病历书写规范与管理制度(三篇)

病历书写规范与管理制度
病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。

本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范
病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。

下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1. 病历书写内容的规范
(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。

不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。

应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。

(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。

确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2. 病历书写格式的规范
(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。

(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。

3. 病历书写要求
(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。

(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。

二、病历管理制度
病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。

下面将介绍病历管理的流程、目标和方法。

1. 病历管理流程
(1) 病历填写：医务人员按照病历书写规范填写病历。

(2) 病历审核：医院设立专门的病历审核岗位，负责对病历内容进行审核，确保病历的真实性和准确性。

(3) 病历归档：病历审核通过后，按照病历分类的要求归档，建立病历档案。

(4) 病历审查：医院定期对病历档案进行审查，发现问题及时整改。

(5) 病历查询：医务人员在需要的时候可以查询患者的病历信息，确保医疗过程的连贯性和准确性。

2. 病历管理目标
(1) 病历质量：确保病历书写规范，提高病历内容的真实性和可靠性。

(2) 医疗安全：通过病历管理制度减少医疗事故的发生，保障患者的生命安全。

(3) 诊疗效果评估：通过病历的连续记录、查询和统计分析，评估医务人员的诊疗效果，为临床决策提供依据。

(4) 患者权益保护：通过病历管理制度，保障患者的合法权益，避免隐私泄露和医疗纠纷的发生。

3. 病历管理方法
(1) 建立病历质量监测系统，定期对病历进行抽检和评估，及时发现并纠正病历存在的问题。

(2) 加强对医务人员的病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力和意识。

(3) 加强病历审查和病历档案的管理，确保病历的真实性和完整性。

(4) 加强病历归档和信息管理，确保病历的保密性，防止信息泄露和滥用。

(5) 加强对病历查询的管理，设置权限和审批流程，确保病历的合法查询和使用。

综上所述，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。

通过规范病历书写内容、格式和要求，建立病历管理流
程、目标和方法，可以提高病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平。

医院和医务人员应高度重视病历书写规范与管理制度的建立和执行，不断完善和提升。

病历书写规范与管理制度（二）
是医疗机构为提高病历质量，规范临床操作，确保病例信息的准确性、完整性和保密性而制定的一系列制度和规范。

1. 规范书写格式：病历书写应按照统一的格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 清晰准确的表达：医务人员在病历中应使用准确、简明的语言描述病情，避免使用模糊、不明确的表达方式。

3. 严守法律法规：病历书写应符合相关法律法规的要求，不得包含违反伦理、侵犯患者权益的内容。

4. 准确记录时间：病历中的每一项记录都应准确标注时间，包括患者就诊时间、各项检查时间、诊断时间等，以确保病情的变化可以得到全面的追踪和评估。

5. 统一管理：医疗机构应建立病历管理系统，确保病历的存档、整理和归档工作得到有效管理和控制。

6. 保密措施：医务人员在病历书写和病历管理过程中，应严格遵守患者隐私保护的相关规定，确保患者个人信息的保密性。

7. 审查与反馈：医疗机构应设立病历审核机制，定期对病历质量进行审核，对存在问题的病历进行纠正和反馈，以提高病历质量和规范性。

总之，病历书写规范与管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要，它可以提高医疗质量，保障医患双方的权益，促进医疗机构的健康发展。

病历书写规范与管理制度（三）
1、病历书写的一般要求
(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求
(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:
(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4、住院病历(完整病历)书写要求
(1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

(2)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后____小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后____小时内完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(4)实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。

(5)住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改6处以上者应重新抄写。

5、入院记录书写要求
(1)入院记录是住院病缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

(2)入院记录由住院医师或管床医师书写。

一般在患者入院后____小时完成。

(3)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求
(1)因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

(2)因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写;可将过去的住院诊断列入既往史中。

(3)书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。

(4)患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

(5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

表格式病历的书写要求与格式:
(1)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

(2)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

(3)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

7、病历中其他记录的书写要求
(1)病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后____小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记
录，Ⅱ级护理的一般患者每____天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可
____天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

(2)手术患者的术前准备。

术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。

(3)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

(4)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

(5)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字;凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

(6)中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。