自动扶梯日常检查记录表
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——压力管道使用情况检查项目表)
（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ) 监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条的规定，根据第条、
的规定，责令你单位(个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议,或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份.。
特种设备(电梯)安全检查表
时抵达电梯使用地点
13
是否有维保记录
14
维保周期是否符合规定
检查人:
被检查单位负责人:
检查时间:
特种设备（电梯）安全检查表
责任单位：责任人:
检杳项目：
存在冋题：
1
是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录
2
是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好
3
所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中
所提出的问题是否整改
4
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录
5
是否有特种设备相关人员培训记录
6
维护及现场作业人员是否具有有效证件
7
是否8
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著 位置
9
呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确
10
防夹装置是否可靠
11
自动扶梯和自动人仃道入口处是否有安全开关并灵敏可靠
12
电梯安全隐患排查表
6
自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且有清晰的永久性标识
7
自动扶梯围裙板上的防夹装置完整
8
自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板完好
9
在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外）
10
显示信号系统
人员；
消防安全
口是□否消控室落实持证或经过培训人员值班；
□是口否按要求进行自动消防设施定期检测、维护保养；
口是口否开展每天防火巡查、每月检查，并正确填写巡查和检查记录；
口是口否严格落实电气线路套管保护；
口是□否消防安全隐患及时整改。
疫情防控
口是□否严格落实养老机构封闭管理要求；口是□否在养老机构门外设立物资交接区；口是□否确保环境清洁卫生，落实日常消毒制度。
养老机构安全隐患排查整治问题清单
序号
乡镇
机构名称
检查日期
问题类型
存在问题
整改情况
备注
旖仲设备使用单危常物监督珍布发g表
（电梯）
序号
检查项目
检查内容
检查结果
备注
符合
不符合
无此项
1
使用标志及安全警示
设备按要求办理使用登记并将使用标志置于设备的显著位置
2
安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置
3
检验情况
设备在检验置的紧急报警装置有效，联系畅通
5
服务质量
口是口否有为老年人提供生活关爱和心理关怀服务；
口是口否提供广播、阅读等娱乐服务；
口是口否利用电话、网络等为老年人提供与亲属间的亲情化沟通服务；口
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
电梯日常维护保养质量检查表
电梯定期保养工作单电梯定期保养工作单保养合同编号单位名称：地址：梯型：站门：电梯维修保养制度一、应对机房的电器和机械设备做定期的巡视检查，清理轿厢机房卫生检查司机交接班记录。
二、应至少每15日按照国家安全技术规范的要求对电梯进行一次维护保养。
三、每月对各种安全防护装置和电控部分进行详细检查，更换各种易损部件。
四、每季度对重要的机械部件和电器设备进行详细检查，调整和修复以下内容：曳引机注油、导轨打蜡、油杯注油、更换门导靴、轿厢导靴衬板、更换破损烧蚀的安全开关和继电器等。
五、每年进行一次全面的安全技术检验，确定电梯运行状态及不安全因素。
制定整改计划（更换曳引机、清洗导轨工作面、控制柜除在检修安全回路、更换磨损和不可靠机械电器部件）六、根据电梯性能和使用频率，可在三至五年内进行一次全面的大修（清洁曳引机、更换摩擦片、检修控制柜、更换钢丝绳、做平衡系数实验等）七、电梯长时间停用或发生火灾、地震、水淹等情况应做好纤细记录并报请特种设备监督检验合格后方可投入使用。
建立《电梯运行记录》并详细填写对故障及原因尤其是安全部件安全装置维修及调整后的数据记录在案。
为日后的维修保养工作提供可靠的数据。
电梯维修保养月考评表大厦名称：电梯保养单位：年月日电梯保养电梯保养的好坏直接影响其运行状况、故障率和使用寿命。
所以电梯保养人员需要受过专门训练。
电梯保养分为例行保养和定期保养两部分。
例行保养是通过保养人员的眼、耳、鼻、手、身，对设备及其运行状态进行观察、检查和简单试验。
及时发现和解决故障苗头。
一般两周进行一次例行保养。
定期保养是通过对运行中的设备某些部位进行详尽的检查、修理、更换、调整，从而使受检部位达到必要的标准，从根本上保证设备的内在质量。
一般一个月进行一次定期保养。
保养人员和质检人员将保养和检查情况分别填入“电梯定期保养与检查记录表”。
此记录表是保养工作的指导。
也可做为考核质量与责任的凭证，它是该部电梯的档案材料。
1 例行保养项目及要求1．1 基站厅内例行保养项目及要求1．1．1 外选按钮要求外观正常、不歪斜、无缺损、固定牢固。
电梯维护保养单位现场检查表
场
管
理
2.1是否按规定签订日常维护保养合同，并按《电梯使用管理与维护保养规则》项目要求进行半月、季度、半年和年度日常维护保养，维保记录是否经使用单位安全管理人员签字确认。
2.2是否在检验检测机构进行定期检验之前进行自行检查。
2.3抽查电梯的维保项目是否符合《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，维保质量符合相关安全技术规范要求（①机房、底坑环境清洁、照明正常；②轿厢照明、风扇、应急照明，报警装置、对讲系统工作正常；③轿门安全装置（安全触板、光幕、光电）功能有效，轿门开启和关闭工作正常；④电梯上、下运行，观察层站召唤、层楼显示有效，平层精度良好等）；➄是否存在安全回路短接或安全保护装置失效的情况。
被检查
单位
检查时间
检查
项目
检 查 内 容
检查结果
许
可
资
格
1.1包或者分包。
1.2省外电梯日常维护保养单位是否向所在地设区市特种设备安全监督管理部门备案，
1.3 电梯维保人员是否与维保单位签订劳动合同，并提供有效的社保证明。
1.4 电梯日常维护保养的作业人员是否取得国家统一格式的特种设备作业人员证书，是否持证上岗，维保数量是否和人员匹配。
2.4发现电梯事故隐患或者故障时，是否及时予以消除；难以消除的，是否书面通知电梯使用单位暂停使用电梯，并配合其采取有效的安全措施停止使用。同时对故障处置情况做好详细的记录。
2.5发现使用单位有以下行为时：①使用未经检验或检验不合格的电梯；②使用存在事故隐患、报停、报废的电梯；③违规自行开展电梯日常维护保养、维修、改造或者其他危及电梯安全使用的，是否及时向特种设备安全监察部门报告
应急
救援
处置
3.1设立24小时值班电话，接到电梯困人故障报告后，到达现场实施救援时间是否超时（市区30分钟内、乡镇60分钟内）。
电梯日常巡查内容、要求与方法、故障记录表格、事故信息报送表、安全技术档案目录与台账
附录A
（规范性附录）
电梯日常巡查内容、要求与方法
A.1 曳引驱动电梯日常巡查内容、要求与方法
A.2 液压驱动电梯日常巡查内容、要求与方法
表D.2（续）
A.3 杂物电梯日常巡查内容、要求与方法
A.4 自动扶梯与自动人行道电梯日常巡查内容、要求与方法
表D.4（续）
A
附录B
（资料性附录）
电梯故障记录表格
B.1 电梯故障记录表
编号：
B
附录C
（资料性附录）
电梯事故信息报送表
填报单位（章）：
填报人（签名）：填报日期：年月日电话：传真：E-Mail:
附录D
（规范性附录）
电梯安全技术档案目录与台账
D.1 电梯安全技术档案目录
注：（1）上述文件如为复印件则应经制造、安装、改造、重大修理、保养、使用单位加盖公章。
（2）上述收集管理中标注★为必须收集保存，标注☆为依据实际情况收集保存。
（3）上述移交管理中标注▲为施工单位必须向使用单位移交的资料，标注△原管理单位必须向新管理单位移交的资料。
D.2 台账
G.2.1 电梯安全管理台账
G.2.2 电梯检验管理台账。
扶梯定检自检报告
扶梯定检自检报告自动扶梯和自动人行道定检自检报告((试用模版))设备注册代码使用单位使用地址设备内部编号维修保养单位维修责任人企业质检员员填写日期年月日日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的自动扶梯和自动人行道的定期自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。
现场检验如有整改项目，应如实写入报告。
并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。
整改后到现场确认。
5、确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、标注★项，如为2021年以后，2021年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期自动扶梯和自动人行道，可以不检。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货自动扶梯和自动人行道时还需进行8.12项静态曳引试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。
不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位自动扶梯和自动人行道安全管理人员签字确认。
自动扶梯验收记录
自动扶梯和自动人行道验收检验原始记录注册代码使用单位检验机构检验日期阳泉市特种设备监督检验所说明一、本原始记录适用于自动扶梯和自动人行道验收检验及改造（大修）检验。
二、本原始记录的检验内容、要求、方法及检测规则均应遵守国家质量监督检疫总局制订的《自动扶梯和自动人行道监督检验规则》的各项规定。
三、本原始记录所列项目、序号、检验内容、实测等格式完全对应国家质量监督检验检疫总局制订的《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》中的自动扶梯和自动人行道验收检验报告，并按照其说明进行检验。
四、实施现场检验时应具备下列检验条件：1、环境空气温、湿度应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所允许的范围内;2、电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场（主要指驱动站和转向站）应整洁，不应有与自动扶梯和自动人行道工作无关的物品和设施，相关现场应放置表明正在进行检验的警示牌；五、检验所用仪器、设备应完好且在计量检定有效期内。
六、现场检验过程中，检验人员应当详细记录检测情况及检验结果。
七、检验结果栏中用“√”划出相应的实测结果。
八、凡带“*”项为重要项。
九、原始记录一律用钢笔或碳素笔填写，不得涂改。
确需要更正时，应在原错误处划删除线“—”并签章或由检验员签字，在上方书写正确内容。
十、原始记录应当有检验日期及检验人员、校核人员签字。
十一、本记录的所测数据和结论均是在检验状态下得出，检测结论只对检验时的设备状态负责。
附表1梯级、踏板或胶带运行速度测量值 单位：（m/s ）附表2 扶手带运行速度测量值 单位（m/s ）。
扶梯自检报告样本
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录设备注册代码使用单位名称**************有限公司设备安装地址****使用单位设备编号********维修保养单位*****有限公司检验日期年月日填写说明一、填写要求1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。
维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。
8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。
9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
扶梯施工过程记录
自动扶梯、自动人行道施工过程记录
说明
1.本施工过程记录表适用于XX牌自动扶梯或自动人行道的施工过
程检验。
2 、根据拟建设的扶梯或自动人行道的类型及资料表的要求，施工组长、项目负责人、质检员及有关单位负责人认真填写，必须是自己签字。
.
3、施工自检记录应真实、清晰、完整地填写。
“自检结果”一栏有数据要求的项目应填写实测数据，数据单位填写mm ；,；如无数据要求，可填写合格符号“√”或不合格符号“×”；如果没有这样的项目，一个笔划“/”表示它没有出现。
“结论”一栏只能填写“合格”、“不合格”、“无此项目”等单一结论。
4 、施工自检记录应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔和圆珠笔。
5 、自检部分由施工人员按工序项目和阶段进行检验，每完成一个工序必须填写实际数据进行实测。
6 、建设项目负责人必须对施工人员自检实测数据进行复核。
若福
审核结果不合格的，限期整改通过，并由检查员批准并签字。
但是，在整改合格之前，不能进行与本工序相关的工序。
7 、申请竣工前，必须完成所有项目的自检结果。
由XX电梯有限公司质检部负责抽检。
自动扶梯及自动行人施工过程记录目录
1.开箱缺件记录年月日
使用单位代表：电梯施工单位代表：
2、土建验收确认记录
3.现场调查记录
4 、水平运输、吊装质量记录
5 、台阶和梳板的安装质量记录
6 、安全保护装置安装试验记录
扶手踢脚线、扶手安装质量记录
电气安装、调试、试运行试验质量记录
9、自动扶梯、自动人行道施工过程检验结论。
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
2自动扶梯与自动人行道检验标准
受控文件号：
自动扶梯与自动人行道
年度自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于自动扶梯
与自动人行道的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》
产品使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、
“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则
——自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或
专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工
整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB16899—1997及更早标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》中的相关项目进行检验。
电梯安全自检表
处理情况
维保检查人员（签字）
安全管理负责人（签字）
检查日期年月日
《安全检验合格》标志、安全注意事项、警示标志、使用管理单位及维保名称、应急救援电话、急修和投诉电话是否齐全清晰，并在电梯显著位置，《安全检验合格》标志是否在下次检验期限内。
底坑是否清洁干燥；门防夹保护装置是否有效；呼层、楼层等显示信号系统功能是否可靠，指示是否正确；报警装置是否畅通有效；层门坎及轿箱内是否清洁；自动扶梯（或人行道）急停开关是否有效；运行是否正常。
机房各运转部件、室内温度有无异常、制度是否齐全整洁、卫生是否符合要求、门窗是否符合防鼠防蝇等要求。
设备安全技术档案是否符合规定，安全管理制度是否健全，安全责任体系是否落实，安全管理员是否对维保实施监督、是否按规定开展经常性检查并真实记录、是否满足工作需要、证件是否有效，维保合同是否有效，维保资质及人员资质是否满足要求，维保记录是否经安全管理员确认签字，维保周期是否符合规定，出现故障或异常情况是否经全面消除再投入使用，电梯钥匙是否由持证人员保管，限速器校验报告是否在有效期内，应急预案是否完善并按规定开展演练（有记录）等。
电梯安全自查记录表
使用管理单位
××××××
联系电话
××××××
电梯使用地点
××××××
设备注册登记代码
××××××
产品编号
××××××
电梯品牌
××××××
厂家电话
××××××
维护保养单位
济南工程有限公司
法人×Leabharlann ××××维护保养责任人××××××
维保值守电话
××××××
检查内容
应急照明、轿箱照明、机房和井道内照明是否正常。
电梯人工检验记录单
电梯人工检验记录单电梯人工检验记录单是电梯维保人员在进行日常巡检和维保工作时使用的记录表单。
它记录了电梯的一系列检查项目，包括电梯外观、电梯内部设备、电梯动作等等。
这个记录单的填写要求非常严格，以确保电梯的安全运行和正常维护。
以下是电梯人工检验记录单的1200字以上的样例：记录日期：______________________检验单位：______________________电梯基本信息：电梯编号：_____________________电梯名称：_____________________电梯型号：_____________________电梯制造商：___________________电梯额定载荷：__________________检验员：______________________检验项目：外观检查：1.电梯井道门是否正常开闭2.电梯厅门和轿厢门是否正常关闭3.电梯井道是否干净、整洁，无异味4.电梯内外的标示牌是否完好5.电梯井道是否有漏水、渗水的现象6.电梯厅门顶是否正常，无明显磨损、变形7.电梯轿厢顶是否正常，无明显磨损、变形8.电梯井道照明是否正常9.电梯内部照明是否正常10.电梯门锁是否正常工作设备检查：1.电梯限位开关是否正常，是否灵敏2.电梯轿厢上下平层是否正常3.电梯井道温度是否正常4.电梯机房温度是否正常5.电梯所停位置的楼层显示是否正确6.电梯内按钮是否正常灵敏、完好7.电梯外按钮是否正常灵敏、完好8.电梯进出门运行是否平稳无异响9.电梯行驶过程中是否有异味、冲击感10.电梯运行中是否有明显摇晃现象11.电梯运行时是否产生噪音12.电梯制动是否灵敏可靠13.电梯制动器是否正常工作检验结果：1.外观检查结果：()正常()异常2.设备检查结果：()正常()异常()需要维修()需要更换修复措施：__________________________________________________________________________下次维修日期：__________________________其他说明：__________________________________________________________________________检验员签名：__________________________审核人签名：__________________________以上是电梯人工检验记录单的样例，由检验员在检查过程中根据实际情况进行填写。
(整理)自动扶梯检验报告
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位合同号产品型号出厂编号安装单位第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。
现场检验原始记录应与本报告数据相符。
报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。
对电梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选择项，并在选择项前“□”内打“×”。
第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。
正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明更改日期。
当填写格较小时，可用引出线标注。
第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。
若不合格项目超过8项则判为不合格。
检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997）《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》专检结论经厂检验收，综合判定该电梯：□合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。
□不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检检验人员签章：检验员部门（签章）注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日自检结论经厂检验收，综合判定该电梯：□合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。
自检人员签章：注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日安装单位（盖章）使用单位（盖章）安装单位验交人员签章使用单位负责人签章交付使用日期：年月日基本情况顾客单位地址联系人电话邮政编码制造单位安装单位安装位置安装人员进场安装日期竣工日期主要参数型号额定速度控制方式输送能力驱动方式运行方式护壁型式倾斜角度mm 梯级宽度mm 提升高度驱动主机型号: 主机生产厂速比: 主机编号电机型号：生产厂：功率：转速：电压：电流：编号：序号检验内容检验方法自检结果专检结果质量分数总扣1.扶梯安装就位与检验1.1 上下预埋钢板应符合土建图要求，桁架橡胶垫板与预埋钢板间垫片需焊接固定且电焊高度≥5mm。