江阴市女职工异地生育申请表
生育证申请表_2
编号: 填表时间: 年 月 日
女 方
男 方
姓名
身份证号或
出生年月
职业
工作单位或
户籍所在地
户口性质
农业
非农业
农业
非Hale Waihona Puke 业婚姻状况初婚初婚
时间
初婚
初婚
时间
再婚
再婚
时间
再婚
再婚
时间
丧偶
丧偶
时间
丧偶
丧偶
时间
生育情况
现 有 子 女 数
男 女
最大孩子出生时间
最小孩子
出生时间
申请事项
请安排在 年度生育, 并核发给第 孩生育证
申请人所在地
村委会或办事处
或工作单位意见
（公章）负责人
年月日
申请人所在地
乡镇人民政府
意 见
（公章）负责人
年月日
申请人所在地
县计划生育局
意 见
（公章）负责人
年月日
生育证号
办证时间
异地生产申请表(带复印)
第
一
联
馨提示：
1、凡符合余政发[2012]4号文件规定的职工应在产后或术后，由用人单位在18个月内到区社会保险经办机构办理申领享受生育保遇手续。
（填写异地生产申请表. 一式二联）
2、申领生育保险待遇时应提供以下资料：①填报《杭州余杭区职工生育待遇申领表》一式三联；②结婚证（原件和复印件）；③计育行政部门具的计划生育证明；（原件和复印件）；④医疗机构出具的生育医学证明（原件和复印件）；⑤医院出具出院记录。
（流产材料
婚证：证历本病史：诊断证明。
〈原件和复印件〉）
第
二
联
馨提示：
1、凡符合余政发[2012]4号文件规定的职工应在产后或术后，由用人单位在18个月内到区社会保险经办机构办理申领享受生育保遇手续。
（填写异地生产申请表. 一式二联）
2、申领生育保险待遇时应提供以下资料：①填报《杭州余杭区职工生育待遇申领表》一式三联；②结婚证（原件和复印件）；③计育行政部门具的计划生育证明；（原件和复印件）；④医疗机构出具的生育医学证明（原件和复印件）；⑤医院出具出院记录。
（流产材料
婚证：证历本病史：诊断证明。
〈原件和复印件〉）。
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
申请生育审批表【模板】
No
申请人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户性质
常住户口所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
结婚登记时间
结婚证号码
第一孩出生时间
年月日
预产期
年月
现申请生育第个孩子
单位或
村（居）委会
意见
女方
男方
所在单位计生
部门意见
女方
男方
女方常住户口
所在地审批意见
乡镇（街道）
县（区、市）计生部门
发证时间
年月日
生育证号
经办人
备注
交表时间：年月日申请人签名：
注：1、此表一式二份。个人情况由本人如实填写，无工作单位、未生育、未怀孕的相关栏目不填；婚姻状况填初婚或再婚。
2、单位意见栏请写明婚育情况，“初婚或再婚”；“未婚或生育过子女”。
3、配偶户口跨街和区的，还要户口所在地的街道或镇计生部门签署意见和加盖公章。
生育领取申请表
生育领取申请表一、申请表的目的与作用生育领取申请表是用于申请生育津贴、生育医疗费用报销等相关政策的表格。
通过填写该申请表，个人可以向政府或相关机构申请生育相关的福利待遇，以减轻生育所带来的经济负担。
二、申请表的填写指南2.1 填写基本信息在申请表的第一页，申请人需要填写自己的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话等。
这些信息是用于核对申请人的身份和联系方式，确保申请的准确性和有效性。
2.2 填写配偶信息在申请表的第二页，申请人需要填写配偶的相关信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
这些信息是用于核对申请人的婚姻状况和配偶的身份，以确定是否符合生育政策的要求。
2.3 填写生育情况在申请表的第三页，申请人需要填写自己的生育情况，包括生育次数、生育日期、婴儿性别等。
这些信息是用于核对申请人的生育情况，以确定是否符合生育相关政策的要求。
2.4 填写医疗费用情况在申请表的第四页，申请人需要填写自己的生育医疗费用情况，包括医疗费用总额、医保报销金额等。
这些信息是用于核对申请人的医疗费用情况，以确定是否符合生育医疗费用报销的要求。
三、申请表的注意事项3.1 填写准确性填写申请表时，申请人需要确保填写的信息准确无误。
任何错误或虚假信息都可能导致申请被拒绝或延迟处理。
因此，申请人在填写申请表时应认真核对每一项信息，确保信息的准确性。
3.2 提供必要的证明材料除了填写申请表外，申请人还需要提供相关的证明材料，如身份证复印件、结婚证复印件、医疗费用发票等。
这些证明材料是用于证明申请人的身份和生育情况的真实性，缺少这些证明材料可能导致申请被拒绝。
3.3 注意申请时间申请生育相关福利待遇的时间是有限的，申请人需要在规定的时间内提交申请。
逾期未提交申请可能导致无法享受相应的福利待遇。
因此，申请人需要提前了解申请的时间要求，并在规定的时间内提交申请。
3.4 保留申请记录申请人在提交申请后，应妥善保留申请表和相关证明材料的复印件。
江阴市异地就医人员申请表
3.异地定点就医的医疗费用，凭《异地就医证》、门诊病历、出院小结、转院证明、费用明细单、社会保险卡等资料，由单位或本人到市医保中心按本市医保规定审核报销。
4.异地医疗费用应在跨年度的二个月内结清（医保结算年度为当年7月1日至次年6月30日），逾期不予结付。
江阴市异地就医人员申请表
年月日
姓名
性别
年龄
社保编号
身份证号码
人员类别
联系电话
居住地址
邮编
原工作单位
申请理由
定点医疗机构名称
医疗等级
居住地
医疗保险
机构意见
年月日
申报单位
意见
年月日
医保中心
意见
年月日
说
明
1.异地定居半年以上的离退休人员和长期（6个月以上）驻外地工作的在职职工、有异地暂住证的自由职业者，需在当地定点就医的，应办理异地定点就医申请，经同意后发给《异地就医证》。
本表一式二份，一份报医保中心，一份单位留存。
3-6异地生育申请表
异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。
办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。
提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。
二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。
办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。
提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。
员工生育补贴申请表模版
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□ 财政国库账户
（用人单位盖章）
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
（确认机构盖章）
经办人： 年 月 日
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
教职工异地生育申请书模板
尊敬的校领导：
您好！我是学校的一名教职工，因家庭原因，我计划在异地生育。
在此，我向您提交我的异地生育申请书，请您予以审批。
首先，我想向您说明我选择在异地生育的原因。
一方面，由于我国政策规定，符合条件的职工可以在异地生育，我作为一名教职工，有权利利用这一政策。
另一方面，考虑到家庭实际情况，我在异地生育能够得到家人更好的照顾和支持，有利于我的身体恢复和孩子的成长。
在此基础上，我郑重承诺，在异地生育过程中，我将严格遵守国家法律法规，遵循学校的相关规定，确保生育过程的合规合法。
同时，我会充分尊重当地的风俗习惯，维护学校形象，为学校的发展贡献自己的力量。
在生育期间，我将尽量减少对工作的影响。
在产假期间，我会安排好工作交接，确保教学和科研工作的顺利进行。
同时，我会利用网络和通讯工具，保持与学校的密切联系，随时关注学校的工作动态，确保能够在第一时间了解并响应学校的各项要求。
生育结束后，我将以更加饱满的热情投入到工作中，为学校的发展贡献自己的力量。
同时，我也会积极参与学校的各项活动，为学校的和谐氛围建设做出贡献。
最后，我再次向您提交我的异地生育申请书，恳请您予以审批。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以证实我的申请的真实性和合理性。
在此，我向您表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
教职工：（签名）
年月日。
江阴市女职工异地生育申请表
3、生育后6个月以内办理报销。过期作自动放弃。
4、申请时需携带：结婚证、生育证、户口本。
江阴市女职工异地生育申请表
姓名
工作单位
身份证号
社保编号
户口所在地
配偶本人签字：
本单位意见：
经办人（盖章）：
年月日
申请异地生育
医疗机构名称
医疗机构等级
当地社保部门对生育医疗机构等级证明：
当地社保部门章
年月日
江阴市社保中心意见：
经办人（盖章）：
年月日
说明：1、本表须生育前申请，批准后由申请人妥善保存，作为报销生育医疗费的凭证。
异地生育医疗待遇申请表(2022年参考新格式)
异地生育医疗待遇申请表（2022年参考新格式）参保人姓名性别身份证号码
联系电话医疗费用
票据（张）
总金额（元）异地生育医疗待遇承诺书
本人户籍地为省市县（区），承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续，本孕次为第胎，准生证号/登记号
为,属于□顺产□剖宫产（难产）□政策内流产/引产，分娩或流产日期为
年月日，出生证号/死亡证号为，就诊医院为
医院，就诊时间为年月日至年月日，医疗费用票据张，总金额元。
申领待遇账户信息
本次申领的异地生育待遇，划拨到本人社会保障卡金融账户，本人承诺账户信息真实有效，如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。
银行账户名称：
银行账号：
开户银行名称：银行支行（分行）
温馨提示
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
本人同意授权社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗生育保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，且同意社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。
”
抄录处：
参保人/代办人签名（指模）：代办人联系电话：
代办人身份证件号码：申请时间：。
生育申报表
单位名称:
职工生育保险待遇申报表
填表日期： 年 月 日
参保பைடு நூலகம்工姓名
社会保障卡号
身份证号
生育或流产医 疗机构名称
生育或流产时间
申报人签名 异地产前检查
异地生育
申
报
门诊流产 待
遇
项
住院流产
目
子宫外孕津贴
异地急诊流产
联系电话
1.产前检查发票原件
1.申报人社会保障卡 2.婴儿出生医学证明 3.出院小结（剖宫产另须提供术前小结或医院的分 娩记录） 4.费用发票原件 5.费用明细 1.申报人社会保障卡 2.流产病历 3.费用发票原件 4.结婚证、结婚证复印件 1 份 1.申报人社会保障卡 2.出院小结 3.费用发票原件 4.结婚证、结婚证复印件 1 份 1.申报人社会保障卡 2.出院小结 3.住院结算单 4.费用发票原件 5.结婚证、结婚证复印件 1 份
江阴市职工生育待遇申报表【模板】
附件
**市职工生育待遇申报表
填报单位（盖章）填报日期年月日
1.本表用于生育、流产、计划生育手术报销和男职工配偶生育待遇申报。
2.女职工异地生育报销所需资料：结婚证、生育证(江阴卫健部门办理的生育服务登记证明)、出生证原件及复印件；住院发票、费用清单、出院记录、社会保障卡和**市女职工异
地生育申请表。
3.流产和计划生育手术报销所需资料：结婚证、生育证(江阴卫健部门办理的生育服务登记证明)和门诊病历的原件及复印件；发票、费用清单、社会保障卡、医院出具的计划生育
手术证明。
4. 男职工配偶生育报销所需资料：结婚证、生育证、出生证原件及复印件；住院发票、出院记录和男职工的社会保障卡。
5. 以上业务的申报期限为生育或实施计划生育手术后6个月内，办理时间为每月6日至24日之间。
6. 失业人员、灵活就业人员的报销金额汇入本人市民卡帐户，其他人员汇入单位帐户。
7. 本表一式二份。
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姓名
工作单位
身份证号
社保编号
户口所在地
配偶姓名
工作单位
申请异地生育理由：
本人签字：
本单位意见：
经办人（盖章）：
年月日
申请异地生育
医疗机构名称
医疗机构等级
当地社保部门对生育医疗机构等级证明：
当地社保部门章
年月日
江阴市社保中心意见：
经办人（盖章）：
年月日
说明：1、本表须生育前申请，批准后由申请人妥善保存，作为报销生育医疗费的凭证。
2销。过期作自动放弃。
4、申请时需携带：结婚证、生育证、户口本。