利尿药 Diuretics
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药物化学CJ-05 中枢兴奋药及利尿药 - 1021
乙酰唑胺 acetazolamide
• 化学名:N-[5-（氨磺酰基）-1，3，4-噻二唑-2-基]乙酰胺 • （N-[5-（aminosulfonyl）-1，3，4- thiadiazol-2yl]acetamide）
• Acetazolamide是第一个口服有效的碳酸酐酶抑制 剂。其抑制碳酸酐酶的能力是磺胺药物的1000倍。 • 长时间使用碳酸酐酶利尿剂，尿液碱性增加，体 液酸性增加，当机体出现酸中毒时，碳酸酐酶抑 制剂就失去了利尿作用，直到体内重新达到酸碱 平衡后，才能重新具有利尿作用。
• 碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）是一种锌 金属酶，它是体内广泛存在的一种酶，大量存在 于近曲小管的上皮细胞中，碳酸酐酶具有将体内 二氧化碳和水合成碳酸的作用。
• 碳酸可离解为氢离子和碳酸氢根离子，而氢离子 分泌到肾小管腔与钠离子交换以促进钠离子的重 吸收。
• 当碳酸酐酶作用被抑制时，可使碳酸的形成减少， 使得肾小管内能与钠离子交换的氢离子减少，钠 离子、碳酸氢根重吸收减少，结果增加了钠离子 的排出量，从而呈现利尿作用。
美托拉宗（metolazone）
吲达帕胺（indapamide）
三、Na+-K+-2Cl-协转运抑制剂 （Na+-K+-2Cl- cotransport inhibitors）
• 此类药物作用于肾髓袢升支粗段，在Na+-K+-ATP酶的作用 下，抑制Na+-K+-2Cl-协转运，干扰肾的稀释功能和浓缩 功能，作用强而快，所以又被称为高效能利尿药。 • 此类药物能增加肾血流量，对电解质平衡有较大影响，主 要用于其他利尿药难以奏效而又急需利尿的情况，如急性 肾衰竭在早期的无尿症或急性肺水肿。 • 本类药物按化学结构可分为 • • 含磺酰胺基结构的利尿药 • 苯氧乙酸类利尿药 • 4-噻唑啉酮类利尿药
《药理学》第24章利尿药
但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。 抑制远曲和集合管Na+重吸收。 • 阿米洛利高浓度尚可抑制Na+ -H+交换和Na+ Ca2+交换。
渗透性利尿药 osmotic diuretics
又称 脱水药 （Dehydrants)，可以提高血浆渗透压， 产生组织脱水作用。
iv后，不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤 过；不易被肾小管重吸收。 甘露醇 Mannitol（脑水肿、青光眼，预防急性肾 功能衰竭等）。
临床应用
1. 各种与Ald升高有关的水肿 肝硬化、肾病综合征水肿
2. 充血性心力衰竭 不良反应 久用可致高血钾，还有性激素样副作用（男子乳房女性 化，妇女多毛症等）。
氨苯喋啶 阿米洛利
triamterene amiloride
• 二药化学结构不同,但Effect相似。
• 保钾利尿剂（Potassium sparing diuretics）,
5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又 称 为 低 效 能 利 尿 药 （ low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和 集合管，利尿作用弱，能有减少K+ 排出， 如螺内酯、氨苯蝶啶等。
4
1)
பைடு நூலகம்
Na+ 重吸收
* H+ - Na + 交换子:
尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+
* K + 重吸收 管腔液＋电位 Ca 2+ 、Mg 2+ 重吸收
临床应用: 1. 各类严重水肿 心、肝、肾、急性肺水肿和脑水肿 口服或iv 2. 急慢性肾衰 3. 加速毒物 (poison) 排泄 4. 急性高血钙、高血钾
渗透性利尿药 osmotic diuretics
又称 脱水药 （Dehydrants)，可以提高血浆渗透压， 产生组织脱水作用。
iv后，不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤 过；不易被肾小管重吸收。 甘露醇 Mannitol（脑水肿、青光眼，预防急性肾 功能衰竭等）。
临床应用
1. 各种与Ald升高有关的水肿 肝硬化、肾病综合征水肿
2. 充血性心力衰竭 不良反应 久用可致高血钾，还有性激素样副作用（男子乳房女性 化，妇女多毛症等）。
氨苯喋啶 阿米洛利
triamterene amiloride
• 二药化学结构不同,但Effect相似。
• 保钾利尿剂（Potassium sparing diuretics）,
5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又 称 为 低 效 能 利 尿 药 （ low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和 集合管，利尿作用弱，能有减少K+ 排出， 如螺内酯、氨苯蝶啶等。
4
1)
பைடு நூலகம்
Na+ 重吸收
* H+ - Na + 交换子:
尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+
* K + 重吸收 管腔液＋电位 Ca 2+ 、Mg 2+ 重吸收
临床应用: 1. 各类严重水肿 心、肝、肾、急性肺水肿和脑水肿 口服或iv 2. 急慢性肾衰 3. 加速毒物 (poison) 排泄 4. 急性高血钙、高血钾
利尿药
呋噻米（Furosemide） 呋噻米（Furosemide）
【体内过程 体内过程】口服吸收迅速而完全。 体内过程 • 口服60-70分钟达血浓高峰，持续作用46小时 • 静脉给药2-10分钟显效，30分钟达高峰 。作用维持2-4小时。 • 药物在血中95%以上与血浆蛋白结合。 • 反复给药无蓄积性。
【药理作用 药理作用】 药理作用
• （1） 利尿作用 作用强大，快而短暂 作用强大， 尿中Na 明显增加， 。 尿中Na+、Cl-、K+明显增加，Ca2+、 排出则增加。尿酸排出则减少。 Mg2+排出则增加。尿酸排出则减少。 • 含大量电解质的管腔液流至远曲小管时 可促进H 交换和Na K 可促进H+－Na+交换和Na+—K+交换而重吸 收Na+。 • 而Cl-在远曲小管不被重吸收，故Cl-的排 在远曲小管不被重吸收， 泄量超过Na 因而易致低氯性硷血症。 泄量超过Na+，因而易致低氯性硷血症。 • 同时易致低血钾症。 同时易致低血钾症。
• （3） 促进毒物排出 在某些急性中毒 配合静脉输液， 时，配合静脉输液，应用呋噻米强行利 加速毒物自尿排出。 尿，加速毒物自尿排出。 • 主要用于经肾排出的毒物或药物中毒时 如溴剂、水杨酸、巴比妥类中毒。 ，如溴剂、水杨酸、巴比妥类中毒。
• （4） 高钾血症和高钙血症 加强输液的 同时用此类药促进钙和钾的排泄。 同时用此类药促进钙和钾的排泄。
噻嗪类利尿药
• 为临床最常用的利尿药和抗高血压药。 为临床最常用的利尿药和抗高血压药。 • 此类药物结构上均有一个苯骈噻二嗪环和磺酰 胺基 • 最常用的是氢氯噻嗪（ 最常用的是氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazide,双氢克尿噻 双氢克尿噻）。 hydrochlorothiazide,双氢克尿噻）。 • 氯噻酮(chlorthalidone)虽为非噻嗪类化学 氯噻酮(chlorthalidone)虽为非噻嗪类化学 结构，但其药理作用与噻嗪类相似， 结构，但其药理作用与噻嗪类相似，因而放在 噻嗪类一并讨论。 噻嗪类一并讨论。
利尿药
利尿药--罗瑜定义：利尿药（diuretics）是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物。
利尿药也用于高血压等某些非水肿性疾病的治疗。
概述：限制钠盐的摄入是治疗高血压早期的手段之一。
各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。
利尿机制：（一）肾小球的滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。
正常人每日生成的原尿可达180L 左右，但绝大部分被重吸收。
影响原尿量的主要因素是肾血流量和有效滤过压。
有些药物（如强心苷、氨茶碱）能通过增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在球-管平衡的调节机制，终尿量增加并不多，只能产生较弱的利尿作用。
（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌正常人每日排出终尿仅1～2 L，约占原尿量的1%，而99%的水、钠被肾小管重吸收。
如果药物能使肾小管重吸收减少1%，则终尿量可增加1 倍。
由此可见，肾小管是利尿药作用的重要部位。
利尿药的作用强度主要又以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。
根据各段肾小管对Na+、Cl-和水等重吸收的特点将肾小管分为不同部位1．近曲小管原尿中85%的NaHCO3、40%的NaCl、葡萄糖、氨基酸在此段被重吸收。
该段Na+主要通过钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收。
近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3，而H2CO3 由碳酸酐酶催化CO2 和H2O 生成。
低效利尿药乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，减少H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出产生利尿作用。
但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，而且易致代谢性酸中毒，现已少作利尿药使用。
2．髓袢升支粗段此段重吸收原尿中30%～35%的Na+，且不伴有水的重吸收。
在该段管腔膜上存在着Na+，K+-2Cl-共同转运载体（co-transporter），将Na+、K+、Cl-重吸收进入细胞内。
利尿药
利了布美他尼片
主要适用于水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、 主要适用于水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、 肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、 肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功 能衰竭) 尤其是应用其他利尿药效果不佳时， 能衰竭)，尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本 类药物仍可能有效。 类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿 和急性脑水肿等。 和急性脑水肿等。 采用片剂包装， 采用片剂包装，商 品名“利了” 品名“利了”，简 单明了，概括了商 单明了， 品的药效， 品的药效，利便的 功效
复方利血平氨苯蝶啶片
临床上用于在治疗心力衰竭、 临床上用于在治疗心力衰竭、肝硬化和慢性肾炎等引 起的顽固性水肿或腹水。 起的顽固性水肿或腹水。亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯 无效的病例，常与排钾利尿药合用。 无效的病例，常与排钾利尿药合用。 0号复方利血平氨苯蝶啶片采用片剂包装，药盒正面标 号复方利血平氨苯蝶啶片采用片剂包装， 明药品着重的功效、厂家、 明药品着重的功效、厂家、 规格等内容。商品名"0 "0号 规格等内容。商品名"0号"， 强调降压的功效
民生螺内酯片 利了布美他尼片 析清包醛氧淀粉胶囊 0号复方利血平氨苯蝶啶片 蒙达清复方盐酸阿米洛利片
民生螺内酯片
水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、 水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬 化腹水、肾性水肿等水肿性疾病， 化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述 疾病时伴发的 继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利 继发性醛固酮分泌增多， 尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。 尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。 民生螺内酯片 采用片剂包装 ，药盒正面突 出药物的主要 适应症， 适应症，以及 规格。 规格。
药理学 24章利尿药
Ca2+、Mg2+重吸收，大量Na+在远曲小管和集合管，
促进K+ —Na+交换，促进K+排泄↑
[药理作用]
2、促进肾前列腺素合成 :
如吲哚美辛干扰利尿药作用。 3、直接扩张血管 尤其对心力衰竭的患者 4、改变肾皮质内血流分布,并增加肾血流量。
降低血管对Ang Ⅱ和NA等血管收缩因子的反应性； 增加舒血管前列腺素类的生成。
噻嗪类[药理作用] 2 、降压作用 早期，通过利尿，血容量↓而降压 长期，扩张血管 3 抗尿崩症作用——肾性尿崩症和加压素无效的垂体 性尿崩症 尿崩症患者：烦渴、多饮、多尿主要症状 1） 排钠使血浆渗透压↓减轻口渴感，饮水↓ 2）抗利尿机制尚不明确
第一节
噻嗪类 [临床应用]
利尿药
1、 水肿，轻、中度心源性水肿的首选利尿药 2、 高血压 基础药物之一
甘露醇 mannitol
[药理作用] 1 脱水作用 iv 后，不易从毛细血管渗入组织，血浆渗透压 ↑ ，使 组织间液向血浆转移→脱水，降低颅内压和眼内压。 2 利尿作用 1）血浆渗透压↑ ，血容量↑肾小球滤过率↑利尿。 2） 抑制髓袢升支对NaCl重吸收，肾髓质间质溶质 ↓间质渗透压↓抑制集合管对水的重吸收。
[药理作用]
1、利尿作用强大，迅速而短暂，排出大量近等渗尿
液，尿中Na+ 、K+、Cl- 、Ca2+、Mg2+增多。
1）特异性与Cl- 结合位点结合而抑制髓袢升支管腔
膜侧的Na+—K+—2Cl-共转运子，抑制NaCl重吸收，
降低肾的浓缩和稀释功能，排出近等渗尿液
2 ） K+ 重吸收 ↓ ，抑制管腔膜正电位形成，减少
利尿药(diuretics)知识
（三）低效利尿药
螺内酯 （spironolactone）
【药理作用】 • 1.特点：起效慢，作用弱而持 久。仅当体内有醛固酮存在时， 它才发挥作用。对切除肾上腺 的动物则无利尿作用。
• 2.作用机制 螺内酯可与醛固 酮竞争醛固酮受体，最终阻碍 蛋白质的合成，因此螺内酯能 抑制Na+-K+交换，减少Na+的重 + 吸收和钾的分泌，表现出排Na + 留K 作用。
• 远曲小管近端由位于管腔膜的 Na+-Cl-共同转运载体介导，重 吸收原尿中10%的Na+，因此作 用于该段的利尿药如噻嗪类，可 产生中度的利尿作用。
二、常用的利尿药
（一）高效利尿药
•
代表药物有呋塞米（furosemide, 速尿），依他尼酸（etacrynic acid， 利尿酸），布美他尼 （bumetanide）。
【药理作用】
• 作用于远曲小管及集合管，阻滞 Na+通道而减少Na+的重吸收，同 时由于减少的Na+重吸收，使管腔 的负电位降低，因此驱动K+分泌的 动力减少，抑制了K+的分泌，从而 产生排Na+、利尿、保K+的作用。
【临床应用】
• 常与排钾利尿药合用治疗顽 固故性水肿。
【不良反应】 • 长期服用可引起高血钾症。肾 功能不良者、糖尿病者、老人 较易发生。
【临床应用】 • 1.治疗与醛固酮升高有关的顽 固性水肿 对肝硬化和肾病综 合征水肿患者均有效。 • 2.CHF
【不良反应】 • 久用可引起高血钾，尤当肾功 能不良时，故肾功能不良者禁 用。还有性激素样副作用，可 引起男子乳房女性化和性功能 障碍，致妇女多毛症等。
氨苯蝶啶 （triamterene,三氨蝶啶）
第二十三章利尿药和脱水药
药学专业
药理学
内蒙古药学院 常福厚
第二十三章 利尿药和脱水药
第一节 利尿药 利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾,促 进电解质和水的排出、增加尿量、消除 水肿的药物。其主要作用是影响尿生成 过程，特别是抑制肾小管的重吸收和分 泌功能，因此有必要了解与利尿作用有 关的肾泌尿生理学基础。
尿的生成包括肾小球滤过，肾小管 和集合管的再吸收和分泌。
2、髓袢升支粗段
呋塞米等强效利尿药干扰K+-Na+-2CL-共 同转运系统，影响尿的稀释过程和浓缩 过程，产生强大的利尿作用。此外， Ca2+，Mg2+可从此段被重吸收。
3、远曲小管和信集合管
原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。 （1）远曲小管存在Na+-CL-同向转运机 制，将Na+、CL-同向转运至细胞 内。再 分别经Na+泵和CL-通道将Na+、CL-转运 入间质内，其转运速率较粗段为慢。 噻 嗪类干扰Na+-CL-共同转运系统，影响尿 的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程， 故其利尿作用弱于呋塞米。
3、远曲小管和信集合管
而K-Na+交换主要还受醛固酮的调节，醛 固酮与胞浆内的醛固酮受体结合最终使 醛固醛诱导蛋白(AIP)合成增加。AIP具 有多种生理功能，它能促进能量生成， 激活膜腔侧的Na+通道及Na+、K-ATP酶， 促进Na+重吸收，同时激活K通道，促进 K分泌至管腔内，而使排K留Na+作用增 强。醛固酮受体拮抗药可抑制K-Na+交换， 促进Na+和水的排出而利尿。远曲小管远 端和集合管在抗利尿激素的作用下，对
3、远曲小管和信集合管
（2）远曲小管远端和集合管能分泌的H+， 除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细 胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体 外。
药理学
内蒙古药学院 常福厚
第二十三章 利尿药和脱水药
第一节 利尿药 利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾,促 进电解质和水的排出、增加尿量、消除 水肿的药物。其主要作用是影响尿生成 过程，特别是抑制肾小管的重吸收和分 泌功能，因此有必要了解与利尿作用有 关的肾泌尿生理学基础。
尿的生成包括肾小球滤过，肾小管 和集合管的再吸收和分泌。
2、髓袢升支粗段
呋塞米等强效利尿药干扰K+-Na+-2CL-共 同转运系统，影响尿的稀释过程和浓缩 过程，产生强大的利尿作用。此外， Ca2+，Mg2+可从此段被重吸收。
3、远曲小管和信集合管
原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。 （1）远曲小管存在Na+-CL-同向转运机 制，将Na+、CL-同向转运至细胞 内。再 分别经Na+泵和CL-通道将Na+、CL-转运 入间质内，其转运速率较粗段为慢。 噻 嗪类干扰Na+-CL-共同转运系统，影响尿 的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程， 故其利尿作用弱于呋塞米。
3、远曲小管和信集合管
而K-Na+交换主要还受醛固酮的调节，醛 固酮与胞浆内的醛固酮受体结合最终使 醛固醛诱导蛋白(AIP)合成增加。AIP具 有多种生理功能，它能促进能量生成， 激活膜腔侧的Na+通道及Na+、K-ATP酶， 促进Na+重吸收，同时激活K通道，促进 K分泌至管腔内，而使排K留Na+作用增 强。醛固酮受体拮抗药可抑制K-Na+交换， 促进Na+和水的排出而利尿。远曲小管远 端和集合管在抗利尿激素的作用下，对
3、远曲小管和信集合管
（2）远曲小管远端和集合管能分泌的H+， 除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细 胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体 外。
利尿药~1
中效利尿药
噻嗪类(thiazides) 噻嗪类(
是广泛应用的一类口服利尿药与降压药 药物:氯噻嗪,氢氯噻嗪,苄呋噻嗪,三氟噻嗪, 药物:氯噻嗪,氢氯噻嗪,苄呋噻嗪,三氟噻嗪,环戊噻嗪
较为常用
氯酞酮( 作用与之类似. 氯酞酮(chlorthalidone)作用与之类似. 作用与之类似
集 合 近曲小管 胺酸,速尿,furosemide) 远曲小管 呋噻米( 呋噻米(呋喃苯 胺酸,速尿 Cl皮质
应用
氨苯蝶啶(三氨蝶啶, 氨苯蝶啶(三氨蝶啶,triamterene)
药理作用
利尿作用特点: 作用弱,显效慢, 利尿作用特点: 作用弱,显效慢,作用持久 利尿作用的部位: 利尿作用的部位:远曲小管与集合管上皮 利尿作用的机理:直接阻断钠通道,减少钠的在吸收 利尿作用的机理:直接阻断钠通道, 并使钾的分泌减少. 并使钾的分泌减少. 电解质排出情况:排钠, 电解质排出情况:排钠,排氯 ,留钾 .
用药与护理
(一) 一
1 2 3
用药前评估与教育 明确用药目的 用于各种原因引起 的水肿,也可治疗 的水肿 也可治疗 掌握基本资料 高血压,急性肾衰竭 高血压 急性肾衰竭 实施卫生教育
机体状况:记录患者的血压 体重 机体状况 记录患者的血压,体重 体液 记录患者的血压 体重.体液 平衡情况, 平衡情况 水肿的部位和程度. 水肿的部位和程度 监测血液化验指标. 监测血液化验指标 既往史:询问患者有无其他系统疾病 既往史 询问患者有无其他系统疾病. 询问患者有无其他系统疾病 询问患者用药情况. 询问患者用药情况 生活习性:了解患者有否嗜酒习惯 生活习性 了解患者有否嗜酒习惯. 了解患者有否嗜酒习惯
药物
螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺
螺内酯(安体舒通, 螺内酯(安体舒通,spironolactone)
利尿药和脱水药
利尿药和脱水药
─ H+及K+排出增多 由于Na＋排出较多，促进K+Na+交换和H+-Na+交换，故尿中H+及K+排出增 多，引起低血钾及低盐综合征。
─ CI－的排出大于Na+，易引起低氯性碱中毒。 ─ 抑制Ca2＋、Mg2＋的重吸收，促进Ca2＋、Mg2＋
排出，产生低镁血症，而Ca2＋流经远曲小管时 可被重吸收，故较少发生低钙血症。
利尿药和脱水药
甘露醇mannitol
【药理作用】
1．脱水作用 口服不吸收，静脉注射后能升高血浆渗透压， 使细胞内水分向组织间隙渗透，使组织间液水分向血浆 转移引起组织脱水。
2．利尿作用 机制
➢ 渗透性脱水作用，增加血容量，提高肾小球滤过率， 产生利尿作用；
➢ 作用于近曲小管，减少Na+的重吸收，促进水的排出而 利尿；
利尿药和脱水药
2．降压作用 ─ 利尿 ─ 降低血管对儿茶酚胺的敏感性
3．抗尿崩症作用 ─ 降低血钠浓度而减轻渴感 ─ 抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞内 cAMP的含量，提高远曲小管和集合管对水的通透性， 使水的重吸收增加，减少尿的排出而产生抗利尿作用。
利尿药和脱水药
【临床应用】
1．水肿 是轻、中度心性水肿的首选利尿药，与强心苷合 用时应注意补钾。对肾性水肿以轻型水肿效果较好， 对严重肾功能不全者疗效较差，对肝性水肿与螺内酯 合用效果较好，但易致血氨升高，有加重肝昏迷的危 险，应慎用。
药物相互作用
氨基糖苷、头孢、华法林，糖皮质激素
利尿药和脱水药
噻嗪类thiazides，benzothiazides 噻嗪类药物利尿作用相似，基本药物有氢氯噻 嗪、三氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊甲噻嗪 等。氯噻酮chlortalidon、吲达帕胺indapamide、希 帕胺xipamide化学结构与噻嗪类不同，但药理作用、 利尿作用机制、主要用途及不良反应相似，因此把 这类药叫作噻嗪样作用利尿药。
─ H+及K+排出增多 由于Na＋排出较多，促进K+Na+交换和H+-Na+交换，故尿中H+及K+排出增 多，引起低血钾及低盐综合征。
─ CI－的排出大于Na+，易引起低氯性碱中毒。 ─ 抑制Ca2＋、Mg2＋的重吸收，促进Ca2＋、Mg2＋
排出，产生低镁血症，而Ca2＋流经远曲小管时 可被重吸收，故较少发生低钙血症。
利尿药和脱水药
甘露醇mannitol
【药理作用】
1．脱水作用 口服不吸收，静脉注射后能升高血浆渗透压， 使细胞内水分向组织间隙渗透，使组织间液水分向血浆 转移引起组织脱水。
2．利尿作用 机制
➢ 渗透性脱水作用，增加血容量，提高肾小球滤过率， 产生利尿作用；
➢ 作用于近曲小管，减少Na+的重吸收，促进水的排出而 利尿；
利尿药和脱水药
2．降压作用 ─ 利尿 ─ 降低血管对儿茶酚胺的敏感性
3．抗尿崩症作用 ─ 降低血钠浓度而减轻渴感 ─ 抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞内 cAMP的含量，提高远曲小管和集合管对水的通透性， 使水的重吸收增加，减少尿的排出而产生抗利尿作用。
利尿药和脱水药
【临床应用】
1．水肿 是轻、中度心性水肿的首选利尿药，与强心苷合 用时应注意补钾。对肾性水肿以轻型水肿效果较好， 对严重肾功能不全者疗效较差，对肝性水肿与螺内酯 合用效果较好，但易致血氨升高，有加重肝昏迷的危 险，应慎用。
药物相互作用
氨基糖苷、头孢、华法林，糖皮质激素
利尿药和脱水药
噻嗪类thiazides，benzothiazides 噻嗪类药物利尿作用相似，基本药物有氢氯噻 嗪、三氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊甲噻嗪 等。氯噻酮chlortalidon、吲达帕胺indapamide、希 帕胺xipamide化学结构与噻嗪类不同，但药理作用、 利尿作用机制、主要用途及不良反应相似，因此把 这类药叫作噻嗪样作用利尿药。
利尿药_精品文档
4. 远曲小管及集合管 吸收原尿Na+约5%～ 10%。
通过Na泵吸收, 也可经Na+-H+交换和 Na+-K+吸收。Na+-K+交换过程, 这是在醛 固酮调节下进行的。药物通过抗醛固酮的 功能, 排Na+留K+, 产生弱的利尿作用。
二、常用利尿剂
★ 高效利尿剂（呋塞米） ★ 中效利尿剂（噻嗪类） ★ 低效利尿剂（螺内酯、乙酰唑胺）
• 3.远曲小管前部
• 此段NaCl的重吸收由Na+-Cl-同向转运系统介导，
• 此段Ca2+在甲状旁激素的调节下，经腔膜侧钙通 道转至细胞内，在经基膜侧的Na+-Ca2+交换系统 转运到细胞间液。
• 中效噻嗪类利尿药作用于此段影响对NaCl的再吸 收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功 能，利尿效应不如高效利尿药。
2. 高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞 争同一分泌机制, 使尿酸排出减少。 引起高尿酸血症, 痛风患者慎用。
(三)低效利尿药 留钾利尿药
螺内酯(spironolactone) 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride
螺内酯(spironolactone)
【作用与用途】 利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内 有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。
【不良反应】
久用可引起高血钾, 尤当肾功能不良时, 肾功能不良者禁用。
性激素样副作用。
氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)
二者结构不同但作用相同。
【作用和用途】 作用于远曲小管及集合管, 阻滞Na+通道而减少 Na+的再吸收, 抑制K+-Na+交换, 排钠增加利尿。K+
利尿药和脱水药生理学基础
一 利尿药作用的生理学基础
2.髓袢降支细段 只吸收水
一 利尿药作用的生理学基础
3. 髓袢升枝粗段 ♠ 吸收原尿中30%～35%的Na+。 ♠ 是高效利尿药的重要作用部位 ♠ K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将2 个Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。 ♠ 转运动力：K+、Na+-ATP酶;
利尿作用
抑制Na+-K+-Cl-共转运子
扩血管
降低肾对尿液的浓缩和稀 释功能
水和电解质排出增加
✓吸收: 迅速,口服、静注均可;
✓消除: 通过肾脏近曲小管有机酸分泌 机制排泌或肾小球滤过,随尿以原形排出.
1. 急性肺水肿和脑水肿 ★ 扩血管
★ 利尿
2. 其他严重水肿 3. 急慢性肾衰：
★ 扩血管增加肾血流量
定义:利尿药(diuretics)是一类直接作用
于肾脏、能促进电解质及水排出的一类 药物。
高效能利尿药 髓袢升支粗段皮质、髓质部 速尿等
按 效 能 和 中效能利尿药 作 用 部 位 分
低效能利尿药
远曲小管近端 远曲小管and集合管
近曲小管
噻嗪类等 螺内酯等 乙酰唑胺等
一 利尿药作用的生理学基础
(一)肾小球滤过
进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则 沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的 再循环,造成腔内正电位,驱动Mg2+、Ca2+重吸 收。
稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl 的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时， 也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的
净水(free water,CH2O)。
药理学利尿药
[药理作用与机制] 1.利尿作用 2.扩血管作用
5/12/2019
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5/12/2019
髓袢升支粗段
•存在Na+-K+-2Cl-同 向转运蛋白，Na+泵 是同向转运的驱动 力。 •K+形成再循环。 •Ca2+、Mg2+可从细胞 旁道重吸收。
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髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
5/12/2019
2、扩血管作用
• 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 • 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。
5/12/2019
25
[临床应用]
1、严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿
药无效的顽固性水肿和严重水肿。
2、急性肺水肿和脑水肿：静注呋使塞阻米塞扩的肾张小静管脉得到，冲洗，
降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于减急少性肾肺小管水的肿萎。缩坏能死；降
4.高血糖：抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利 用。糖尿病患者慎用。
5.脂质代谢紊乱：增加LDL 胆固醇、TG 6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类
有交叉过敏反应。
5/12/2019
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弱效利尿药
螺内酯（spironolactone，安体舒通) （一）药理作用
竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固 酮 受 体 ， 抑 制 K+-Na+ 交 换 ， 减 少Na+吸收 和K+分泌，为留钾利尿药。
[不良反应]
1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；低 血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应 及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。
2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同 一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。
利尿药和脱水药ym
CAI 可抑制该过程
CA
H2CO3
H＋＋ HCO3－
分泌到管腔液中，换 Na＋
管腔pH改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收NaCl。
2) 带水重吸收（60%）
On the evening of July 24, 2021
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On the evening of July 24, 2021
（一）高效利尿药（袢利尿药）
呋塞米 furosemide (速尿)
【作用特点】 迅速，强大，短暂
Cl H2NO2S
NHC2H O
COOH
On the evening of July 24, 2021
【药理作用】
1、利尿作用
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分子机制：
1. 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出 ↑→稀释功能↓；髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸 收↓
2、肾血管扩张肾血管阻力↓，肾血流 量↑（肾皮质）
3、血管床的直接扩张肺淤血↓（充血 性心衰的左室充盈↓）
促进肾脏前列腺素合成
On the evening of July 24, 2021
【临床应用】
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•急性肺水肿和脑水肿
•其他严重水肿 • 急 慢利性尿→肾血功容能量衰及竭细胞外液↓
【临床应用】
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1、水肿: 1) 轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒） 2) 肾性水肿； 3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补K+
2、高血压病 3、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。
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【不良反应及防治】 1. 低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱 血症
2. 高尿酸血和高钙血症:
3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用; 4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量 5.低血容量 【体内过程】 口服吸收迅速,1-2小时起效.
噻嗪类 Thiazides
R2 N N R1 H
氯噻酮 Chlortalidon
AQP1：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜
AQP2：集合管上皮细胞
功能的异常—肾源性尿崩症
The function of vassopressin on water transportation in the collection duct by AQP water channels.
Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs
抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性
抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性
抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性
水通道（water channel）蛋白
水孔蛋白（aquaporin, AQP）
分子克隆Peter Agre
分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺
支气管、生殖系统、眼前房
AQPs：10种亚型
NaCl
2
2+ Ca NaCl (+PTH)
近曲小管
皮质部
髓质部 5
+ K Ca2+
远曲小管 稀释 Na+ + K 2Cl H2 O H2O 1 (+ADH)
3
Mg2+
K
+ Na+
集 合 管
2Cl-
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素
Na+ H2 O
髓袢
浓缩
NaCl 醛固 酮
4
K+ H+
4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.
一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物； 氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药
右心衰：回心血量减少，心室充盈压下降
严重心衰：注意代谢性碱中毒 低血钾：强心苷中毒，与留钾利尿药
二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水
噻嗪类加留钾利尿药
Cl NHCH2 O H2NO2S COOH
Decreased urinary secretion Increased urinary secretion Loop diuretics
迅速，强大，短暂
【体内过程】
口服：1小时血药浓度达高峰
Na+ K+ Ca++ Volume of urine
【临床应用】 • 严重水肿：急性肺水肿、脑水肿 • 高钙血症： • 高血钾症： • 急慢性肾功能衰竭：
H2ON2S
O2
S
Decreased urinary secretion
Increased urinary secretion
Thiazide diuretics
降压作用：降低外周阻力
抗利尿作用:
Ca++
Na+ K+ Volume of urine
尿崩症: 内分泌代谢障碍
下丘脑-垂体受损--抗利尿激素
Na+
Blood
Na+
HCO3- + H+
H2CO3 CA H2O+CO2
H+ + HCO3H2CO3 CA K+
CO2+H2O
HCO3ATP
Na+
CO2 乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂
CA :Carbonic anhydrase
碳酸酐酶:
分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮 细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等. 乙酰唑胺:
K
+ Na+
集 合 管
2Cl-
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素
Na+ H2 O
髓袢
浓缩
NaCl 醛固 酮
4
K+ H+
逆流倍增机制
远曲小管Distal convoluted tubule
重吸收：Na+、Cl- : 12%；分泌: K+、 H+
* 吸收与分泌受 甲状旁腺激素(PTH)和机体平衡状况调节
近曲小管
皮质部
髓质部 5
+ K Ca2+
远曲小管 稀释 Na+ + K 2Cl H2 O H2O 1 (+ADH)
3
Mg2+
K
+ Na+
集 合 管
2Cl-
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素
Na+ H2 O
髓袢
浓缩
NaCl 醛固 酮
4
K+ H+
逆流倍增机制
B. 氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride
利尿药 Diuretics
作用机制: 离子转运抑制剂
作用环节: 肾小管与集合管的重吸收
张永鹤 E-mail: zhyh@
学习提要
复习肾脏生成尿的生理基础 利尿药的分类、作用特点和作用部位。
利尿药的作用机制、临床应用、不良反应。
肾小管各段功能及利尿药作用部位
NaHCO3
NaHCO3
NaCl
2
2+ Ca NaCl (+PTH)
近曲小管
皮质部
髓质部 5
+ K Ca2+
远曲小管 稀释 Na+ + K 2Cl H2 O H2O 1 (+ADH)
3
Mg2+
K
+ Na+
集 合 管
2Cl-
浓缩 PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素
Na+ H2 O
髓袢
ห้องสมุดไป่ตู้
浓缩
NaCl 醛固 酮
O C H3 C H3 O
HO C H3 O CH
C H2O H C O
O
SCO CH 3
O
螺内酯
(排钠留钾)
醛固酮
Potassium-sparing diuretics (低效)
A. 螺内酯(Spironolactone, antisterone)
1. Mechanism: 竞争醛固酮受体
2. Actions: 留钾利尿. 3. Therapeutic uses: 与醛固酮升高有关的水肿. 4. Adverse effects: 低钠血症、高钾血症
• 高血压危象的辅助治疗
【不良反应】
水和电解质紊乱: 低镁血症
耳毒性:
高尿酸血症:
新型降压利尿药――托拉塞米 (Torasemide) 比利时Christtiaens（Nycomed）研制
德国贝林格尔－曼海姆公司(1993年)
用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿
及尿崩症等。 特点： 属于髓袢利尿药，利尿作用强大。
Decrease Increased Decreased Increase
Acetazolamide Na+ K+ Ca++ HCO3Volume of urine
Loop diuretics Na+ K+ Ca++ Volume of urine
Thiazide diuretics Na+ K+ Ca++ Volume of urine Potassium-sparing diuretics Na+ K+ Ca++ Volume of urine
逆流倍增机制
皮质
NaCl
Na+
尿素 稀释
NaCl
Na+ H2O H2O NaCl 尿 素 Na+ K+ 2Cl尿素 H2O H2O
H2O
Na+
Na+
Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na++ Na+ Na Na+ + + NaNa
逆流交换模式图
外髓
内髓
尿素
NaCl H2O
浓缩
浓缩
肾小管各段功能及利尿药作用部位
4
K+ H+
逆流倍增机制
髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule
35% Na+ 重吸收
管腔 Ca2+ Mg2+ K+ K+ Na+ 2ClFurosemide 速尿 肾的稀释功能
ATP
肾小管细胞
间液
K+ Na+ Cl-
浓缩功能
常用利尿药 袢利尿药(高效) 呋塞米 furosemide (速尿, 呋喃苯胺酸) 【作用特点】
急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药； 三、肝性水肿： 肝硬化: 高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱
发肝昏迷.
一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用
利尿药的潜在危险
长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病 脑中风、肠癌和糖尿病等。 缺镁、钾是导致心律失常的主要原因 利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血 镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补
Volume of urine
乙酰唑胺 Acetazolamide 袢利尿药 Loop Diuretics 噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics 留钾利尿药 K+-Sparing diuretics