零售药店认证后变更报告

受理编号：《药品经营许可证》变更申请表

经营方式：

申请人：

联系方式：

申请日期：年月日定西市食品药品监督管理局制

药品经营许可证变更许可登记事项申请表企业名称（盖章）隶属单位（盖章）

拟变更事项（在□内划√选择）

1、经营范围□

2、注册地址□

3、仓库地址□

4、法定代表人□

5、企业负责人□

6、质量管理人员□

7、处方审核人□ 8、企业名称□

所属区域（在□内划√选择）

城市□乡镇□村社□变更前项目及名称拟变更后的项目及名称

企业名称企业名称

注册地址注册地址

经营范围经营范围

仓库地址仓库地址

法定代表人法定代表人

企业负责人企业负责人

*质量负责人*质量负责人

*机构负责人*机构负责人

*质量管理员*质量管理员

处方审核人处方审核人

质量管理人员质量管理人员

法人意见（法人签字）联系电话

县区局初审

意见

有无《药品管理法》第75条、第82条及《药品经营许可证管理办法》第16条规定的情形：

经办人负责人年月日（盖章）

政务大厅受

理意见

经办人年月日（盖章）

市局审批意见经办人年月日审核人年月日审批人年月日（盖章）

变更情况现场检查表

企业名称（盖章）

隶属单位（盖章）

经营方式（在□内划√）零售连锁总部□零售连锁门店□单体法人企业□单体非法人企业□许可证有效期范围许可证编号

许可事项变更1、增减面积□ 2、注册地址□ 3、经营范围□ 4、仓库地址□许可变更前项目许可变更后项目

增减面积（仓库或经营场所）增减面积（仓库或经营场所）

注册地址注册地址经营范围经营范围仓库地址仓库地址

现场检查情况

检查时间检查组成员工作单位自：年月日

至：年月日

组长

组员

组员

检

查

结

论

审

评

认

证

中

心

经办人年月日

负责人年月日（盖章）备注：“*”项为连锁总部填写