呼吸科：大咯血介入护理查房-医学精品
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大咯血患者的护理查房
紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的 大咯血患者。手术适应症：①咯血量大于600ml/12小时 ；②一次咯血量≥200ml, 24小时内反复发生③曾有大咯 血窒息史。手术禁忌症：①有全身出血倾向②肺癌晚期 ③二尖瓣狭窄心肺功能不全 ④出血部位不明确
护理
一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保 持口腔清洁，预防口腔感染。
气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发 现出血，用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水10~20ml局 部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部 位止血。24h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可 拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血 ，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入 1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原 2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5 分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。
②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压 及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少， 肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的 作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的 。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及 妊娠等患者尤为适用。
常用的有：酚妥拉明：为α受体阻滞剂，采用此方法治疗 大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血 压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者 ，应在补足血容量的基础上再用此药。
流行性出血热
慢性支气管炎
肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经
支气管腺瘤
肺梗死
肺出血-肾炎综合征
结核性支气管扩张 右中叶综合症
非特异物支气管炎症 肺转移癌
护理
一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保 持口腔清洁，预防口腔感染。
气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发 现出血，用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水10~20ml局 部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部 位止血。24h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可 拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血 ，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入 1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原 2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5 分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。
②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压 及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少， 肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的 作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的 。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及 妊娠等患者尤为适用。
常用的有：酚妥拉明：为α受体阻滞剂，采用此方法治疗 大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血 压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者 ，应在补足血容量的基础上再用此药。
流行性出血热
慢性支气管炎
肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经
支气管腺瘤
肺梗死
肺出血-肾炎综合征
结核性支气管扩张 右中叶综合症
非特异物支气管炎症 肺转移癌
咯血的护理查房精品35页课件
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评价：患者恐惧减轻
3、潜在并发症：大咯血、窒 息
护理措施：
1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病 人，减少肺活动度。取患侧卧位， 可减少患侧活动度，既防止病灶向 健侧扩散，同时有利于健侧肺的通 气功能。
2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血 迹。及时清理病人咯出得血块。
3、备好吸引器及吸痰包
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量 凉或温的流质饮食。
分类
• 痰中带血 • 少量咯血<100ml/d • 中等量咯血<100~500ml/d • 大咯血>500ml/d或1次>300ml
颜色和性状
鲜红
肺结核、支扩、支气管结核
出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血
铁锈 色痰
肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺 泡出血
砖红色 胶冻样
血痰
肺炎克雷伯杆菌肺炎
浆液性粉红色 左心衰肺水肿
护理措施：
1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激 性食物。 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱补液，补充能量
评价：患者住院期间体重未减少
患者的转运
1.保持呼吸道通畅 • 转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道 分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸 道分泌物。
2024/7/19
2.扩血管药物 • α受体阻滞剂酚妥拉明 • 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油
• 作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心 得安等
• 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。
• 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体 循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从 体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减 慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血 压2024/、7/19 冠心病者有利。
大咯血、支气管动脉栓塞术后患者介入护理查房共109页文档
45、法律的制定是为了保证每一个能 。—— 罗伯斯 庇尔
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
大咯血、支气管动脉栓塞术 后患者介入护理查房
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
大咯血、支气管动脉栓塞术 后患者介入护理查房
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
呼吸科咯血教学查房
病例讨论阶段
• 病历点评 • 病例讨论 • 主查老师总结
病例讨论阶段
• 病历点评及咯血病史、查体要点 • 病例讨论 • 主查老师总结
咯血病史询问及查体要点
病史询问：咯血原因繁多，详细询问病史是诊断的基本要求，病史询问 应从以下几个方面考虑：
1. 首先明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。 2. 询问咯血量、次数和时间 3. 咯血的颜色及性状 4. 起病缓急 5. 伴随症状 6. 年龄、性别及吸烟史 7. 基础疾病及个人生活史 8. 诱因：需要询问有无感染和外伤
教学目的与 2.熟悉咯血的病因及与咯血相关的诊断 要求 3.了解咯血的发生机制
教学重点 与难点
重点：1.咯血的概念；2.咯血的常见病因、机制及其临床表现； 3.咯血与鼻咽部、口腔出血和呕血的鉴别；4.咯血的问诊要点。 难点：1.咯血的常见病因及其临床表现；2.咯血与鼻咽部、口腔 出血和呕血的鉴别
分层教学
病房环节
……
教学查房流程
第一部分:查房准备阶段(在示教室完成,5分钟) 由主查老师介绍本次查房老师、病人、病种、目的、注意
事项等。 第二部分：临床信息采集阶段（在病房完成，25分）
管床学员进行病史汇报并进行专科查体。 第三部分：病例讨论与总结阶段（在示教室完成，30分）
主持教师点评，参加查房学员病例讨论，主持教师总结。
查体：应注意口咽和鼻咽部检查、胸部检查、浅表淋巴结检查、全身 其他部位。
讨论
Question 1：咯血的定义？
咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何部位的
出血，经口咯出。
Question 2：咯血量评估？
大咯血：>500ml/24小时，或>100ml/次； 中量咯血：100-500ml/24小时； 少量咯血：<100ml/24小时。
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DSA介入处理
支气管动脉栓塞术的适应症 急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。 反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或 其他原因不能手术者。 咯血经手术治疗复发者。 拒绝手术治疗的大咯血病人。 支气管动脉栓塞术的禁忌症 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造 影禁忌均为相对禁忌
DSA介入处理
一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙 醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞 如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉 出血的可能。 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂 肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓 塞。
诊断
CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论， 70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效 诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患 者中作为一线检查方法。 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避 免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB
既往史：支气管扩张20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无 乙肝及结核病史，无预防接种及手术外伤史。无输血史，无药物过敏史。
疾病诊断
入院诊断：1、支气管扩张并大咯血 3、贫血
中间诊断：1、支气管扩张并感染 3、失血性贫血 5、低蛋白血症
出院诊断：1、支气管扩张并感染 3、失血性贫血 5、低蛋白血症
大咯血、支气管动脉栓塞术后 患者的护理查房
查房者：张泽涵 指导老师：王苏嵘
目录
1 2 3 4 5 6
基本概念 病例导入 辅助检查 治疗原则 护理程序 健康教育
第一部分：基本概念
大咯血
咯血是指喉 及喉以下呼 吸道任何部 位出血，经 口排出者
咯血需与口腔 鼻、咽部出血 或上消化道出 血引起的呕血 相鉴别
病因
支气管
肺部
心血管
其它
支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎
肺结核 肺炎 肺脓肿
二尖瓣狭窄 肺淤血咯血 急性左心衰
血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位
量
中量
100-300ml/次
小量
小于 100ml/次
咯血量
大量
300ml/次或 24h内多于600ml
量
Mal等人描述了“危及生命的咯血”������ 指的是肺功能正常或 者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h������ 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h 或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的 中等程度咯血最少30ml/l������
DSA介入处理
原理������
根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在 交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。 当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管 动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。 是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、 肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者
颜色和性状
鲜红
肺结核、支扩、支气管结核
出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血
铁锈 肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺 色痰 泡出血
砖红色 胶冻样 血痰
浆液性 粉红色 泡沫痰
粘稠 暗红色
血痰
肺炎克雷伯杆菌肺炎 左心衰肺水肿 肺梗死
伴随症状
伴黄疸
发热
皮肤黏膜出血
伴随 症状胸痛脓痰源自呛咳诊断对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究 已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因 可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的 病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病 因是支气管扩张症。
诊断
FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是 其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。
FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。
尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯 血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。
治疗
药物止血 ������ 内镜下止血 ������ DSA介入处理 ������ 外科手术
护理评 估
生 活 状 况 及 自 理 程 度
精神、睡眠、饮食差 小便正常 大便为成型黑便
Barthel指数总分：35分 重度依赖 特级护理
第二部分：病例汇报
患者基本资料
姓 名：张培青 床 号：呼吸科C区 性 别：男 年 龄：65岁 住院号：1185151 入院日期：2019.10.5 主管医生：王立红 责任护士：刘红杰
病史简介
现病史：患者于半月前“感冒”着凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医 院给予“青霉素”治疗5天后症状缓解，但仍有咳嗽、咳痰。4天前无明 显诱因出现大咯血，总量大于500ml，为鲜红色及褐色血块的混合物，无 恶臭，伴有发热，36.8℃。1天前无明显诱因再次出现咯血，性质及量同 前，遂急诊120于10月5日转入我科治疗。
2、双肺炎
2、大咯血 4、离子紊乱-重度低钠血症
2、大咯血 4、离子紊乱-重度低钠血症
护理评估
患者：张培青，男，65岁，汉族，职业：农民。
一
入院日期：2019年10月5日，入院方式：平车推入。
般
个人史：吸烟：四十余年；饮酒：偶饮
资
婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男二女，体健。
料
家族史：否认家族遗传病史
低钠血症
• 血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细 胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、 钠代谢紊乱。
• 低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真 正合并机体钠含量的下降。
低钠血症各系统的临床症状
胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐 肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐 低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统最为突出。 中枢神经症状： 神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡 精神症状：精神失常、 幻觉、精神错乱 严重颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿… 脑水肿