护理文书质量PDCA

时记录 呼吸写错行或
转入、新病人漏血压、
漏写
体重 引流量记录时间未更
体温单 改
医嘱单
医嘱护士、医生 抽血漏漏签签字名医生重 打医嘱太多 已回的特殊检查仍用铅笔
标注
是否展开调查与改进： √ 展开 PDCA 调查与改进
偶发性异常,不需调查
计划 Plan 1、改进方案 ①定期组织全科人员学习相关法律法规 和病历书写规范
记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等
原因分析
护士认知 责任心欠
评估单、输血单
制度执行不好
输血记录单填写不
填写不完整
对佳标 准了 解 不 够
漏写大
流程不严格 漏项
规范漏 评 估 人 签
工作检查 漏入院时
字
护
不够
间
理 文
书
质
量 医生打印不及时 低
发烧病人漏复试或降
手 术 时 间便未次数及 药敏结温果符未号及时记录
新余市人民医院妇科持续质量改进ＰＤＣＡ记录表
妇科 科室名称
质量管理年 2015 年 9 月
编号份Biblioteka 01 日质量管 加强护理文书书写质量 理主题
预期目标 护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间
2015 年 8 月 01 日
2015 年 9 月 01 日
结果
护理文书书写不规范
护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题,如字迹潦草难以辨认,未按规定及时完成病历,体温单漏项 问题叙述 严重,比如测量体温次数缺少,大小便次数漏项,药物试敏结果,血压,手术时间未及时
3、加大护理文书书写的培训力度; 4、要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历 5、加强责任心,细心检查,做到班班查,互相督
促; 6、实施奖罚措施
处理 Action：
检查 Check：
1、标准化：制定妇科护理文书质控小组
1、科室护士长对科室护理质量每周进行一次
2、持续监控：每月进行监测并做好信息反 馈;
实施 Do： 1、合理调配人员,做到按需排班; 2、组织全科护理人员学习培训护理文书书写规
范;
②加大管理力度,进行护理人员思想教 育;
③找出常绘制错误的体温单,输血记录单 等模板,组织全科学习;
④个班加强责任心,及时正确绘制体温 单,输血记录单等
;
2、时间：2015 年 8 月 01 日至 2015 年 9 月 01 日
全面检查,发现问题及时进行反馈,提出改 进措施并与当事人进行有效的沟通
3、目前妇科护理文书书写质量等到改善,仍 需持续质量改进;
2、科室成立护理质量检查小组,由科室护理骨 干任组长,每组 1-2 名组员,每周对护理质 量重点检查 1-2 次,并有记录,对发现的问
题及时报告护士长,护士长在晨会上进行总
结并提出处理意见及改进措施
3、培养慎独精神
对患者病情掌 握不够,床头显 标识,夜间未开 地 灯 ,/ 病 人 的