南海市新领排放污染物许可证申请表

新排污许可证申请表格模板

排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系：传真：环保负责人：联系：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码: □□□□□□地区代码: □□□□□□单位类别码: □隶属关系码: □企业规模码: □注册类型码: □□□行业代码: □□□□申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请容填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请容填表人：审核人：负责人：固体废物排放申请容填表人：审核人：负责人：噪声排放申请容填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

废水污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见经办人：审核人：负责人：噪声排放审批意见经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。

填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、单位全称必须与单位公章完全一致。

3、基本情况、申请容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。

排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。

有效期末排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。

4、审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中《省排放污染物许可证管理暂行规定》第九条第一款所列单位，由设区的市环保行政主管部门填写初审意见）。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是已领取过《排放污染物临时许可证》且符合《省排放污染物许可证管理暂行规定》第十条规定条件要求的单位。

6、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须交还旧证，同时提供《营业执照》（复印件）一份、《排放污染物申报登记变更与年审表》一式四份、近期污染物排放与控制审计书面意见一份、《建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）》一份（备查）。

排污许可证申请表_3

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

《排放污染物许可证》申请表样(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)

《排放污染物许可证》申请表样（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）单位名称(盖章)单位详细地址申请理由(打√)□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称、□变更法人、□变更排污类别、□变更排污量、□限期整改□限期治理□许可证续期□年审□其他变更前内容申请排污时间项目1环评审批时间验收时间所属行业项目2环评审批时间验收时间所属行业经营面积（m2）职工人数住宿人数法人代表法人代码负责人单位负责人电话经办人经办人联系电话办公电话：移动电话：废水受纳水体名称经营范围有毒有害原辅材料及用量主要产品及产量生产规模现有主要生产设施主要污染治理设施名称处理能力吨（nm³）/日(h)建成或投入使用时间投资额（万元）排污单位申请排放量废水排放口排放口编号废水种类申请日排放量(吨/日)年正常生产天数申请年排放量(吨/年)废气排放口排放口编号废气种类申请小时排放量(nm³/h)年正常生产天数申请年排放量(万nm³/年)噪声噪声源名称编号边界噪声昼间夜间固体废物名称类别编号年排放量（吨）月排放量（吨）年处置量（吨）填报说明：1、本表为申请、续期、变更、年审《排放污染物许可证》和《排放污染物临时许可证》时使用；一式两份。

2、临时排污证有效期最长是一年，正式排污许可证有效期最长是3—5年。

3、在申请理由栏中选择变更项的要填写原有的数据如原来的单位名称和法人名称等，如不属变更事项的则变更前内容栏不填，4、主要污染治理设施、废水排放口、废气排放口、噪声源有2个或2个以上的可复制本表格中的内容作为附件。

环保部门审核意见表审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日。

排污许可证申请表(样表)

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表1

XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。

特报送你局申请批准，请你局予以查收。

附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。

二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。

广东省排污许可证申请表(样板)

附件3广东省排污许可证申请表□申领√换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报）*单位名称(公章) XXX有限公司组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址佛山市南海区XX镇（街道）XXX工业区号联系电话XXX邮政编码XXX法定代表人XXX环保负责人及联系电话XXX*行业类别（按环境影响评价报告书（表）内行业类别填写）排污种类1、废水√； 2、废气√；项目类型1、新建项目□； 2、现有项目√； 3、改、扩建项目□*新鲜用水量（万吨/年）12 *能源消耗量（万吨标煤/年）0.8废水排放量（万吨/年）9 废气排放量（万标立方米/年）1226主要生产工艺（可附页）注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。

—1 —废水治理设施处理能力300(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力32000 (标立方米/时)废气处理工艺（可附页）变更内容及原因（变更类别填写）其他—2 —二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 1 自动监测装置数量 1排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境√2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□受纳水体XXX水道排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类WS-xxxxx-1 是化学需氧量、氨氮、Ph值年废水排放量限值（万吨/年）10年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：150氨氮：20总镍：总铬：其他：废水排放执行标准《XXX水污染物排放标准》污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值化学需氧量80mg/L氨氮10 mg/L悬浮物50 mg/L五日生化需氧量20 mg/L总磷0.5 mg/L注：排污口、污染物可附页。

排污许可证新办申请书范本

排污许可证新办申请书范本尊敬的主管部门：您好！我单位因生产需要，依据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》等相关法律法规，特向贵部门申请办理排污许可证。

现将有关情况说明如下：一、单位基本情况1. 单位名称：×××有限公司2. 统一社会信用代码：×××××××××××3. 单位地址：××省××市××区××路××号4. 法人代表：×××5. 联系人：×××6. 联系电话：×××××××××××7. 电子邮箱：×××××××××××二、生产情况和产污环节1. 生产规模：我单位主要从事×××（产品名称）的生产，年产量为×××吨。

2. 产污环节：生产过程中产生的废水、废气、固体废物等污染物。

3. 污染防治设施：废水、废气、固体废物等污染物的处理设施及环保设施。

三、污染物排放情况1. 废水：排放口数量×个，排放浓度×（mg/L），排放量为×万吨/年。

2. 废气：排放口数量×个，排放浓度×（mg/m³），排放量为×亿立方米/年。

3. 固体废物：产生量×吨/年，处置方式×（自行处置/委托处置），处置能力×吨/年。

四、排放标准及执行政策1. 我单位严格按照《×××行业污染物排放标准》（GB××××-××××）等相关标准进行污染物排放。

排污许可证申请表(试行)(首次申请□延续□变更□)【模板】

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表(模板)

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

排放污染物许可证申请表(一般工业企业)

排放污染物许可证申请表
（一般工业企业）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。

填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式两份（企业公章复印无效），县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。

企业承诺
1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法（试行）》等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
六、污染物指标情况表
七、环境保护行政主管部门审核意见。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）【模板】

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）【模板】排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排放污染物许可证申请表doc-排放污染物许可证申请表

法定法人单位
申请
青岛市环境保护局制
填表须知
1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。

2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。

3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取《排放污染物许可证》。

4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。

填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。

5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。

6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部门审批并盖章。

7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。

8、随表应附以下相关材料：。