第六章医疗社会保障制度.pptx
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我国的社会保障制度 PPT课件
法律和法规社会成员基本生活提供救劣和补贴社会保障制度丌是只和生活困难的社会成员有联系而是关系到千家万户涉及到每个劳劢者和所有社会成员的切身利益都息息相关10二社会保障制度的内容基本内容实施对象主要内容地位社会保险社会救济社会福利社会优抚年老疾病生育失业等情况下的工薪养老保险失业保险医疗保险最基本最核心生活在社会基本生活水平以下的贫困居民最低生活保障低层次保障社会成员戒残疾生活无保障人员公共福利职工福利特殊福利高层次保障军属烈属转业伤残军人优待抚恤特殊的保障我国已迚入人口老龄化社会人口老龄化使负担加重
1、是企业深化改革,充分发挥市场作用的必要条件
2、是增强企业活力的客观要求
3、是维护劳动者合法权益，实现社会安 定的根本性措施
PPT学习交流
20
想一想：
随着市场经济的发展，企业进行改革， 兼并破产下会出现失业现象。发展市场 经济，能否完全消除失业现象？
PPT学习交流
21
一个“低保”
城市居民最低生活保障制度
“两个确保”
确保国有企业下岗职工基本生活
确保企业离退休人员养老金按时足额发放
“三条保障线”
国有企业下岗职工基本生活保障
失业保险制度
城市居民最低生活保障制度
PPT学习交流
22
度
社
国
核心的保障
社会救济
保障基本生活 2.权利与义务相统一
的 低层次的
社 保障
1.是企业深化改革，充分发挥市场作用的
合作探究：
1.为了改善人民生活，社会保障水平越高越好吗
？
2.为了减轻政府负担，社会保障水平越低越好？
3.穷人享有获得社会保障的权利，富人履行缴纳社 会保障费用的义务？
PPT学习交流
17
1、是企业深化改革,充分发挥市场作用的必要条件
2、是增强企业活力的客观要求
3、是维护劳动者合法权益，实现社会安 定的根本性措施
PPT学习交流
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想一想：
随着市场经济的发展，企业进行改革， 兼并破产下会出现失业现象。发展市场 经济，能否完全消除失业现象？
PPT学习交流
21
一个“低保”
城市居民最低生活保障制度
“两个确保”
确保国有企业下岗职工基本生活
确保企业离退休人员养老金按时足额发放
“三条保障线”
国有企业下岗职工基本生活保障
失业保险制度
城市居民最低生活保障制度
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22
度
社
国
核心的保障
社会救济
保障基本生活 2.权利与义务相统一
的 低层次的
社 保障
1.是企业深化改革，充分发挥市场作用的
合作探究：
1.为了改善人民生活，社会保障水平越高越好吗
？
2.为了减轻政府负担，社会保障水平越低越好？
3.穷人享有获得社会保障的权利，富人履行缴纳社 会保障费用的义务？
PPT学习交流
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《医疗保障体系及管理》PPT幻灯片
社会保障体系组成
社
社会保险
会
保
社会福利
障
社会优抚
体
系
社会救助
多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整 个社会保障体系
பைடு நூலகம்
• • • • •
社会保险构成
医养失工生 疗老业伤育 保保保保保 险险险险险
第二部分 医疗保险模式
• 医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
国家医疗保险模式评价
NHS的特点:
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷
德国医疗保险制度
1.构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助 的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家 属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生 活人,由社会福利局给他们交保险金。) 3.费用：法定保险（费用按11—14.7%月收入交纳。 其中一半是自己付,另一半是老板给付。)
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
第六章医疗社会保障制度PPT课件
• 公费与劳保医疗的产生
1951年政务院颁布的《劳动保险条例》 1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗 和疾病预防的公费医疗预防的指示》
1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工 有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。
• 公费与劳保医疗的特征
共同付费方式
以个人或家庭 的医疗保险储蓄
作为起付线
分级共同付费方式
不同年龄段 自付比例不同
最高保险限额方式
2020年9月28日
混合式
10
二、医疗保险费用的支付方式
2020年9月28日
11
三、医疗保险费用控制
• 对医疗服务需方的费用控制途径 • 对医疗服务提供方的费用控制途径 • 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责
2020年9月28日 疾病风险
• 医疗保险
为补偿因疾病带来的 医疗费用损失的保险。
医疗保险
2020年9月28日
社会医疗保险 商业医疗保险
4
小案例 医疗保险与疾病风险
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有 疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度， 在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险 的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生 时提供的费用补偿吗？
免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属
2020年9月28日
评价
16
二、我国医疗保险制度的初期改革
• 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 • 2.加强了对医疗服务提供者的约束 • 3.实行了医疗费用统筹试点
——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制 度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社 会化程度低。
第六章 医疗社会保障 《社会保险概论》PPT课件
6.1.3 三方之间的关系
2、三方之间的关系
缴纳医疗保险费
保险方
需求方
提供医疗服务
支付医疗费用 供应方
6.1.3 三方之间的关系
3、基金管理 基金筹集 基金支付 基金监管
6.1.4 基本功能
1、稳定社会
使没有经济来源、经济贫困、遭遇不幸和一切社会 工作者在失去工作能力或工作岗位后，还能维持基本 的生活水平，享有基本的卫生服务，能够满足基本的 健康需求，从而消除社会成员的不安全感，社会得以 稳定发展 。具体表现在：
1996年） 扩大试点改革阶段（1996年－1998年） 全面改革阶段（1998年－至今）
城镇基本医疗保险改革
3、现行城镇职工基本医疗保险制度
实施的基本原则 实施范围 缴费比率 实行社会统筹和个人账户相结合制度 起付线和最高支付限额 社会统筹层次 一些其他规定
农村合作医疗制度改革
第6章 医疗社会保障
6.1医疗社会保障概述 6.2 外国医疗社会保障 6.3我国医疗社会保障
6.1 医疗社会保障概述
基本内涵 保障体系 三方之间的关系 基本功能
6.1.1 基本内涵
医疗社会保障是整个社会保障制度中的重要组成 部分，它是指由政府从财政、政策和技术上为广大国 民提供某些或全部基本的医疗健康服务，以改善他们 健康状况的一种社会保障制度。
担制度的实施对象. 4、,保险 费占到12%,病人自己负担等占到8%.
6.2.1 英国基本医疗制度
5、医生的报酬
在医院工作的医生主要根据职称等来确定报酬,主要 是基本工资.家庭医生主要根据登记病人数支付的人头 报酬为基本工资
6、管理体制
在管理上,一般实行基本医疗保险的行政管理与业务管 理相分离
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
第六讲医疗社会保险制度精品PPT课件
二、筹资原则 “以收定支、收支平衡、略有节余”。
三、筹资来源
（1）被保险人个人缴纳的保险费； （2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保
险费；
（3）政府资助以及其他方面的收入等。
其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会 保险资金的主要来源。
四、筹资方式
（一）固定保险费金额；
（二）与工资挂钩（按工资的百分比缴 纳）；
小提示：
（1）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费， 单位也不另外缴纳。可以享受医疗保险待 遇。
（2）离休人员、老红军的医疗待遇不变， 医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困 难的，由同级人民政府帮助解决。
案例1：
某企业共有职工和离退休人员1202人， 其中在职职工1000人，退休人员200人，离 休人员2人。则该企业在参加基本医疗保险 时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本 医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什 么？
解答：个人应该缴纳的月基数：4500元（超 过300%部分不作为工资基数）； 个人每月 的缴费额：4500 × 2%=90元； 每月单位缴费划入：4500×6%×30%=81 元；
年底时可支配帐户总额由二部分组成： （90+81）×12=2052元。
3、统筹办法
基本医疗保险原则上以地级以上行政区 （包括地、市、州、盟）为统筹单位，也 可以县（市）为统筹单位，所有用人单位 及其职工按照属地原则参加所在统筹区的 基本医疗保险，执行统一政策，实行基本 医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。
七、城镇居民基本医疗保险制度
1、概念
城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立 的以城镇非从业人员为参保对象，以个人 和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重 点保障参保人员住院和门诊大病医疗的社 会医疗保险制度。
我国医疗保险制度PPT
谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众
我国传统的医疗保障制度共26页PPT
我国传统的医疗保障制度
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗社会保障教学
医疗社会保障教学
演讲人：
日期：
目录
• 医疗社会保障概述 • 医疗社会保障体系构成 • 医疗社会保障政策与法规 • 医疗社会保障运行机制 • 医疗社会保障改革与发展 • 医疗社会保障教学与实践
01
医疗社会保障概述
定义与背景
定义
医疗社会保障是指国家和社会通过立法，采取强制手段对国 民收入进行分配与再分配，形成医疗社会保障基金，对因疾 病等健康原因而导致收入减少或中断的社会成员提供基本生 活保障的一种社会保障制度。
各地根据本地实际情况制定的医疗保障地方性法 规。
地方政府规章
地方政府发布的关于医疗保障的政府规章，对本 地医疗保障工作作出具体规定。
地方政策文件
地方政府发布的关于医疗保障的政策文件，如城 乡居民医保整合、医保支付方式改革等。
政策实施效果评估
评估指标体系
建立科学、合理的评估指标体系，对政策实施效果进行全面、客观 的评价。
教学效果评估与反馈
教学效果评估
通过考试、作业、论文等多种方式对学 生的学习成果进行评估，全面了解学生 的掌握情况。
VS
教学反馈
及时收集学生的反馈意见，对教学内容和 方法进行持续改进，提高教学质量和效果 。
THANKS
感谢观看
改革策略与建议
完善制度体系
加强顶层设计，完善医疗社会 保障制度体系，提高制度的公
平性和效率。
扩大保障范围
逐步扩大医疗社会保障覆盖范 围，将更多人群纳入保障范围 ，提高保障水平。
强化基金监管
加强对医疗社会保障基金的监 管和管理，确保基金的安全和 可持续运行。
推进信息化建设
加快医疗社会保障信息化建设 步伐，提高管理效率和服务水
演讲人：
日期：
目录
• 医疗社会保障概述 • 医疗社会保障体系构成 • 医疗社会保障政策与法规 • 医疗社会保障运行机制 • 医疗社会保障改革与发展 • 医疗社会保障教学与实践
01
医疗社会保障概述
定义与背景
定义
医疗社会保障是指国家和社会通过立法，采取强制手段对国 民收入进行分配与再分配，形成医疗社会保障基金，对因疾 病等健康原因而导致收入减少或中断的社会成员提供基本生 活保障的一种社会保障制度。
各地根据本地实际情况制定的医疗保障地方性法 规。
地方政府规章
地方政府发布的关于医疗保障的政府规章，对本 地医疗保障工作作出具体规定。
地方政策文件
地方政府发布的关于医疗保障的政策文件，如城 乡居民医保整合、医保支付方式改革等。
政策实施效果评估
评估指标体系
建立科学、合理的评估指标体系，对政策实施效果进行全面、客观 的评价。
教学效果评估与反馈
教学效果评估
通过考试、作业、论文等多种方式对学 生的学习成果进行评估，全面了解学生 的掌握情况。
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教学反馈
及时收集学生的反馈意见，对教学内容和 方法进行持续改进，提高教学质量和效果 。
THANKS
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改革策略与建议
完善制度体系
加强顶层设计，完善医疗社会 保障制度体系，提高制度的公
平性和效率。
扩大保障范围
逐步扩大医疗社会保障覆盖范 围，将更多人群纳入保障范围 ，提高保障水平。
强化基金监管
加强对医疗社会保障基金的监 管和管理，确保基金的安全和 可持续运行。
推进信息化建设
加快医疗社会保障信息化建设 步伐，提高管理效率和服务水
中国的医疗保障制度及改革PPT文档共40页
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
中国的医疗保障制度及改革
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠
最新社会医学医疗保健制度幻灯片课件
医疗保险供方支付
定额付费(按服务单元付费):医疗保险机构按照事先 确定的服务单元的费用标准支付提供者。
优点:(1)有效控制医疗费用； (2)促使医院降低服务成本,降低每服务单元成本; (3)费用审核与结算简单,管理费用低.
缺点:(1)分解门诊服务人次和延长住院时间; (2)减少服务数量,降低服务质量; (3)刺激医院进行病例选择; (4)服务单元的支付标注制定难度大
医疗保险供方支付
一体化方式:医保机构与医疗机构合而为一 优点:
(1)主动降低服务成本,有效控制医疗费用 (2)全面负责被保险人的健康,提供综合连续的卫生服务 (3)减少了“第三方”，降低了管理费用
缺点：限制了被保险人的医疗服务选择权
第二节 医疗保健制度的基本模式
Байду номын сангаас
社会医疗保险
❖ 通过国家立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式（法定医疗保 险），由雇主与个人按一定比例缴纳保险费建立社会保险基金，以 用于雇员及其家属就医的一种医疗保险制度
(2)降低医疗保险费，分担了高额医疗费用的疾病风险 (3)降低管理费用 缺点: (1)低收入者承担的负担重，不公平 (2)会鼓励超过起付线的人群多利用医疗服务
医疗保险需方支付
※ 共付方式(按比例分担,co-payment):医疗保险机构和被
保险人按一定比例共同承担医疗费用。
优点:
(1)被保险人可根据支付能力选择适宜服务,有利于控制医 疗费用； (2)在价格弹性作用下,被保险人选择价格低的医疗服务， 有利于降低服务价格。
医疗保险系统存在的缺陷
※诱导需求(induced demand)：医疗机构过度提供以增加利 润 ※风险选择(Risk Selection)：保险机构为获取更大利润，尽 可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，形成 “撇奶油现象”(cream skimming)，而将老年人、残疾人、 低收入人群等排除在医疗保险之外，将这部分高风险人 群转嫁给社会，导致保险的公平性降低。
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• 据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示， 医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病， 29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康 指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估 排序中，中国名列144位。
Байду номын сангаас
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你觉得造成当前医疗费用 高涨的原因有哪些？
1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工 有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。
• 公费与劳保医疗的特征
免费特征明显 统筹层次很低
评价
包含劳动者及直系亲属
二、我国医疗保险制度的初期改革
• 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 • 2.加强了对医疗服务提供者的约束 • 3.实行了医疗费用统筹试点
——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制 度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社 会化程度低。
三、社会统筹与个人账户相结合 的改革试点
1.三段直通（两江试点） 个人账户—5%个人年工资额—社会统筹
2.板块式（海南） 个人账户 ||统筹账户（分道平行运作）
3.三金市（青岛） 个人账户 单位调剂金 社会统筹
案例： 中国的医疗费用 为何高居不下？
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中国医疗费用为何居高不下？
• 目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是 一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工 的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年 的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增 长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元， 1995 年 达 653.8 亿 元 ， 1997 年 增 加 到 774 亿 元 。 从 1978 年 到 1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速 度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工 医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。
四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案
• 16字方针
基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
几个数字：6231446
• 第一个 “6”为单位缴费6%左右 • “2”为个人缴费2% • “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户 • “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左
评价
问题：医疗费用上涨迅速
1978年 27.3亿
1988年 151.2亿元
1993年 459.8亿元
1997年 774亿元
1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍， 每年递增19％。
20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多， 每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提 高到60多元和2300多元。
医疗保险基金的 费用分担方式
起付线方式
以服务次数为单位 计算起付线
以一段时间期内累计额 计算起付线
共同付费方式
以个人或家庭 的医疗保险储蓄
作为起付线
分级共同付费方式
不同年龄段 自付比例不同
最高保险限额方式
混合式
二、医疗保险费用的支付方式
三、医疗保险费用控制
• 对医疗服务需方的费用控制途径 • 对医疗服务提供方的费用控制途径 • 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责
医疗服务供给者
四、医疗保险的原则
• 社会共同承担责任和分担风险原则 • 保障人们平等享有健康权利的原则 • 医疗保险基金效用最大化的原则
第二节 医疗保险基金的分担、支付 和费用控制方式
本节学习目标
•掌握医疗保险费用的支付方式
•掌握医疗保险费用的分担方式
•掌握医疗保险基金的费用控制方 式
一、医疗保险基金的分担方式
• 疾病风险
• 医疗保险
为补偿因疾病带来的 医疗费用损失的保险。
医疗保险
社会医疗保险 商业医疗保险
思考： 医疗保险与疾病预防的关系？
小案例 医疗保险与疾病风险
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有 疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度， 在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险 的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生 时提供的费用补偿吗？
第三节 我国城镇职工医疗保险制度 发展与改革
本节学习目标
•了解我国医疗保险制度的产生与 发展过程；
•掌握我国基本医疗保险制度改革 的主要思想和基本内容；
•能运用医疗保险的相关基本原理， 分析与探讨我国基本医疗保险改 革的现状。
一、我国城镇医疗保险制度的产生
• 公费与劳保医疗的产生
1951年政务院颁布的《劳动保险条例》 1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗 和疾病预防的公费医疗预防的指示》
• 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗 费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家， 其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。
二、医疗保险的性质
• 福利性 • 经济性 • 公益性 • 普遍性 • 复杂性
三、医疗保险系统
医疗保障需求者
医疗服务需求者
医疗保障供给者
第一节 医疗保险概述
本节学习目标
•了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义
•了解医疗保险的原则
•重点掌握医疗保险的性质、医疗 保险系统构成
“天价住院费”的是是非非
• 观看视频资料“天价住院费” • 讨论观看“天价住院费”的感受 • 引出医疗卫生服务 • 引出医疗保障制度
一、疾病风险与医疗保险
医疗费用增长的合理和不合理成份
合理成分：
（1）物价水平上涨 （2）人口年龄结构变化 （3）疾病谱的变化 （4）新的医学技术的发展 （5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速 增长。
不合理成分：
（1）超前消费 （2）医保制度缺少必要制约措施 （3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划 （4）缺乏有效的分级转诊制度
• 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风 险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要 的就是重视和强调预防和保健。
• 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医 疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都 已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展 到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极 的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健 康的目标才能实现。