医院感染管理质控工作推进年活动方案

XXXX医院文件

X医院院字〔20XX〕XX号

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XXXX医院

关于印发《XXXX医院20XX年

“医院感染管理质控工作推进年”

活动方案》的通知

各科、处、室：

为贯彻落实《关于印发<XXXX省“医院感染管理质控工作

推进年”活动方案>的通知》（冀卫医函〔2019〕22号）要求，全面落实医院感染防控措施，切实加强感控管理，医院制定了《XXXX医院20XX年“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》，现印发给你们，请结合本部门情况，认真组织学习，抓

好贯彻落实。

附件：XXXX医院20XX年“医院感染管理质控工作推进年”

活动方案

XXXX医院

20XX年X月XX日

附件：

XXXX医院

2019年“医院感染管理质控工作推进年”

活动方案

为切实落实国家卫生健康委近期发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，依据XXXX省卫生健康委与XXXX省中医药管理局联合下发的《XXXX省“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》（冀卫医函〔2019〕22号），进一步加强我院医院感染管理质控工作，推进各项感控措施全面落实，保障医疗质量和安全，结合医院工作实际，制定本方案。

一、活动主题

落实感控核心制度和质控标准，筑牢感控工作基础。

二、实施范围

全院临床、医技、门诊、后勤科室。

三、活动目标

以质量安全为中心,以问题为导向,围绕医院感染管理质量控制的薄弱环节,通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活动,建立完善感染控制制度,提高医院感染指标监测与分析能力,促进医院感染防控能力提升,有效识别、管控、防范医疗安全风

险,建立“监测-质控-评价-反馈”的闭环式医院感染管理运行体系，消除安全隐患，确保医疗质量和安全。

四、组织机构

为加强组织领导，落实好各项活动内容，成立领导小组、工作小组及办公室，成员如下：

（一）领导小组

组长：

副组长：

组员：

（二）领导小组办公室

领导小组下设办公室：

主任：

副主任：

成员：

秘书：

办公地点：医院感染管理科

（三）工作小组

领导小组下设五个工作小组：

1.一线质控管理小组：医院感染管理科、医务处、护理部、门诊办公室、质量管理控制办公室

2.后勤感控管理小组：总务处、护理部、医院感染管理科

3.消毒药械感控管理小组：医院感染管理科、供应处、医疗设备处、药学部

4.感控信息化管理小组：信息管理处、医院感染管理科

5.绩效考核小组：绩效考核办公室、医院感染管理科

五、职责分工

（一）领导小组及办公室主要职责

领导小组负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的指导和总体部署。

医院感染管理科为总牵头部门，负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的分工、推进、协调和检查。

各行政职能部门按照重点任务分工分头开展各项业务工作的组织、实施和落地。

（二）各工作小组主要职责

1.一线质控管理小组

XXX（负责本小组工作牵头）：对科室开展感控相关临床工作提供规范指导，并对落实情况进行监管和督导；对传染病院内防控工作进行指导和培训并督导上报。

王天俊：负责梳理医疗流程中的各个环节，规范临床医师诊疗行为，督促科室规范管理院感相关临床工作，保障医疗安全。

XXX：负责组织科室护士按照感控小组职责开展工作，督导科室护士严格落实各项院感及传染病防控措施。

XXX：负责梳理门诊区域医疗流程各个环节，规范院感相关管理；督导门诊传染病预检分诊工作开展；组织和督导门诊感控小组开展工作，严格落实各项院感及传染病防控措施。

XXX：负责加强对各项感控指标完成情况及重点人群、重点环节感控措施落实情况的督导。

2.后勤感控管理小组

XXX（负责本小组工作牵头）：落实空调及新风系统清洁、消毒、维护保养等工作；按流程落实保洁工作，组织保洁员培训。

XXX：负责征求科室对空调、新风系统使用和保洁工作的意见和建议；督促科室加强对本病区保洁工作的监督指导。

XXX：负责对空调系统的清洁维护情况进行监管；对保洁工作开展情况进行监管和培训。

3.消毒药械感控管理小组

XXX（负责本小组工作牵头）：对消毒药品、器械及一次性卫生用品等的资质进行监管。

XXX：对消毒设备及一次性卫生用品等的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇总统计干手用品的领取量。

XXX：负责对消毒设备的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管。

XXX：负责对消毒剂的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇总统计手消毒剂等手卫生相关用品的领取量。

4.感控信息化管理小组

XXX（负责本小组工作牵头）：为感染信息监测和管理工作提供信息化支持。

XXX：负责根据感染信息监测和管理工作需要提出信息化需求，积极与信息管理处沟通。

5.绩效考核小组

XXX（负责本小组工作牵头）：按照检查结果，对不合格项目进行绩效管理。

XXX：负责按照已经设定好的绩效考核指标，结合单项考核方案，及时将不达标项目提交绩效考核办公室。

六、活动内容

（一）加强医院感染管理质控组织建设

更新医院感染控制委员会人员组成，强化科室负责人为科室感控管理的第一责任人，充分调动科室感控小组的主观能动性，切实发挥感控三级管理体系作用。

（二）规范医院感染质控管理工作，推进制度措施落实

按照《XXXX省医院感染管理质量评价标准（2019年）》（附件1）和《中医医疗技术相关性感染预防与控制指(试行)》（可从国家中医药管理局网政策文件栏下载）,认真梳理和细化本科室医院感染管理质控要点,制定质控工作计划,定期汇总和发布质控结果，持续改进存在的问题,不断提升质控能力。

1.制定完善制度流程。根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合我院实际，在现有的各项工作制度、流程基础上，制定完善我院感控监测及报告管理、感控标准预