骨科康复学重点

骨科康复
一、名解：
1、作业疗法〔OT〕：是针对患者的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中，选出一些针对性强，能恢复患者减弱了的功能和技巧的作业，让患者按照指定的要求进行训练，以逐步恢复其功能，从而提高患者的生活能力，使其能自理生活和进行学习的治疗手段。

2、脊髓休克：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态，这种现象称为脊髓休克。

3、星状神经节阻滞：患者取仰卧位，头偏对侧后仰，于胸锁关节上二横指可扪及第7颈椎横突，以示指深压把颈总动脉挤向外侧，与气管分开，用7号针垂直刺入直达横突，回吸无血，无气及注射1%利多卡因10ml。

数分钟后出现霍纳征为成功标志。

4、跨阈步态：又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或腓总神经损害，导致足尖下垂，足不能背伸，行走时足尖拖地，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样。

常见于腓总神经损伤，脊髓灰质炎、进行性腓骨肌萎缩等。

5、髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多种原因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致软骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛、活动受限。

属临床常见病，多发生在40岁以上中老年人、运发动和体育爱好者。

6、Q角：胫骨结节中点与髌骨中点连线和髌骨中点与髂前上棘连线的夹角称为股四头肌角(Q角)。

正常值为10～20°，男性平均为14°，女性为17°。

假设Q角大于20°可以确认膝异常。

7、滑车角：滑车顶点(即底部)与内外股骨髁最高点连线的夹角，即滑车角。

8、吻合角：反应髌骨与股骨滑车的相对关系。

为了反映上述关系，先画出滑车角的平分线，再在滑车角顶点与髌骨嵴的最低点之间作一连线，该两连线之间的夹角即为吻合角。

如果髌骨嵴的最低点位于平分线外侧，到吻合角为正值，反之，则为负值。

二、填空、选择：
1、评定过程：初期评定〔入院初期〕、中期评定〔治疗一段时间〕、后期评定〔治疗结束〕。

2、物理疗法包括：运动疗法和理疗。

3、运动疗法：主动运动、被动运动、主动助力运动、抗阻运动。

4、常用治疗方法：关节活动技术、软组织牵伸技术、肌力训练技术、关节松动技术、牵引技术、本体感觉训练技术、站立于步行训练技术。

5、关节活动技术〔ROM〕:主动运动、被动运动、主动助力运动。

6、肌力训练技术：〔1〕、抗阻：等长、等张、等速〔2〕、非抗阻：主动运动、主动助力运动。

7、衡量骨承载能力的三要素：强度、刚度、稳定性。

8、截肢硬绷带包扎：小腿U型石膏于前后方，大腿于内外测。

9、髋关节生物力学：
〔1〕、双足站立：髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人体重量的62%，其重心在两股骨头中心连线中点。

每侧髋关节支持人体重量的31%，应力垂直作用在髋关节上。

〔2〕、单足站立负重：负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢。

约为体重的81%。

该重心通过负重足与地面垂直。

但偏离髋关节，使骨盆倾斜。

〔3〕步行时单腿负重：跨步时由于单腿承重及平衡力矩的存在，髋关节负载明显加大。

男性在外展肌收缩以稳定骨盆时，站立相中髋关节负载有两个峰值力，发生在足跟着地时和脚尖。

10、周围神经损伤的典型表现：运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍。

11、膝屈曲角度与髌股关节接触面的关系：
（1）、膝关节屈曲10°～20°时，髌骨下极内外侧关节面同时与股骨滑车相接触。

随关节屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向近侧、外侧移行。

〔2〕、膝关节屈曲45°时，髌股关节接触面积达最大值。

〔3〕、屈曲90°后，随屈曲度数进一步增加，髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐别离而相互独立。

12、软骨软化或闭合性软骨软化是髌骨软化症的最早病灶。

13、牵拉试验：病人仰卧并伸直膝关节，嘱其收缩股四头肌。

髌骨受牵拉后假设显著向外侧移位，则可认为髌骨轨迹异常，牵拉试验阳性。

14、髌骨软化症诊断标准：〔1〕、髌后疼痛〔2〕、髌骨研磨试验阳性〔3〕、单腿下蹲试验阳性〔4〕、股四头肌试验阳性。

具备以上4条方可确诊。

15、髌股指数(PFI)：是内侧髌股关节间隙与外侧髌股间隙之比。

正常膝关节内侧髌股关节间隙等于或稍大于外侧髌股关节间隙，即髌股指数小于或等于1.6。

临床上97%髌骨疼痛病人的髌股指数大于1.6。

髌股指数增大，髌骨关节内侧关节间隙加宽提示髌骨轻度倾斜。

三、简答、论述：
1、评定基本方法：
〔1〕、躯体功能检查：如关节活动度评定、肌力评定、上下肢功能评定、平衡与协调功能评定、步态分析、感觉评定等。

〔2〕、日常生活活动能力评估：Barthel指数
〔3〕、神经肌肉的电生理学检查：如肌电图检查、神经传导速度测定、时值及强度-时间曲线诊断。

〔4〕、生存质量评定
〔5〕、职业能力评估
2、运动创伤分期治疗原则：
〔1〕、急性期：RICE常规治疗。

即局部休息，冰敷，加压包扎及抬高患肢。

〔2〕、稳定期：治疗重点是血肿及渗出液的吸收。

可使用物理治疗、按摩、中药外敷等。

支具保护，局部制动至创伤愈合。

〔3〕、恢复期：渐进进行损伤肢体肌力、关节活动度，平衡及协调性、柔韧性的训练。

辅以物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。

3、髋关节置换术后常见并发症
〔1〕、术后脱位〔2〕、深静脉血栓形成：最严重的并发症〔3〕、疼痛
〔4〕、假体松动：是关节置换术远期失败的主要原因
〔5〕、异位骨化
4、周围神经损伤后的运动功能恢复等级：
5、脊髓损伤：ASIA损伤程度分级：
A 完全性损伤骶段〔S4—S5〕无任何感觉或运动功能
B 不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能
C 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下
D 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上
E 正常感觉或运动功能正常
6、髌骨软骨软化的分级：根据软骨退变镜下特征性表现将其分为五级。

0级,正常,软骨呈白色。

Ⅰ级,软骨连续性完好,但软骨外表出现肿胀及软化。

Ⅱ级,软骨外表出现裂隙及纤维化,但范围小于1.3cm。

Ⅲ级,病理表现同Ⅱ级，但病变范围大于1.3cm。

Ⅳ级,软骨下骨裸露，无法与骨关节相区分，有些情况下,关节软骨可因分层作用而呈斑片样剥脱。

临床观察发现，严重〔Ⅲ或Ⅳ级〕软骨软化常发生在女性和超体重患者。

7、髌骨分型：
Ⅰ型：内、外侧关节面的大小大致相等，都有轻度凹面。

Ⅱ型：内侧面略小于外侧面，内侧面稍扁平或轻度突出。

Ⅲ型：与外侧面比较，内侧面明显减小，内侧面突出甚至垂直。

Ⅳ型：没有中央嵴或内侧面。

8、骨关节炎康复治疗的目标：
〔1〕、减轻或消除关节疼痛
〔2〕、保护关节，减轻受累关节的负荷
〔3〕、恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力
〔4〕、改善步态和步行能力
〔5〕、改善日常生活活动能力，提高生活质量
9、骨关节炎采用运动疗法应遵循的原则
〔1〕、因人而异〔2〕、主动运动为主、被动运动为辅
〔3〕、循序渐进〔4〕、持之以恒
〔5〕、舒适、无痛〔6〕、局部运动与全身运动相结合
〔7〕、防止过度运动
10、脊髓损伤后常见的并发症
（1）、泌尿系感染及神经性膀胱〔2〕排便障碍
〔3〕、褥疮〔4〕、痉挛
〔5)、疼痛〔6〕、深静脉血栓形成
〔7〕、植物神经反射增强
(8〕、呼吸系统并发症：肺部感染及肺不张呼吸衰竭
(9)、心血管并发症：冠心病体位性低血压
(10)、骨骼系统并发症：骨质疏松和骨折异位骨化
11、理想的康复流程
①截肢前心理治疗和假肢咨询
②截肢手术或非理想残肢矫治手术
③残肢康复训练和并发症处理
④假肢处方
⑤安装临时假肢
⑥临时假肢功能训练及初评
⑦安装正式假肢
⑧假肢适配检查
⑨假肢装配后功能训练
⑩终期适配检查和功能评定
补充：
1、制动机制：
〔1〕、降低消耗，有助于组织和器官功能的恢复。

〔2〕、减轻疼痛和肿胀，保证自然修复过程。

〔3〕、减少病情在不稳定下加重或新损伤的危险。

制动的负面影响
全身：主要是心肺功能
骨：〔1〕骨钙代谢和骨质密度〔2〕骨强度
软骨：软骨细胞坏死，软骨下骨退变
韧带：〔1〕形态学变化。

〔制动8周后重量丧失20%〕
〔2〕韧带-骨连接处的骨质疏松，破骨活动活跃
肌肉：〔1〕肌肉失用性萎缩〔2〕肌力减退〔3〕肌肉能量代谢障碍
肌腱：抗张性能，肌腱含水量严重缺失。

2、骨折愈合的标准
临床愈合标准：
〔1〕无压痛及叩击痛〔2〕自行抬高患肢无不适感〔3〕骨折处无异常活动〔4〕X线示骨折线模糊，有连续骨痂通过〔5〕上肢平举1kg达1min，下肢不扶拐平地连续步行3min，并不少于30步〔6〕连续观察2周骨折处不变形
骨性愈合标准：
〔1〕具备临床愈合标准〔2〕X线示骨折线消失或近似消失
3、肌力训练：
〔1〕、等长测试：主要包括握力、背力、臂力和腿部力量等。

〔2〕、等张测试：最大等张肌力、肌耐力和肌肉功率检测三种不同类型。

主要适用于四肢和躯干的大肌群〔3〕、等速测试：肌肉在借助器械时非自然的肌肉收缩条件下的肌力评定
4、关节活动度评定〔ＲＯＭ〕
〔1〕、主动ROM(PROM)和被动ROM〔AROM〕均无障碍者，为正常
〔2〕、主动和被动活动均有部分障碍者，为关节僵硬、关节内或外有骨组织、关节粘连、肌肉痉挛、皮肤癍痕挛缩等
〔3〕、被动ROM正常，而主动活动不能者，为神经麻痹〔肌肉萎缩致肌力下降〕
〔4〕、主动和被动活动均不能者，为关节僵直、关节或周围组织有剧烈疼痛或肌肉痉挛等
5、髋关节的康复评定内容：
〔1〕、ROM评定
〔2〕、髋部肌肉力量评定
〔3〕、疼痛评定
〔4〕、ADL评定
〔5〕、步态分析评定
〔6〕、髋关节综合功能评定量表
6、运动创伤功能恢复的针对性原则：康复应针对病员的职业、年龄、生活状态等不同而有所区别。

〔1对于一般患者，重点是恢复日常生活、工作能力。

〔2〕对于专业运发动，要做到尽快治愈，患肢功能尽可能完全恢复,以便尽快恢复正规训练。

〔3〕对于专项运发动，针对某些运动素质、肌肉功能及柔韧性的特殊要求，进行专项运动所需要的平衡、协调性的训练。

7、踝关节侧副韧带损伤：
〔1〕、踝关节前抽屉试验：检查者一手固定胫骨前下端，另一手握住后跟向前用力，假设前移超过5mm则为阳性，表示距腓前韧带撕裂。

〔2〕、内翻加压实验：检查者一手固定胫骨前下端，另一手内翻踝关节，假设移动超过5mm则为阳性，表示距腓前韧带〔ATFL〕和跟腓韧带〔CFL〕撕裂。

〔3〕、伤后初期治疗重点：止痛、止血、防止肿胀。

加压包扎，冰敷，抬高患肢。

8、周围神经损伤并发症及处理
〔1〕、肿胀：
○1抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上。

○2向心性按摩和被动运动
○3顺序充气式四肢血液循环治疗
○4热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，防止烫伤。

○5高频透热疗法：短波、超短波、微波等。

○6低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。

○7其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。

〔2〕、关节挛缩和僵硬
○1被动运动和牵伸手法〔stretching〕：对增加关节活动范围〔ROM〕效果最好。

○2器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织。

○3主动运动：用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。

○4矫形器：对挛缩的组织产生持续的、缓慢的、温柔的牵引，增加其活动性。

○5关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效。

○6物理治疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入。

〔3〕、继发性外伤
局部治疗：①清创、换药，防止伤口感染。

②物理治疗，如紫外线疗法、激光、TDP照射等。

全身综合治疗：如改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。