最新版老年人健康状况调查表_New
老年人疾病健康调查表
汇报人：
目录
姓名
姓名：填写被调查者的姓名 性别：填写被调查者的性别 年龄：填写被调查者的年龄 健康状况：填写被调查者的健康状况，如健康、亚健康、疾病等 联系方式：填写被调查者的联系方式，如电话、邮箱等
年龄
老年人的定义：60岁及以上
汇报人：
调查范围：60岁及以上的老年 人
调查目的：了解老年人的健康 状况和疾病情况
调查方法：问卷调查、访谈、 体检等
男性 女性 性别不明确 性别未填写
性别
职业分类：如教师、医生、公务员 等
职业
职业健康风险：如职业病、职业伤 害等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
职业特点：如工作时间、工作强度、 工作环境等
糖尿病：家族成员中是否有人患有 糖尿病，如果有，请详细说明患病 情况。
其他慢性疾病：家族成员中是否有 人患有其他慢性疾病，如果有，请 详细说明患病情况。
其他家族成员的健康状况
添加标题
父母：健康状况良好， 无重大疾病
添加标题
兄弟姐妹：健康状况 良好，无重大疾病
添加标题
子女：健康状况良好， 无重大疾病
是否正在服用药物或接受治疗
是否正在服用药物：如高血压、糖 尿病等
药物或治疗的效果：如缓解症状、 改善生活质量等
添加标题
添加标题
是否接受治疗：如手术、化疗等
添加标题
添加标题
药物或治疗的副作用：如头晕、恶 心等
对健康的看法和期望
老年人对健康的看法：认为健康是生活质量的基础，需要重视和维护 老年人对健康的期望：希望身体健康，能够享受晚年生活 老年人对健康的需求：需要专业的医疗保健服务和健康指导 老年人对健康的态度：积极乐观，愿意参与健康活动，提高生活质量
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人健康信息调查表
老年人健康信息调查表a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。
希望您根据真实情况回答下列问题。
我们承诺对您所提供的资料予以保密。
谢谢您的配合！b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会二〇一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。
一、基本信息1.姓名2.性别：①男②女3.年龄4.住址5.联系方式6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科⑦硕士及以上7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？①脑卒中：a.首次确诊时间年月；b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术②高血压：a.首次确诊时间年月；b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称②仅饮食和运动③未治疗或其它二、卫生服务利用1.您是否定期测量血压？①是②否2.您是否定期测量血糖？①是②否3.您是否使用了长期护理服务？①是②否4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元④201—500元⑤＞500元7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人问卷调查表
老年人问卷调查表个人信息请您填写以下个人信息：- 姓名：__________________- 性别：【单选】男 / 女- 年龄：__________________- 联系__________________- 住址：__________________健康状况请您回答以下关于你的健康状况的问题：1. 您是否有长期慢性疾病？【单选】是 / 否2. 如果是，您患有的慢性疾病有哪些？请列举：__________________3. 您是否正在服用药物？【单选】是 / 否4. 如果是，您正在服用哪些药物？请列举：__________________5. 您是否定期进行身体检查？【单选】是 / 否6. 如果是，您最近一次的身体检查是什么时候？__________________日常生活请您回答以下与日常生活相关的问题：1. 您是否独立居住？【单选】是 / 否2. 如果否，请说明与您一起居住的家庭成员：__________________3. 您是否需要他人协助进行日常活动？【单选】是 / 否4. 如果是，请说明需要协助的活动：__________________5. 您是否正在参加社交活动或参与兴趣小组？【单选】是 / 否6. 如果是，请说明您参与的活动或小组：__________________养老需求请您回答以下与养老需求相关的问题：1. 您是否有养老院入住的需求？【单选】是 / 否2. 如果是，您对养老院的期望是什么？请描述：__________________3. 您是否有其他养老服务需求？【单选】是 / 否4. 如果是，请说明您的其他养老服务需求：__________________其他问题请您选择以下问题进行回答：1. 您觉得最近是否感到孤独或无助？【单选】是 / 否2. 如果是，您有什么想法或建议来改善这种状况？请描述：__________________3. 您对养老制度有什么看法或建议？请描述：__________________谢谢您耐心填写问卷！。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分)老年人健康状态评估表（含得分）
为了更好地了解老年人的健康状态，以便为他们提供更好的服务和支持，我们特制定此评估表。
此表包含身体、心理、社交和生活习惯等多个方面的评估内容，请您根据实际情况填写。
评估项目及得分
总分及评价
总分 = 项目1得分 + 项目2得分 + 项目3得分 + 项目4得分 + 项目5得分 + 项目6得分 + 项目7得分 + 项目8得分
评价：
- 总分≤24分：健康状况良好，注意保持
- 总分25-32分：健康状况一般，需要关注和改善
- 总分≥33分：健康状况较差，需要重点关注和干预
请您根据实际情况为每位老年人填写此评估表，并根据总分进行评价，以更好地了解他们的健康状态。
老年人健康状况调查问卷
老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。
请您根据您个人的情况，回答以下问题。
您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。
请您如实回答，没有对错之分。
个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女2. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）3. 联系电话4. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他5. 婚姻状况：□有配偶□无配偶□离异□丧偶6. 您原从事职业：□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它7. 平均月收入：□1000以下□1000-3000□3000-5000□5000以上□其他8. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它9.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会5、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚6、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会7、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会8、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道9、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于10、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他四、膳食与运动1. 膳食摄入情况1.1 每日主副食：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 吃蔬菜：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.5 吃水果：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.6 吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 吃鱼和肉：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.8 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.9 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上1.10吃甜食口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 喜欢的做菜方式口炖菜类为主口清炒类为主口油炸类为主口红烧类为主2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.3 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.4 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人健康状况量化表(包含评分)
老年人健康状况量化表(包含评分)引言老年人健康状况量化表是一种用于评估老年人健康状况的工具。
该表结合了多个方面的指标，旨在客观地评估老年人的整体健康水平。
通过对老年人的生理、心理和社交状况进行评分，可以帮助医生和护理人员更好地了解老年人的健康状况，以便采取相应的干预措施。
评估项目生理健康评估1. 日常活动能力评分：根据老年人的日常生活活动能力进行评分，包括行走、上下楼梯、穿衣等方面。
2. 营养状况评分：评估老年人的饮食结构和摄入状况，包括饮食均衡性、膳食多样性等指标。
3. 慢性病评分：评估老年人是否存在慢性疾病及其控制情况，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
心理健康评估1. 认知能力评分：评估老年人的认知功能，包括记忆、注意力、语言能力等方面。
2. 心理健康状况评分：评估老年人的心理健康状况，包括焦虑、抑郁、自尊等指标。
社交状况评估1. 社会支持评分：评估老年人的社会支持网络情况，包括家庭支持、社区参与等方面。
2. 孤独感评分：评估老年人的孤独感程度。
评分解释生理健康评分解释- 日常活动能力评分：- 0-3分：完全不能自理- 4-6分：需要他人帮助- 7-9分：能够自己完成，但有困难- 10分：能够完全自理- 营养状况评分：- 0-3分：营养不良- 4-6分：营养不良风险- 7-9分：营养良好- 10分：营养优良- 慢性病评分：- 0分：无慢性病- 1-3分：慢性病未控制- 4-6分：慢性病基本控制- 7-9分：慢性病良好控制- 10分：慢性病完全控制心理健康评分解释- 认知能力评分：- 0-3分：认知功能严重受损- 4-6分：认知功能轻度受损- 7-9分：认知功能正常- 10分：认知功能优秀- 心理健康状况评分：- 0-3分：严重焦虑、抑郁- 4-6分：轻度焦虑、抑郁- 7-9分：心理健康一般- 10分：心理健康良好社交状况评分解释- 社会支持评分：- 0-3分：社会支持缺乏- 4-6分：社会支持一般- 7-9分：社会支持良好- 10分：社会支持优秀- 孤独感评分：- 0-3分：严重孤独感- 4-6分：轻度孤独感- 7-9分：孤独感一般- 10分：无孤独感结论老年人健康状况量化表可以帮助医生和护理人员评估老年人的整体健康状况。
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
老人医疗现状调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的月收入水平：- 低于2000元- 2000-4000元- 4000-6000元- 6000元以上二、健康状况6. 您目前是否有以下慢性疾病？（可多选）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 脑血管疾病- 肺部疾病- 肝脏疾病- 其他（请注明）：_________ 7. 您是否有以下症状？（可多选） - 慢性疼痛- 慢性疲劳- 慢性咳嗽- 慢性腹泻- 慢性便秘- 其他（请注明）：_________ 8. 您的身体健康状况总体如何？ - 健康- 一般- 较差- 非常差三、医疗需求9. 您是否定期进行体检？- 是- 否10. 您平均每年进行几次体检？- 1次- 2次- 3次及以上11. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种方式进行就医？（可多选） - 自己用药- 去社区卫生服务中心- 去公立医院- 去私立医院- 去诊所- 其他（请注明）：_________12. 您对目前就医渠道的满意度如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意13. 您认为就医过程中存在哪些困难？（可多选）- 医疗费用高昂- 就医环境不舒适- 医疗服务态度差- 就医手续繁琐- 医疗资源不足- 其他（请注明）：_________14. 您是否愿意参加社区健康讲座和义诊活动？- 是- 否15. 您对以下哪项医疗政策或措施最感兴趣？（可多选） - 免费体检- 免费药品- 优惠政策- 医疗保险- 其他（请注明）：_________四、养老需求16. 您是否愿意接受家庭养老？- 是- 否17. 您是否愿意接受社区养老？- 是- 否18. 您对以下养老服务内容的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 医疗保健- 心理关爱- 文化娱乐- 其他（请注明）：_________19. 您对以下养老机构服务质量的满意度如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意20. 您对养老政策有哪些建议或期望？- （请在此处填写）：_________感谢您的参与！本问卷旨在了解老人医疗现状和养老需求，为我国养老事业提供有益参考。
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
老人的身体调查问卷模板
尊敬的老年人：您好！为了更好地了解我国老年人的身体健康状况，为相关政策制定和养老服务提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与其他亲属同住（5）养老机构二、身体健康状况6. 近一年内，您是否患有以下疾病（可多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）癌症（6）慢性阻塞性肺病（7）关节炎（8）其他（请注明）：_________7. 您目前是否在服用药物（可多选）：（1）降压药（2）降糖药（3）降脂药（4）抗凝药（5）其他（请注明）：_________8. 您的睡眠质量如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差9. 您的视力状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差10. 您的听力状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差11. 您的关节活动能力如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差三、日常生活能力12. 您是否能够独立完成以下日常生活活动（可多选）：（1）穿衣（2）吃饭（3）洗澡（4）如厕（5）上下楼梯（6）购物（7）做饭（8）打扫卫生（9）其他（请注明）：_________13. 您是否需要家人或保姆的帮助来完成日常生活活动？（1）完全不需要（2）偶尔需要（3）经常需要（4）完全需要四、心理健康状况14. 您是否感到孤独、焦虑或抑郁？（1）没有（2）偶尔有（3）经常有（4）总是有15. 您是否愿意参加社区活动或与其他老年人交流？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意五、社会支持与医疗资源16. 您是否了解当地的医疗服务资源？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不了解17. 您是否定期进行健康体检？（1）是。
老年人健康状况调查问卷
一基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
老年健康摸底调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年人的健康状况和生活需求，我们特开展此次健康摸底调查。
您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上3. 户籍所在地：□ 城市□ 乡村4. 文化程度：□ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中/技校/中专□ 大学专科及以上5. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离婚□ 未说明婚姻状况6. 子女状况：□ 有一个子女□ 有两个子女□ 有大于等于三个子女□ 无子女□ 未回答二、居住情况1. 居住方式：□ 独居□ 与配偶/伴侣居住□ 与子女居住□ 与父母居住□ 与兄弟姐妹居住□ 与其他亲属居住□ 与非亲属关系的人居住□ 养老机构2. 居住环境：□ 满意□ 一般□ 不满意三、健康状况1. 您目前的健康状况：□ 健康□ 一般□ 不健康2. 您是否有以下慢性病：□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管病□ 骨折□ 老年痴呆□ 其他（请注明）：__________ 3. 您的日常饮食：□ 膳食均衡□ 饮食单一□ 不规律4. 您的日常运动：□ 经常运动□ 偶尔运动□ 不运动5. 您的睡眠状况：□ 良好□ 一般□ 不良四、医疗保健1. 您的医疗费用支付方式：□ 城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗□ 贫困救助□ 商业医疗保险□ 全公费□ 全自费□ 其他（请注明）：__________ 2. 您对当前医疗保障政策的满意度：□ 非常满意□满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您对以下医疗保健服务的需求：□ 常规体检□ 疾病咨询□ 中医药保健□ 康复治疗□ 其他（请注明）：__________五、生活需求1. 您对社区养老服务的需求：□ 日间照料□ 康复护理□ 文化娱乐□ 其他（请注明）：__________ 2. 您对以下社区服务的需求：□ 交通出行□ 购物便利□ 邻里互助□ 其他（请注明）：__________请您在填写问卷时，。
中老年人健康问卷调查表
中老年人健康问卷调查表
1.您的性别
A.男
B.女
2.您是否有以下不良反应（可多选）
A.高血糖
B.高血压
C.高血脂
D.缺钙
3.您在家会做一些身体锻炼吗
A.会
B.不会
4.您会定期去医院做检查吗
A. 会
B.不会
5.平时身体不适时，您会去及时看医生吗
A.会
B.不会
6.平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗
A. 会
B.不会
7.您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗
A. 会
B.不会
8.您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗
A.知道
B.不知道
9.如果你所患疾病中西医均可治疗您会选择哪种治
A.中医
B.西医
10.在您看来，目前的医患关系怎样？（可多选）
A.很紧张
B.有点紧张
C.很和谐
D.比较和谐
11.您在就医时，对医护人员的服务态度满意吗
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
13.你对医生的医术水平及治疗效果满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
14.就医过程中，您觉得您信任医生吗
A.不相信，但有病没办法
B.半信半疑
C.完全信任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
最新版老年人健康状况调查表
老年人健康状况调查表
A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日
A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会）
一、基本信息
B01姓名:
B02性别: ①男 ②女
B03出生日期: 年 月 日
B04身份证号:
B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明）
B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶
B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上
B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业
B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休
B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无
B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01）
B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是
B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次）
二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？
C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明）
C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明）
D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04）
D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息）
D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息）
您好，我是疾病预防控制机构工作人员。
我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。
谢谢！
D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？①是②否（跳至D06）
D05诊断机构是什么？
D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降>10% ②腹泻多于1个月③发烧多于1个月④持续性全身淋巴结肿大多于1个月⑤持续的口腔炎症或溃疡⑥持续咳嗽一个月以上⑦疱疹慢性反复发作⑧全身瘙痒性皮疹⑨反复感染⑩其他_____________(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) ⑾以上皆无
E01您是否接受过抗病毒治疗？①是②否（跳至F01）
E02您开始接受治疗的日期？年月
E03您已累计接受治疗多长时间？年月
三、性行为情况
（一）异性性行为
3。