5-3材料报验单(浙路GL117)--水泥

浙江省公路工程质检资料管理文件用表

：施工监理常用文件报送围一览表注：本表报送围为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。

省交通厅工程质量监视站：施工监理常用文件报送围一览表图例：发件人△主送人●抄送人◎省交通厅工程质量监视站：施工监理常用文件报送围一览表图例：发件人△主送人●抄送人◎省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程工程开工通知书承包单位：合同号：监理单位：市交通工程咨询监理XX 编号：浙路〔GL〕101年月日省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程工程开工申请报告承包单位：合同号：监理单位：市交通工程咨询监理XX 编号：浙路〔GL〕102年月日省交通厅工程质量监视站象山港大桥及接线2014年养护工程工程开工申请报告承包单位：合同号：监理单位：市交通工程咨询监理XX 编号：浙路〔GL〕103年月日象山港大桥及接线2014年养护工程施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：市交通工程咨询监理XX 编号：浙路〔GL〕104年月日省交通厅工程质量监视站象山港大桥及接线2014年养护工程分项工程检验申请和中间交验审批表承包人：高等级公路养护XX 合同号：监理单位：公路水运工程监理XX编号：浙路〔GL〕105省交通厅工程质量监视站象山港大桥及接线2014年养护工程施工技术〔工艺试验〕案报审单承包单位：合同号：省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程分包申请报告单承包单位：合同号：省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程承包单位每〔旬〕工作方案承包单位：合同号：省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程工地会议记录承包单位：合同号：省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程监理日志〔报〕承包单位：合同号：注：合同段工程只有当本表容审核符合合同或有关要求时，才可进展“分项工程〞的开工审批。

省交通厅工程质量监视站至公路段公路建立工程监理日志承包单位：合同号：注：监理日志〔报〕应分级记录，本表式是指现场级的，一般由监理员记录。

浙江省公路建设统一用表第3部分GL

51
10
209
永久性工程材料到达现场计量表
52
11
210
扣回材料设备垫付款一览表
53
12
211
回扣动员预付款一览表
54
13
212
工程计量表
55
14
213
计量支付数量汇总表
56
15
214
工程计量表汇编封面
57
16
215
开工动员预付款支付证书
58
17
216
合同价格调整表
59
注：1、本工程项目或本期支付时不需要的表格可抽去不报。
浙
江
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
制
本周（旬）起止日期
承包人递交日期、签名
监理收到日期、签名
自年月日起至年月日止
计划施工项目
施工项目说明
申请监理工作安排
桩号
名称或部位
日期
检查
试验
测量
监
理
审
核
审核人签名：日期：
注：本表由承包人呈报一式三份，监理审阅后留一份，另一份退还承包人。
承包单位监理单位
合同号编号浙路(JB)109
质量证明资料：
名称或代号
有
无
开工报告
1.0.4.1
1.0.4.2
试
验
工
程
师
签字年月日
1.0.4.3
1.0.4.4
1.0.4.5
1.0.4.6
驻地监
理工程
师审核
签字年月日
承包人收到日期、时间
签字：

施工材料报验单

试验日期、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致（承包人）：
我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的
结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部
位上使用。
试验工程师日期
混凝土护栏现场质量检验报告单
承包单位：
监理单位：编号：B-102-□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
1
基础压实度(%)
2
基础平整度(mm)
3
护栏地面以上中心高度(mm)
4
护栏混凝土强度(MPa)
5
轴线横向偏位(mm)
结论：
监理工程师：日期：
承包人：日期：
含水量试验
编号: C-1-1□□□□-□□□□
试验单位
施工路段
施工材料报验单
承包单位：编号: A-20-□□□□-□□□□
致试验监理工程师：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：1、材料出厂质量保证书
2、材料自检试验报告
承包人日期
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（使用在何工程或部位）
本批材料数量
承包人的试验
试样来源
取样地点、日期
样品名称
合同号
样品来源
试验规程
试验编号
试验日期
盒号
①
盒+湿土质量(g)
②
盒+干土质量(g)
③
盒质量(g)
④
水分质量(g)

混凝土配合比报验单(优质借鉴)

混凝土配合比报验单（承包[2012]配验01号）承包人：扬州水利建筑工程公司合同名称：戍浦江支流垟心河、下坦河等河道整治工程合同编号：GF1999-0201 致：杭州大禹水利工程咨询有限公司项目部于2012年11月8日委托温州市水利电力勘测设计院建材试验室进行本工程配合比设计，现上报配合比设计报告。

拟用于下述部位;1.钻孔灌注桩、基础C25 2、预制桩C30经自检，该配合比设计符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予使用。

序号强度等级材料每方砼用量（㎏）重量比承包人试验取样地点、日期试验日期、操作人试验结果1C25（水下砼）水泥430 1现场2012-11-8朱勇2012-11-8～2012-11-16符合设计要求水215 0.50砂573 1.33石子1162 2.702 C30 水泥345 1现场2012-12-26朱勇2012-12-28～2013-1-4符合设计要求水190 0.55砂646 1.87石子1199 3.48附件：检验报告。

承包人：扬州水利建筑工程公司项目经理：日期：年月日审核意见：监理机构：杭州大禹水利工程咨询有限公司监理工程师：日期：年月日混凝土配合比报验单（承包[2012]配验02号）承包人：扬州水利建筑工程公司合同名称：戍浦江支流垟心河、下坦河等河道整治工程合同编号：GF1999-0201 致：杭州大禹水利工程咨询有限公司项目部于2012年12月26日委托温州市水利电力勘测设计院建材试验室进行本工程的配合比设计，现上报配合比设计报告。

拟用于下述部位;1.压顶、预制块、E型砼梁C20 2、混凝土挡墙、A型结构混凝土梁C25经自检，该配合比设计符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予使用。

序号强度等级材料每方砼用量（㎏）重量比承包人试验取样地点、日期试验日期、操作人试验结果1 C20 水泥317 1现场2012-12-26朱勇2012-12-28～2013-1-4符合设计要求水190 0.60砂615 1.94石子1248 3.942 C25 水泥319 1现场2012-12-26朱勇2012-12-28～2013-1-4符合设计要求水185 0.58砂657 2.06石子1219 3.82附件：检验报告。

粗集料报验单

瓯海大道东延及枢纽集散系统滨海大道互通立交以北段公路工程项目建筑材料报验单施工单位：中交第一公路工程局有限公司合同号：/监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编号：BY-2015-CJL-001浙路（GL）118浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致监理工程师：张兴华下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。

技术负责人（签字、公章）：年月日附件：材料名称水泥混凝土用粗集料水泥混凝土用粗集料材料来源、产地青田青田材料规格 4.75-16mm 16-26.5mm用途（工程或部位）桩基桩基本批次材料数量598.20T 594.85T内容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期拌合站2015.09.02拌合站2015.09.02试样数量30kg 30kg试验日期2015.09.06～2015.09.092015.09.06～2015.09.09试验结果合格合格试验报告编号BGG-2015-CJL-0104/BGG-2015-CJL-0105/BGG-2015-CJL-0106致项目经理部:上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。

试验室主任（签字、公章）：年月日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。

瓯海大道东延及枢纽集散系统滨海大道互通立交以北段公路工程项目建筑材料报验单施工单位：中交第一公路工程局有限公司合同号：/监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编号：BY-2015-CJL-002浙路（GL）118浙江省交通运输厅工程质量监督局监制致监理工程师：张兴华下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。

技术负责人（签字、公章）：年月日附件：材料名称水泥混凝土用粗集料水泥混凝土用粗集料材料来源、产地青田青田材料规格 4.75-16mm 16-26.5mm用途（工程或部位）桩基桩基本批次材料数量589.76T 588.43T内容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期拌合站2015.09.02拌合站2015.09.02试样数量30kg 30kg试验日期2015.09.06～2015.09.092015.09.06～2015.09.09试验结果合格合格试验报告编号BGG-2015-CJL-0107/BGG-2015-CJL-0108/BGG-2015-CJL-0109致项目经理部:上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。

浙江省公路工程施工监理统一用表

分项工程检验申请和中间交验审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）105监理单位：编号：浙路（GL）106注：本表主要用于单位工程（或分部工程）的中间交工；分项工程的中间交工则只需报GL105表即可。

监理单位：编号：浙路（GL）107注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。

3、施工管理类公路工程项目分包合同审查备案表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）109公路工程项目公路工程项目预制场地建设审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）111公路工程项目委托加工构件审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）112注：1、本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附委托加工厂家营业执照、资质证书、安全生产许可证、试验检测资质证书等资料。

公路工程项目进场设备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）113注：本表由施工单位填报。

一般为一式三份公路工程项目预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）114公路工程项目商品砼采购审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）115江省交通运输厅工程质量监督局监注：1、本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附商品砼厂家资质证书、试验检测资质证书；3、商品砼配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核查出厂检验单，并按规定逐车进行相关指标的试验。

公路工程项目原材料供应厂家审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）116注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理单位审批后向业主报备；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验证试验检测报告。

公路工程项目水泥砼外加剂审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：浙路（GL）117注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对外加剂相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和试验检测报告及验证试验检测报告。

建筑材料报验单

试样数量
取样地点、日期
实验日期、操作人
实验结果
附
件
1.材料出厂质量保证书
2.成品原材料质量检验报告（如有）
3.材料自检报告
监理意见：Байду номын сангаас
实验监理工程师：年月日
注：本文件经签署后，承包人和相关单位各保存一份。
建筑材料报验单
工程名称:
XX项目XX工程
施工单位:
X建设工程有限公司
致X监理公司XX项目监理部：
下列建筑材料已进场，经自检实验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。
承包人：年月日
材料名称
材料来源、产地
材料批号
材料规格
用途（用在何工程或部位）
本批材料数量
进场日期
承
包
人
的
试
验
试样来源
取样方式

进场材料报验单

进场材料报验单
进场材料报验单
编号：_______ 日期：_______ 施工单位：_______ 监理单位：
_______
项目名称：_______ 监理人员：
_______
材料名称：_______ 产地：_______ 材料规格：_______ 到货数量：
_______
报验数量：_______ 报验日期：
_______
序号材料编号材料名称规格型号数量质量情况报验结果备注
1
2
3
4
5
报验结果：
1. 合格
2. 不合格
备注：
工程部审核：
审核结果：
1. 合格
2. 不合格
备注：
监理部审核：
审核结果：
1. 合格
2. 不合格
备注：
总监审核：
审核结果：
1. 合格
2. 不合格
备注：
本报验单由施工单位填写和上报。

施工单位应对进场材料进行检查和验收，如发现材料不合格，应及时报告监理单位并予以退还或更换。

如发现进场材料质量不符合要求，将视情况采取相应措施，确保施工质量。

本报验单经施工单位、工程部、监理部以及总监审核后方可生效。

综上所述，进场材料报验单是对进场材料进行检查和验收的重要文件，它可以记录进场材料的相关信息、报验结果以及审核意见等内容，从而确保施工质量和项目进度的顺利进行。

同时，报验单还可以作为后期追溯材料质量的重要依据，方便施工单位和监理单位进行核实和交流。

因此，施工单位必须严格按照
规定填写和上报进场材料报验单，以确保工程顺利进行并保证施工质量的合格性。

工程材料报验单

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：安泰小区8#楼
致：河南兴平工程管理有限公司（监理公司）
我方于2012年月日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件).现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
商品砼：C 平顶山市天石商品砼有限公司用于层梁、板、柱、墙、梯
请予以审查.
附件: 1. 数量清单：砼开盘鉴定：1份砼出厂合格证：1份砼配合比报告：1份
砂石含水率检验报告：1份水泥检验报告：1份砂检验报告：1份碎石检验报告：1份
粉煤灰检验报告：1份减水剂检验报告：1份水泥出厂检验报告：1份粉煤灰出厂检验报告：1份
减水剂出厂检验报告：1份
2、质量证明文件：共12份
3. 自检结果：合格
承包单位(章)：__________
项目经理：___________
日期：___________
审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进厂,同意/不同意使用于拟定部位.
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期。

浙江省桥梁现浇墩台身施工统一用表

分项工程检验申请和中间交验审批表
施工单位合同号
施工放样现场记录表
施工单位合同号
混凝土墩、台工程现场质量检验报告单（一）
（现浇墩、台身）
施工单位：合同号：
钢筋加工及安装工程现场质量检验报告单（一）
（钢筋安装）
施工单位：合同号：
现场核验记录施工单位合同号
自检现场检测记录表
施工单位合同号
结构物模板安装工程现场检测记录
施工单位合同号
结构物钢筋施工原始记录
施工单位合同号
水泥混凝土(砂浆)浇筑申请及施工记录
施工单位合同号
混凝土养护温度检查记录
施工单位合同号
公路工程建设项目
水泥混凝土拌和物工程性质检测记录
施工单位合同号
钢筋安装分项工程质量检验评定表
浙路(ZP)106[802] 八市丁壬口夕针工程部位：浙路(ZP)106[802]钢筋安装诉屋Z⅛^√"1工币曰同田、工币曰丁禾口
刀项工程名称：(桩号、墩台号、孔号)分项工程质量检验评定表所属建仅项目(口同段) 项目工程
浙江省交通建设工程监督管理局
现浇墩、台身分项工程质量检验评定表
浙路(ZP)106[823]
¾∫≡τ1
P≡≡≡⅞fx 所属建设项目(合同段)口用勿坝-1性质里检验讦足衣
所属分部工程名称: 施工单位:
分项工程编号:
项目工程
浙江省交通建设工程监督管理局
工程部位：
(桩号、墩台号、孔号)所属单位工程：
分项工程名称: 项目工程。

现浇外观、尺寸

浙建监A5-3现浇结构外观质量工程报验申请表工程名称：天城单元R24-04地块小区公园编号：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

现浇结构外观质量检验批质量验收记录（GB50204-2002）表8.2 编号：010603（4）/020105（1）□□□天城单元R24-04地块小区公园分项工程名称混凝土项目经理何东杭州汇达绿地有限公司验收部位6#化粪池底板、池壁混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长(施工员)卢瑶奇/分包项目经理/施工班组长质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录不应有严重缺陷。

对已经出现的严重缺陷，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理(建设)单位认可后进行处理，对经处理的部位，应重新检查验收。

(第8.2.1条)符合要求不宜有一般缺陷。

对已经出现的一般缺陷，应由施工单位按技术处理方案进行处理，并重新检查验收。

（第8.2.2条）符合要求施工操作依据完整质量检查记录完整结果评定合格项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年月日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日浙建监A5-3现浇结构尺寸偏差工程报验申请表工程名称：天城单元R24-04地块小区公园编号：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

现浇结构尺寸偏差检验批质量验收记录（GB50204-2002）表8.3-1 编号：010603（5）/020105（2）□□□工程名称天城单元R24-04地块小区公园分项工程名称混凝土项目经理何东施工单位杭州汇达绿地有限公司验收部位6#化粪池底板、池壁施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长(施工员)卢瑶奇分包单位/分包项目经理/施工班组长质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录主控项目尺寸偏差不应有影响结构性能和使用功能的尺寸偏差；对超过尺寸允许偏差且影响结构性能和安装、使用功能的部位，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理(建设)单位认可后进行处理。

混凝土检验批

浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

混凝土施工检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3）□□□附件表注：此表附在D.0.1表后面，主要填写D.0.1表有直接关系的，能说明D.0.1表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。

浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

混凝土原材料检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□混凝土配合比检验批质量验收记录混凝土施工检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3）□□□混凝土原材料检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□混凝土配合比检验批质量验收记录混凝土施工检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3）□□□混凝土施工工程报验申请表本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

混凝土原材料检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□混凝土配合比检验批质量验收记录混凝土施工检验批质量验收记录（GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3）□□□混凝土施工工程报验申请表本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程材料报验表

附件:1、数量清单：水泥200吨
2、质量证明文件：产品合格证及检验报告
3、自检结果:合格
承包单位（章）：丽水广盛建设工程有限公司
项目经理：
日期:
审查意见:
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求,□准许/□不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位.
项目监理机构:浙江慎安建筑工程监理有限公司
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:青田县腊口铁资中学教育集团石帆分校扩建工程—室外附属工程编号:001
致：浙江慎安建筑工程监理有限公司（监理单位）
我方于2016年12月15日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：操场工程,请予以审核.
附件：1、数量清单：水泥200吨、ф16、ф8钢筋2.7吨
2、质量证明文件：产品合格证及检验报告
3、自检结果:合格
承包单位（章）：丽水广盛建设工程有见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：青田县腊口铁资中学教育集团石帆分校扩建工程—室外附属工程编号:002
致：浙江慎安建筑工程监理有限公司（监理单位）
我方于2017年1月05日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）.现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：操场、管理房工程，请予以审核.
附件：1、数量清单:水泥280吨、
2、质量证明文件：产品合格证及检验报告

(GL)117 建筑材料报验单

试验（材料）监理工程师：日期：
注：本表由承包人填报一式二份，监理、承包人各式一份。
浙江省交通厅工程质量监督站
普陀六横双屿隧道至涨起港公路新建工程建设项目
建筑材料单
承包单位：宁波交通工程建设集团有限公司合同号：
监理单位：武汉大通公路桥梁工程监理编号：浙路（GL）117
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
致驻地监理工程师：
下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。
承包人：日期：
附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（工程或部位）
本批次材料数量
试样数量
抽检
自检
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
材料(予计)进场日期
致承包人项目经理部:
现证明上述材料的取样、试验等是符合（不符合）规程要求的，经抽检复查试验的结果，表示这些材料，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部位使用。