特殊房颤患者的抗凝治疗PPT课件

DAPT对于预防支架内血栓形 成必不可少，但是不能有效 预防卒中1-2
(N)OAC对于卒中预防是必须的，但是 他们本身并不适用于预防新发冠脉事 件，尤其是急性/亚急性冠脉事件1,3
最新ESC房颤指南推荐发生ACS事件和/或支架置入后使用至少1种抗血 小板药物联合(N)OAC抗栓治疗至12个月1,3
1.Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64；2.Connolly S, e al. Lancet 2006;367:1903–1912.；3.Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962. 17
我们可以做什么？
抗凝药物给中国人群带来的益处
CHA2DS2-VASc评估卒中风险
CHADS2 CHA2DS2VASc
12 10
发生率/100人· 年
充血性心力衰竭 高血压 年龄＞75岁 糖尿病 有卒中/TIA病史
血管疾病（心肌梗死病史，外 周血管疾病或主动脉斑块）
缺血性卒中
1 1 1 1 2 -
1 1或2 9
5.9 5 0 0 0
7
1.2
1
2.2
2
3
4
>5
HAS-BLED得分
HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。 应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318
重启抗凝的因素出血具体部位不确定胃肠道多发性血管病变不可逆转不可治疗的病因治疗中断时发生的出血长期饮酒pci术后需要双抗治疗老年根据多团队决策综合评估是否更倾向于阻止重启抗凝尽早开始重启noac47天后如果年龄75岁考虑除达比加群利伐沙班或高剂量依度沙班外的noac作为一线治疗尚无证据支持最好在临床研究中观察
PCI/ACS后的长期抗栓治疗（≥1年）
2017 ESC DAPT指南和2016 ESC AF指南推荐
– PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物 – 仅在冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治 疗12个月以上
早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低 且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案
Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367
目
录
01
亚洲房颤患者特点和风险评估体系
02
房颤患者的抗凝推荐
03
特殊房颤患者的抗凝推荐
不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防
颅内出血
阿司匹林 达比加群 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 0.32 阿司匹林 0.80 达比加群
2.1% 1.4%
W-TT n=981 D150-DT n=763 W-TT n=764
18
达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗
死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点
35
30
HR: 1.04 (95% CI: 0.84–1.29) 非劣效性 P=0.005
20 18 16
缺血性卒中
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2.24 7.95
年发生率/%
与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房 颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高
CHA2DS2-VASc： 4.1±1.5, HAS-BLED: 2.2±0.9
Ho C-W, et al. Stroke 2015;46:23–30.
NOAC
卒中预防疗效不劣于华法林 颅内出血风险低
0.30
0.33
ROCKET
ARISTOTLE
ENGAGE
在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内出血发 生率均低于华法林
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883–91. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981–92. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093–104.
年发生率/%
NOAC优先于华法林
颅内出血
0.90 0.80 0.70 NOAC 0.74 华法林 0.80 0.85
华法林 治疗窗窄 药物-食物相互作用广泛 TTR较差 颅内出血风险高
0.70 0.50
0.39
年发生率/%
0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00
RE-LY
不同剂量的NOAC
META：标准剂量vs低剂量
卒中/全身性栓塞 缺血性卒中
0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50
相对风险下降/%
-38 RR：0.62（95%CI： 0.45-0.85， P=0.003） -45 RR：0.55（95%CI： 0.38-0.79， P=0.001）
延长联合治疗时间的因素
− 使用传统DES − 高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置 入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风 险
20
DES：药物洗脱支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷
Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64
1 1 2 1 2 1 1 1 9
10.50
8
7.98
6.22
6 4.61 4 2.11 2 1.15 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3.39 3.89 5.12 5.18
年龄65-74岁 性别（女性） 最多得分
6
CHA2DS2-VASc评分
CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示， CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2
达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和TIMI大出血发生率
ISTH 大出血事件
10
HR: 0.52 (95% CI: 0.37–0.74) P<0.001 HR: 0.64 (95% CI: 0.43–0.94) 9 P=0.02 9.2%
8
8.4%
发生事件的患者比例（%）
7 6 5 4 3 2 1 0
评分为0~2分预示患者对VKA反应良好，而评分＞2分则预示患 者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低
Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。
SAMe-TT2R2 评分
Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。
D110-DT n=981 W-TT n=981 D150-DT n=763 W-TT n=764 D110-DT n=981
TIMI 大出血事件
5.6% 5.0% HR: 0.37 (95% CI: 0.20–0.68) P=0.002 3.8% HR: 0.51 (95% CI: 0.28–0.93) P=0.03 3.9%
19
PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理
PCI 第1-7天 /出院 1个月 3个月 6个月 1年
使用新一代 DES择期PCI
三联治疗 NOAC+A+C
双联治疗 NOAC+C/(A)
NOAC单药
其他选择：若CHA2DS2-VASc评分=1(男)或2(女)和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗
与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身 性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%
Wang K-L, et al. Heart Rhythm 2016;13:2340–7.
目
录
01
亚洲房颤患者特点和风险评估体系
02
房颤患者的抗凝推荐
03
特殊房颤患者的抗凝推荐
房颤合并冠心病的抗凝治疗
Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:983–8.
HAS-BLED评估出血风险
HAS-BLED评分系统 高血压 1
事件年发生率/%
25 20 15 10
出血事件
19.4
肝肾功能异常（各1 分）
卒中 出血趋势或倾向
1或2
1 1
INR不稳定
老年人 药物或饮酒（各1分） 最多得分
1
年发生率(%)
1.5
1.14 1
0.5 0 达比加群110
1.12 0.81
3.7 1.3 2.1
0.98
达比加群150
华法林
房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3 预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险4
1.Gladstone DJ et al. Stroke，2009;40:235–40. 2. Tomita H et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:2613–8. 3Perera KS, Vanassche T et al. Stroke 2016;47:2197–202. 4.Chiang CE，et al. Thromb Haemost 2014;111:789–97.
3.4
3
3.3
1.5 1.1 1 0.71 0.63 0.67 0.74
0.5 0 RE-LY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE
亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率 均高于非亚洲患者
Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54.
行PCI的 ACS患者
三联治疗(NOAC+A+C)
三联治疗 NOAC+A+C
双联治疗 NOAC+C/(A)
NOAC单药 NOAC单药
双联治疗 NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)
缩短联合治疗时间的因素
− (不可控制的)高危出血风险 − 低血栓栓塞风险（择期PCI患者通过REACH或SYNTAX评分；ACS患者GRACE≥140）
发生事件的患者比例(%)
事件发生可能性（%）
14 12
25 20 15
华法林三联治疗 达比加群 双联治疗 （2个剂量合并）
13.7%
13.4%
10
8 6 4 2 0 Dabigatran (combined 达比加群 双联治疗 dose) dual therapy （2个剂量合并） (n=1744) Warfarin 华法林三联治疗 triple therapy （ n=981） (n=981)
SAMe-TT2R2 评分
SAMe-TT2R2评分系统 S A M T 性别（女性） 年龄（<60岁） 病史（超过2种合并症）* 治疗（相互作用的药物，如胺碘酮） 1 1 1 1
T
R
吸烟（2年内）
种族（非白人）
2
2
最多得分
8
*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。
特殊心房颤动患者的抗凝治疗
泰兴市人民医院 陈震
目
录
01
亚洲房颤患者特点和风险评估体系
02
房颤患者的抗凝推荐
03
特殊房颤患者的抗凝推荐
与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高
缺血性卒中
12 10 10.4 2.5 2.05 2
出血性卒中
亚洲 非亚洲 2.02
年发生率（%）
8 6 4 2 0
日本 （n=3588) 香港 （n=3333) 台湾 （n=186570） 美国
与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高
大出血
6 5 发生率（%） 4 3 2 1 0
RE-LY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE 3.82 3.53 3.84
颅内出血
亚洲患者
4.8 3 2.5 发生率（%） 2 非亚洲患者 2.46 1.92 亚洲患者
非亚洲患者
5.14
1.88
Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64
21
卒中病史的房颤患者的抗凝治疗
对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。 在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“1–3-6–12日原则”启动NOAC
根据卒中和出血风险选择抗凝评分 HAS-BLED评分
出血风险
0
女
1 男
2
0-2
3
SAMe-TT2R2 评 分
2 无需抗栓治疗 3
低危
高危
NOACs或 控制良好的VKA
NOACs (D, R, A, E)*
纠正危险因素 定期评估和随访
*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班
10 5 0 0 90 180 270 360 450 540 630 720 发生首次事件的时间（天）
（n=1744）
CABG,冠状动脉旁路移植术; PCI,经皮冠状动脉介入治疗
• Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.