宽QRS心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断新
＞100ms
66
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
67
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
5
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
➢室上速伴差传
分叉
➢束支阻滞 ➢旁路前传 ➢其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
2
宽QRS心动过速发生机制示意图
3
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
4
确诊断率89.3%
53
存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
54
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处
宽QRS波群心动过速的鉴别
指QRS≥0.12s、频率>100的心动过速。
宽QRS心动过速多为室性起源，但也可见于室上速伴差传或束支阻滞等。
一、原因1.室速最多见，约80%。
2.室上速伴室内传导异常约占15%－30%，包括：⑴室上速伴束支阻滞（左束支或右束支阻滞）：窦性心律时已存在的束支阻滞，在室上速时依然存在。
⑵室上速伴差传：窦性心律时无束支阻滞表现，QRS时限正常，但室上速发作时，由于室率加快，一侧束支希浦系统尚处于不应期，激动经另一侧束支下传，也可呈宽QRS心动过速。
⑶室上速的折返激动通过房室旁路前传心室，呈宽QRS心动过速，其中最常见为经Kent 束，少数经Mahaim束下传心室。
房颤、房扑等通过房室旁路前传至心室也表现为宽QRS 心动过速。
⑷室上速伴心室肌间传导异常而呈现宽QRS心动过速：此组病例较少。
窦性心律时即表现为室内阻滞的心电图，如法四修补术后患者，由于在右室行切割手术，造成右室心肌间传导障碍而呈现右束支阻滞，故室上速时也呈右束支阻滞心动过速；扩张型心肌病常表现为左束支阻滞，是由于左室心肌间传导障碍所致。
⑸室上速应用抗心律失常药或电解质紊乱致室内传导异常：许多1A类、1C类、胺碘酮或高血钾状态均可使QRS增宽。
3.起搏器相关的心室起搏心律：二、鉴别㈠重视临床资料有助于鉴别诊断1.有无器质性心脏病室速多见于器质性心脏病患者，而室上速多无器质性心脏病。
心梗后出现的宽QRS心动过速，室速可能性大，阳性预测值可达98%。
心脏正常、心动过速多年反复发作的年轻人，甚至心动过速史可以追溯到幼年者，多为室上速。
当然，室速也可见于无器质性心脏病患者即特发性室速；而有些室上速也可伴有器质性心脏病。
2.平时心电图与宽QRS心动过速平时心电图示预激综合征，发作时呈宽QRS心动过速者多为室上速经房室旁路下传。
窦性心律时即呈束支阻滞图形者出现相同图形的宽QRS心动过速，多为室上速。
平时心电图有频发室早，与宽QRS心动过速同形，则室速的可能性较大。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
再见，see you again
2020/11/18
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
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判断房颤时差传或室早
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3rew
宽QRS心动过速鉴别诊 断XX
2020/11/18
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
l ①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%； l ②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性
激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型 房室折返性心动过速，可因（ Ⅰ类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱 （高血钾）引起 QRS波增宽等，约占15%； l ③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中 旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的 5%。
心电图特征：
QRS时间延长
l 完全性者QRS≥0.12秒 l 不完全者QRS＜0.12s
l 右侧导联：V1呈rSR’型或M形波(最具特征性)， V1导联R峰时间延长＞50ms；
l 左侧导联：S波宽钝而不深，见于V5，V6，Ⅰ及 avL导联
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
右束支传导阻滞
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
左束支传导阻滞
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
左束支传导阻滞＋I°AVB
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
宽QRS心动过速鉴别诊断XX
Vereckei 流程
宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断
10
室速的诊断和鉴别诊断
--Brugada四步法
第三步:有无房室分离， 有房室分离者为室速， 否则进行下一步
11
室速的诊断和鉴别诊断
--Brugada四步法
第四步:V1 、V6 导QRS 形 态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS
型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S<1 -如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间 >30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期>60ms; V6呈RS或QR 型， R/S<1
新四步法 (Vereckei 四步法)＃
7
Brugada 四步法
8
室速的诊断和鉴别诊断
--Brugada四步法
第一步:观察全部胸 前导联的QRS 波图形， 若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则 进行下一步
9
室速的诊断和鉴别诊断
--Brugada四步法
第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) > 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步
宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断
1
宽QRS波心动过速
宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急 症，需要紧急做出诊断并诊断并给予有效的治 疗，是急诊心电图领域重中之重的内容。 宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主 要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料， 全面分析后作出诊断。但三者中，心电图至今 仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
--新四步法
Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
宽QRS波心动过速鉴别诊断
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS波群心动过速的定义
❖ 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心 电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞ 100bpm的心动过速。
❖ 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常 急症，也是内科医生和心电图工作者常见的 鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有 重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的 选择及其预后。
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
❖ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大。 ❖ 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综
合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的 诊断具有重要的参考价值。
临床资料的鉴别价值(2)
❖ 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多 为SVT。
❖ Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高， 敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至 第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是 过去传统标准中的胸前导联QRS波群图形特征）综合 作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系 列经心内电生理检查确诊病例的基础上（554例），对 室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了 传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很 适合急诊医师在紧迫情况下应用。
总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波 心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外）， 当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB 时波群宽度QRS﹥160ms，诊断室速有相当的 准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为 准确。心前导联QRS主波同时向上或向下则支 持室速。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断 共21页
特发性室性心动过速
需要说明的是，右心室流出道和左心室间 隔面的左后分支分布区域仅是特发性室速 最常见的两个起源部位，特发性室速亦可 发生在左、右心室的其他部位。
结语
总之，宽QRS波心动过速的鉴别是临床心电 图诊断的难点之一。宽QRS波心动过速可能 是室速，也可能是室上速伴功能性束支阻 滞，鉴别两者的方法很多，但应当了解， 各种鉴别的方法和特征不是在每一例患者 的心电图上都能对号入座，这些鉴别诊断 标准的特异程度也不相同，与病人个体化 情况十分相关
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于 鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是 近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程 图见（4-1-32）。
应用Brugada分步诊断鉴别法
应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:
胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。 如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
QRS波的宽度 一般QRS波越宽,室速的可能 性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过 速,其QRS波时间>140ms,或呈左束支阻滞型 的心动过速,其QR 以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室 速。
室性心动过速（室速） 室上性心动过速（室上速）伴心室内差
异性传导 室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或
室内传导延迟 室上性心律失常（房速、房扑或房颤）
经房室旁路前传（见图4-1-31） 经房室旁路前传的房室折返性心动过速
临床上，宽QRS波心动过速最常 见的类型是室速,约占宽QRS波 心动过速的70%～80%,其次是室 上速伴心室内差异性传导。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
1.第一步：QRS波起始为R波
心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速， 否则进入流程的第二步
敏感性为38.9％ 特异性为98.2％ 正确诊断率为98.6％。
2.第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms
• 心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时 限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程
aVR新流程的评价
• 该四步法简单、快捷、较准确，适用于临 床紧急情况的处理 • 诊断的准确率为91.5% • 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%， 均高于Brugada四步法
aVR单导联诊断新流程局限性
• 当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS 的始点和终点不能确定 • 不适合束支折返性室速、分支性室速及逆 向型AVRT • 室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值，如 前间壁心梗，Vi值减小，心肌疤痕位于心室 激动较晚部位时，Vt值减小
心室夺获
四、胸导联QRS波同向性
• 正向同向性 V1~V6导联QRS波主波均直立向上 • 负向同向性 V1~V6导联QRS波主波均直立向下
• 胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中 的特异性很高，但其敏感性较低，大多数 研究显示，室速中仅20％表现出QRS波的 同向性。 • 正向同向性需与A型预激综合征及心梗合并 室上速进行鉴别。 • 负向同向性的特异性和敏感性均高于正向 同向性。
敏感性为28.8％ 特异性为91.8％ 正确诊断率为87.8％
•
q波的时限＞40ms
3.第三步：QS波起始部位有顿挫
• 心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS 波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程
宽qrs波心动过速的鉴别诊断-科
① Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT
② Procainamide 5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者
宽QRS波心动过速的治疗
治疗原则
• 如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的
方法处理。
• 在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性
心动过速处理。
• 首选利多卡因，如有效证明为室性，如无
效，则其他药物均是广谱药物。
发作治疗用于中止VT/VF
(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者
宽QRS波心动过速的 鉴别诊断与治疗
青岛大学医学院附属医院 徐传金
宽RS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速（WCT）:
QRS≥120 ms；频率≥100 bpm
• 室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT • 室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT • 左束支传导阻滞型WCT：
– 心动过速突然终止提示SVT ? – 显示房扑或房颤 – 显现VT的室房传导
Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia
a personal viewpoint
VT的特异性心电图表现(一)
③ Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断1例
１ 郭继鸿 ． Ｑ Ｓ波心动过速 鉴别诊断新 流程 ． 宽 Ｒ 临床心 电学杂 志 。
２ ０ ６ （ ８ ４７— ６ ０９， Ｉ ）；５ ４ ９
２ 侯爱军， 王付龙 ， 申玉良， 无人区心电轴在宽 Ｑ Ｓ波心动过速 等． Ｒ
中 的 鉴 别 诊 断 价 值． 中 国 实 用 内 科 杂 志 ， ０７ ２ ２０ ， ２
Ｑ 垒
里 旦 ＬＥ Ｅ Ｔ Ｏ Ａ ＤＯ Ｏ ＹＪ（００ Ｖ １ ９ ０４ Ｌ Ｃ Ｒ Ｃ Ｒ ＩＬ Ｇ ２１） ｏ １Ｎ ． Ｓ ．
３７ ０
宽 Ｑ Ｓ波群 心 动 过速 的 鉴 别诊 断 １ Ｒ 例
廖耀 云
【 中圈分类号 】 Ｒ ４． ５１７ 【 文献标识码 】 Ａ
传导 。
宽 Ｑ ｓ波群心动 过速 的鉴别 诊 断很重 要 ， 接关 系 到 Ｒ 直
作者单位 ：４ ０ １ 桂林 医学院附属 医院 ５ １０
临床用 药和预后判 断。在房颤时绝对不整 Ｒ—Ｒ中 ， 常出 经
３８ ０
Ｊ Ｕ Ｎ Ｌ Ｏ Ｒ Ｃ Ｉ Ａ Ｌ Ｃ Ｒ Ｃ Ｒ Ｉ Ｌ Ｇ ５ ２ １ ） ｏ． ９５ｏ Ｏ Ｒ Ａ ＦＰ Ａ ＴＣ Ｌ Ｅ Ｅ Ｔ Ｏ Ａ Ｄ Ｏ Ｏ Ｙ Ｊ （ ０ ０ Ｖ １ １ ／
续 出现 ４个快速 宽大 畸形 的 Ｑ Ｓ波 ， Ｒ ａ Ｑ Ｓ波 时 限 ０ １ ｓ呈 ．４ ， 右束支 阻滞 型 ， 。 Ｖ 导联呈 Ｒ型 ， ６ Ｖ 导联 呈 Ｑ Ｓ型 ，Ｉ、Ｖ ａ Ｆ导
联 呈 ｒ 。为 无 人 区 电轴 。心 电 图初 步 诊 断 ： 性 心 动 ｓ型 室
过 速。
Ａ
图 １ Ａ： 窦性心律， 房性心动过速伴 室内差异性传 导。 Ｂ： 心房颤 动伴 室内差异性传 导。
宽QRS心动过速的鉴别诊断
预激综合征等常见疾病的鉴别诊断要点和治疗原则。
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，宽QRS心动过速的鉴别诊断将更加精准和个性化，例如基因诊断、生物标志物检测等 新技术的发展将有助于更深入地了解疾病本质和个体差异。
挑战
当前宽QRS心动过速的鉴别诊断仍面临一些挑战，如疾病表现的多样性、鉴别诊断流程的复杂性和医患沟通的难 度等。未来需要进一步加强医学教育和培训，提高临床医生的诊断和治疗水平，同时加强患者教育和宣传，提高 患者对疾病的认知和自我管理能力。
临床表现
患者症状较轻，可表现为心悸、胸闷等；通常不会出现严重的血流 动力学障碍。
病因与诱因
常见于无器质性心脏病的患者；可由情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮 酒等诱发。
预激综合征合并心房颤动
1 2
心电图特征
QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒；P波消失， 代之以f波；心室率极不规则，通常在180-250次 /分。
价值。
02
宽QRS心动过速的鉴别 诊断方法
心电图特征分析
QRS波宽度
宽QRS心动过速的QRS波宽度通常大 于0.12秒，可能呈现为室性心动过速 、室上性心动过速伴差异性传导或预 激综合征。
QRS波形态
P波与QRS波的关系
在室上性心动过速中，P波通常位于 QRS波之前，PR间期固定；而在室性 心动过速中，P波与QRS波无固定关 系。
综合评估：结合临床背景进行判断
病史采集
了解患者有无器质性心脏 病、电解质紊乱等病史， 有助于判断宽QRS心动过 速的病因。
体征观察及心律失常的持续时间、 发作频率等。
辅助检查
结合血清电解质、心肌酶 谱、心脏超声等检查结果 ，进一步明确病因和病情 严重程度。
宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区
宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。
对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。
大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。
二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。
Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。
Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。
Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。
（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
鉴别宽QRS波心动过速很难？按照这个诊断思路试一下-室速积分法
鉴别宽QRS波心动过速很难？按照这个诊断思路试一下宽QRS波心动过速是指频率＞100 bpm，QRS波时限＞120 ms的心动过速，自发的连续出现3个以上，诱发的连续6个以上。
在中国心脏大会（CHC）2018上，北京大学人民医院吴寸草医生代表北京大学人民医院张海澄教授做了题为“再谈宽QRS波心动过速心电图”的报告。
宽QRS波心动过速分类按起源部位，宽QRS波心动过速可分为室速（His束以下，约占80%）和室上速（His束以上，约占15%~20%）。
室上速QRS增宽的原因：①伴差异性传导、束支阻滞、旁路前传；②药物、电解质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）。
按规则性，宽QRS波心动过速可分为规则的和不规则的宽QRS波心动过速。
规则的宽QRS波心动过速包括室速和室速；不规则的宽QRS波心动过速包括房颤伴显性预激、房颤伴差传或束支阻滞、多形性室速。
宽QRS波心动过速鉴别诊断思路1. 病史：重要的诊断线索➤既往无心动过速史，心肌梗死后发生的宽QRS波心动过速，98%为室速➤急性心肌梗死（AMI）发生的宽QRS波心动过速，几乎100%为室速➤心脏正常、有多年反复发作心动过速史者，多提示室上速➤有器质性心脏病者（尤其心衰），室速多于室上速➤心动过速病史越长，提示室上速的可能性越大2. 治疗史➤兴奋迷走神经终止者——室上速➤腺苷、ATP能终止者——室上速➤食管调搏能终止者——室上速3. 体格检查：不应忽视的环节提示房室分离的体征：➤颈静脉大炮波➤大炮音➤S1强弱不等迷走神经刺激（手法，必要时ATP）：➤心动过速终止➤房室比例改变➤室房传导显露4. 心电图鉴别（1）房室分离、室上性夺获、融合波（积分1）房室分离是诊断室速最重要的条件。
室速时约20%~50%的患者存在完全性房室分离，15%~20%的患者存在二度室房传导阻滞，30%的患者存在1:1逆传。
在II、III、aVF、V1导联中较易见到P波，然而在心室率快的心电图中辨别P 波绝非易事，故房室分离对于宽QRS心动过速的鉴别价值有限。
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左束支传导阻滞
左束支传导阻滞＋I°AVB
Vereckei 流程
①房室分离； ②aVR导联QRS波起始为R波； ③ QRS波无右束支或左束支阻滞图形； ④Vi/Vt值≤1。
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
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室性心动过速 室上性心动过速伴差传 室上性心动过速伴束支传导阻滞 室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物…） 心肌缺血 心室肥大 宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律
3
宽QRS心动过速的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
4
QRS相对较窄
间隔起源… 心脏传导系统参与…
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Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
V1的“标准”形态
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RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征
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Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别：
宽QRS心动过速 的鉴别诊断
合肥市第一人民医院急诊部
丁文联
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
❖ 定义和分类 ❖ 常见误区 ❖ 病史的价值 ❖ 体检的重点 ❖ 心电图的一般性分析 ❖ Brugada流程 ❖ 单一aVR导联鉴别WCT ❖ 特发性室速 ❖ 总结
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宽QRS心动过速的定义、分类
定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速 分类
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宽QRS波心动过速（左室室速）
各导联QRS明显增宽，QRS电轴明显左偏，V1导联呈Rr型，V5、V6导联呈rS型。 24
宽QRS心动过速（室速）
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宽QRS心动过速的定义、分类
定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速
分类
室性心动过速 室上性心动过速伴差传
室上性心动过速伴束支传导阻滞
室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物…）
心肌缺血 心室肥大
宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律
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单一aVR导联鉴别WCT
第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动
过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波>40ms，为VT，否则进 行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为 VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt≤1，为VT，Vi/Vt>1为SVT。
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宽QRS心动过速（室速）
各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏，V1-V6导联均以负向波为主， V1导联r波肥大，S波降肢出现顿挫，I、avL导联呈QR型。
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单一aVR导联鉴别流程的优点
单一aVR流程优于Brugada流程图,判断正确 性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程 有简单快速容易操作的优点，故特别适用 于急诊室等场合，任何一种流程图多有 10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别 室上速或室速时应按室速处理。
2
宽QRS波心动过速鉴别流程
1. Wellens 流程（1978 年） Wellens 流程有 4 条心电图标准，专用于左 室室 速的诊断：①QRS 波时限 >140ms,②电 轴左偏；③V1导联:QRS 波呈 RS 或 RSr（兔 耳征）型，V6 导联：QRS波呈 rS 或 QS 型； ④房室分离及心室夺获。
就图论图，忽略病史和体检
了解各种诊断流程，但临床应用能力差
过多诊断SVT伴差传
根据血流动力学情况做出臆测诊断
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选择何种鉴别方法与我们的水平有关
心电图分析水平高应首选心电图分析
心电图分析水平不高，可选择其它方法
病史能否判断
病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以 前一样
病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时
前突发心动过速
病人有器质性心脏病史
病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定
状况
查体能否判断
颈静脉可见炮波
听诊S1强弱变化
收缩压逐次变化，与呼吸有关
宽QRS波心动过速的处理原则
根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型 一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常均有 效·同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物。 如心律平，胺碘酮等。 对血液动力学不稳定的心动过速，应立即予以同步直流电 复律。 对怀疑或确诊为分支性室速，可试用维拉帕米或心律平治 疗。 对无休止性发作而药物治疗无效的心动过速，也是同步电 复律的指证。有条件者可行腔内电生理检查以明确心动过 速类型以及进行射频消融术等根治性治疗。 对确诊为室速而药物治疗无效或有心脏性猝死危险者，可 安装ICD。
4.Vereckei流程（2007年）
第一步：有房室分离者，为室性心动过速； 第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动 过速； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图 形，如不符合，则诊断为室性心动过速； 第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激 动速度（Vt）之比，Vi/Vt＜1者诊断为室性心动过 速。
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是否所有的宽QRS心动过速都
需要鉴别诊断？
男，晕厥1次，住院期间突发心动过速， 伴意识模糊，低血压。心电图如下：
不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别
鉴别宽QRS的坏处和好处
坏处
耽搁时间 浪费精力
好处
更正确的处理病人 病人的预后判断 预防治疗
宽QRS诊断的常见误区
宽QRS波心动过速鉴别流程
2. Kindwall 流程（1988 年） Kindwall 流程由 5 条心电图标准组成，专 用于右室室速的诊断：1.V1、V2 导联的 r 波时限 >30ms；2.V1、V2 导联 S 波降支 有切迹；3.V1、V2 导联的rS间期>60ms； 4.V6导联有q波或Q波；5.QRS时限大于等 于160ms。Biblioteka .Brugada流程（1991年）
所有胸导均无RS形 VT VT VT R-S>100ms 房室分离 符合室速图形特征 VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
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Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
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