐步减少。
期间咳嗽一直伴随。
整个患病过程自限，通常会持续2周，但很少超过3周。
Q3孩子患急性支气管炎后咳嗽为何特别剧烈？病毒入侵支气管上皮细胞后，导致炎症细胞激活，然后释放炎症因子。
这些炎症因子会损伤支气管上皮，同时导致其敏感性明显增高。
所以感染后的3~4天，孩子会出现频繁、剧烈的干咳。
这种咳嗽会让孩子十分不适，影响进食、休息和睡眠。
部分年长儿童会因为剧烈的咳嗽而诉说胸痛。
后期分泌物增多时，咳嗽产生的高速气流可以帮助排出呼吸道里面的痰液，以避免这些痰液堵塞呼吸道。
所以，支气管感染期间出现的咳嗽对我们的身体有着非常重要的积极意义。
Q4急性支气管炎有哪些治疗方法？尽管急性支气管炎通常是病毒感染，但我们没有对抗这类病毒的特效药物，故无需使用抗病毒药物。
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• 不应给予雾化高渗盐水---急诊就诊的婴儿(IIB) ，
可给予雾化高渗盐水-----住院婴儿和儿童 (IIIB) • 不推荐对毛细支气管炎婴儿全身使用糖皮质激素治疗(IA) • 临床医师不应对毛细支气管炎患儿使用抗生素。除非高度怀 疑或已经合并了细菌感染(IB)
预后
• 可自愈
• 绝大部分不遗留后遗症
对哮喘发病因素调查分析结果
• • • 高危因素：母孕期妊娠高血压综合征、哮喘家族史、过敏性鼻炎、湿疹史 危险因素：肥胖、母亲用化妆品、父母过敏史、荨麻疹史、被动吸烟等 保护因素：母孕期常吃苹果及鱼、地面瓷砖、护墙板、母乳喂养等。
宋庆、安淑华，中国儿童保健，2009,17（3）：304-305
预防---中国指南
注：I表示强烈推荐，Ⅱ表示中等推荐，Ⅲ表示微弱推荐；A为高质量的证据， B为中等质量的证据，c为低质量的证据，D为非常低质量的证据。
毛细诊断要点 ---美国指南
除上面两条另外 临床医师依据病史和体格检查诊断毛细支气管时，不应常 规采用x线或实验室检查。
临床表现---症状
早期：上感症状 1～2 d出现阵 发性咳嗽
3～4 d后喘息、呼吸困难、发绀
5～7 d症状达高峰
其他呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降 <3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。
临床表现---体征
T、R升高
呼吸困难 喘鸣音、湿罗音
发绀
脱水
鼻扇等
临床病情严重程度分级
发生严重（)
• 低出生体重
• 年龄<12周龄
谢 谢!
• 有34％～50％毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反
应性疾病/哮喘。
国外相关研究
美国的一项研究对治疗及治疗效果进行了评估：1月24月毛细组有很高异质性，包括单纯毛细、气道高反应 性、甚至是生命早期哮喘。
Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in children. J Front Microbiol ,2013,4:391
％以上。
• 全世界都有流行，有季节性、地域性，我
国南方夏秋季流行，而在北方则为冬春季
• 可引起重症病例，<6月龄有较高病死率
引起喘息的常见病毒----HRV
鼻病毒（HRV）是普通感冒的主要病原，随着PCR检测技 术的提高，不仅在上呼吸道、也在下呼吸道及哮喘急性发 作者体内检出率增高。
引起喘息的常见病毒---HMPV
病毒检测阳性率
3 14 月 年 20 4月 14 年 20 5月 14 年 20 6月 14 年 20 7月 14 年 20 8月 14 20 年9 14 月 年 20 10 14 月 年 20 11 14 月 年 20 12月 15 年 20 1月 15 年 2月
20
20
14 年
流感病毒A型 流感病毒B型 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒1型 副流感病毒2型 副流感病毒3型
•
•
对患儿家属及家庭成员进行毛细支气管炎诊断和防治教育（IIC）
纯母乳喂养至少>6月（IIB）
小结
• 婴幼儿期尤其2~6月最常见疾病
• 病毒是最主要病原，尤其是RSV
• 诊断相对容易，但应注意评估病情危重程度及高危因素
• 中、美指南诊断治疗虽有差别，总原则此病有一定自愈
性，尽量少的干预（危重症除外） • 34％～50％患儿可发展至哮喘，应注意随诊。
治疗----美国指南
• 血氧饱和度超过90％不需要吸氧(IIID) • 可不使用持续的脉搏血氧饱和度监测(IIIC) • 不推荐对毛细支气管炎患儿使用胸部理疗(IIB) • 对于经口服不能维持液体平衡的婴儿应给予鼻饲或静脉 输液(IX?)
药物治疗----美国指南
• 不应使用支气管扩张剂(I B) • 不应使用肾上腺素(I B)
5.重症-血气分析
辅助检查---美国指南
• 不应常规采用x线或实验室检查。 • 可不选择持续经皮血氧饱和度监测。
毛 细 处 理 流 程
转入ICU指征
• 给予浓度50％的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒 息的患儿，可能需行气道持续正压通气或气管插管机械 通气患儿。
治疗---中国指南
• 基本处理原则 监测病情变化 供氧 保持水电解质内环境稳定
月份
PIV-3 5月最多； RSV 9月开始逐渐升高，11月最高达60%
毛细支气管炎诊断
毛细支气管炎诊断要点 ---中国指南
• 主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气
管炎，并对疾病严重程度进行分级(IB)
• 评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，
如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在
免疫缺陷状态(IIB)
引起喘息的常见病毒----PIV-3
• 副流感病毒（尤其是PIV-3）亦是引起毛细支气管的常 见病毒
我们对2014.3—2015.2病毒监测
RSV秋冬流行
0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 春季 夏季 季节 秋季 冬季 表2 呼吸道病毒病原季节分布情况
• 既往有喘息史
• 有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷、 先天性发育异常、慢性肺部疾病、宫内烟雾暴露等）
辅助检查---中国指南
1.血氧饱和度检测 （72小时内或有重 症 危险因素） 2.病毒检测 3.X线检查 4.脱水电解质，怀
72小时内或有重症 危险因素 明确病原有助于隔离，避免 不必要检查
疑细菌血培养
人偏肺病毒（HMPV）： 2001 年发现，临床
过程与 RSV相似，也是3 岁以前喘息相关 病毒，尤是在冬季，但症状不像RSV感染 那样严重。
引起喘息的常见病毒-----IFV
流感病毒（IFV）属正黏科病毒，引起下呼吸道感染，如支 气管炎、肺炎。在冬季3岁前流感与喘息明显相关，但其检 出率较RSV低。
• 对高危儿可给予帕利珠单抗预防(IIB)；
• 提倡母乳喂养(IIB)。
预防---美国指南
• • • • • 孕龄>29周应使用帕利珠单抗（IB） 孕龄<32周，有明显血流动力学心脏病或慢性肺疾病，应使用 帕利珠单抗（生后第一年）(IIB) 注意接触病人前后手卫生是预防RSV传播的重要措施(IB)； 避免环境暴露如拥挤的人群或被动吸烟的环境(IIC)； 临床医师应建议照顾有烟草暴露史患儿的人员戒烟（IB）
流感病毒A型 流感病毒B型 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒1型 副流感病毒2型 副流感病毒3型
病毒检测阳性率
春夏PIV-3为主，秋冬以RSV为主
病毒月份分布情况
表1 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 呼吸道病毒病原按月份分布情况
病理变化及发病机制
• 病变部位：直径75～300 um的细支气管； • 病理损害：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液 分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞； • 因很难发现未累及肺泡及肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎
，又名喘憋性肺炎。
70-300um
特点
• 多种致病原感染，病毒为主引起2岁以下的婴幼儿，尤
儿童期喘息发展为哮喘的预测因素
• 因喘息住院的12月-24月患儿在儿童期发展为哮喘更为常见； • 1岁以下由HRV（鼻病毒）诱发喘息患儿比由RSV诱发的在 儿童期更易发展为哮喘。
Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in children. J Front Microbiol ,2013,4:391
儿童毛细支气管炎诊断、治疗与预防
天津市儿童医院 邹映雪
定义
• 毛细支气管炎是以解剖定位、病理学改变为特点而命名的疾 病。 • 其特征为小气道的急性炎症，表现为粘膜水肿，上皮细胞坏 死脱落，粘液分泌增多，从而造成气道狭窄、阻塞。 • 急性毛细支气管炎（毛细或毛支） • 细支气管炎（国外 bronchiolitis）
治疗---中国指南
• 急性期住院患儿—SPO2监测 • 吸痰清理呼吸道 • 睡眠SPO2<88%/清醒时SPO2<90%吸氧
药物治疗---中国指南
• 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(IIIB)； • 不推荐常规应用全身糖皮质激素(IA) ，可雾化 (IIIB)； • 试用3％高渗盐水雾化吸入(IIIB) ； • 不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药(IIB)； • 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(IB) ； • 不推荐胸部理疗(IIB)。
其多见于2～6月龄患儿
• 1岁以下占80% • 发病率男女相似，男婴重症病例较多 • 喘憋、三凹征和喘鸣为其主要临床特点
病原学
• 常见病原为病毒
呼吸道合胞病毒（RSV）最常见
鼻病毒（HRV）
人偏肺病毒（ hMPV ）
流感病毒（IFA） 副流感病毒(PIV-3）
引起喘息的最常见病毒---RSV
• RSV为RNA病毒（副黏科），占所用病原50