颅内病变的PETCT应用_PET探讨

颅内病变的PETCT应用_PET探讨
一颅脑肿瘤与PET/CT
颅内肿瘤包括原发性和继发性肿瘤，约占所有成年恶性肿瘤的1%~2%,约占儿童肿瘤的22%，其发病率与死亡率均占儿童全身肿瘤的第二位。

其发病率依次为胶质瘤45%，脑膜瘤27%，垂体瘤10%，神经鞘瘤7%，淋巴瘤4%等。

其中恶性肿瘤发病率依次为脑转移瘤，胶质瘤，隋母细胞瘤，中枢神经系统淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，恶性脑膜瘤等，其中恶性黑色素瘤最易发生脑转移，而肺癌脑转移最常见（占50%）。

临床研究证实80%以上的颅内肿瘤，无论良性或恶性肿瘤均有摄取11C-MET的功能，脑膜瘤有不同程度的摄取MET，故为首选药物。

1 原发性颅内肿瘤
（1）脑胶质瘤起源于脑的胶质细胞，主要包括星形细胞瘤、少宊胶质细胞瘤、室管膜瘤、混合型胶质瘤。

①高级别星形细胞瘤（III-IV级）包括间变性星形细胞瘤（III级）和胶质母细胞瘤（IV级），属于恶性肿瘤；18F-FDG或11C-MET表现为局限性高度放射性浓聚病灶,肿瘤中央常坏死呈放射性缺损区。

②低级别星形细胞瘤（I、II级）包括毛细胞星形细胞瘤（I级）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I级）、多形性黄色星形细胞瘤（II级）等，属于良性或交界肿瘤，18F-FDG代谢减低或等代谢、少数代谢呈缺损病变，11C-MET代谢多数均增高。

③少宊胶质细胞瘤组织学上50%为混合瘤，含肿瘤性星形细胞，70%肿瘤伴钙化，20%有囊变或出血，50%有强化；FDG代谢减低，MET代谢增高。

（2）其他类型肿瘤①室管膜瘤、松果体区瘤、脉络膜丛肿瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤和脊索瘤等组织学分级为I-II级，通常11C-MET可见肿瘤病灶中-高度放射性摄取，而FDG病灶代谢呈等低或缺损区。

其中脊索瘤为低度恶性肿瘤，生长缓慢，可局部浸润性破坏生长；生殖细胞肿瘤和松果体母细胞瘤为III-IV级，FDG及11C-MET代
谢均增高，易通过脑脊液转移。

（3）脑膜瘤是成人最常见的颅内脑外肿瘤，仅次于胶质瘤，女性发病为男性2倍，起源于蛛网膜冠细胞，位于脑表面、颅底凸面，其中1%为恶性，可发生脑外远处转移，多在肺和骨骼。

大多数脑膜瘤为FDG代谢缺损区，恶性脑膜瘤局部摄取FDG增高；但肿瘤高度摄取MET。

（4）恶性淋巴瘤
常见于脑深部白质近中线部位，室管膜下，单方或多发，弥漫或局限性浸润性生长，多属于非霍奇金淋巴瘤；中老年发病多，18F-FDG代谢异常增高，SUV值常在10以上，常为炎症的3倍，常为单个、多个或弥漫性高浓聚区。

（5）垂体瘤是成人第三位常见肿瘤。

65%垂体腺瘤（特别是微腺瘤）有内分泌功能，如泌乳素瘤、（27%）、生长激素瘤（13%）、促皮质激素瘤（10%），大多大腺瘤（＞10mm）无分泌激素功能（约占26%），大多数垂体腺瘤包括微腺瘤摄取FDG增高，无分泌功能腺瘤摄取高于分泌型腺瘤，椐此可与鞍区或鞍旁不易鉴别的脑膜瘤、颅咽管瘤等FDG代谢减低肿瘤鉴别。

2 转移性肿瘤
多发于中、老年人。

尸体解剖证实大约40%颅内肿瘤为转移瘤，而原发病灶起源于肺癌的约占50%，大多数脑转移瘤位于脑灰质和脑白质之间，边界清楚，周围见明显水肿带，18F-FDG代谢多数（60-70%）表现为浓聚区，20-25%表现为缺损区，少数（10-15%）表现为等代谢区。

如果联合11C-MET、13N-NH3等药物显像，能提供更多有价值的诊断。

3 PET/CT在颅内肿瘤的其他应用
（1）引导脑肿瘤活检定位：目前常用MRI强化的部位进行立体定位穿刺活检，由于影响MRI强化因素较多以及恶性肿瘤的异质性，可造成取样错误，导致肿瘤诊断和分级错误。

而根据PET显像的浓聚区进行穿刺活检能够真实反映肿瘤的病理生物学改变。

（2）脑肿瘤生物靶区强调方疗定位：放射治疗是重要的脑肿瘤治
疗手段，传统放疗对整个靶区均匀照射，可能有部分肿瘤细胞因照射剂量不足存活下来，而剂量过高会导致周围正常组织严重受损。

通过融合PET对肿瘤病灶的生物特征的显示，可以指导精确放疗靶区勾画和剂量分布的设计，优化治疗方案，提高肿瘤的局部控制率。

（3）肿瘤疗效观察与随访：肿瘤术后或放疗后残存率和2年内复发率均较高，局部放射性坏死发生率为1-25%，并且约80%低级别胶质瘤最终发展为高级别胶质瘤，故肿瘤治疗后复发与放射性坏死的鉴别诊断，传统影像学很难办到。

PET鉴别脑放射性损伤和肿瘤复发具有一定优势，FDG特别适合迟发型放射性损伤与高级别肿瘤复发鉴别诊断，前者放射性摄取较低，后者代谢较高，MET更适合上述病灶的鉴别诊断。

（4）肿瘤预后判断：脑肿瘤的预后与组织学分级、侵犯部位、治疗方案选择等因素有关。

有学者统计低FDG代谢病例中94%生成期﹥1年（平均生存期28月）；高FDG代谢胶质瘤病例中，仅29%生存期﹥1年（平均生存期11月）。

还有学者报道胶质瘤代谢高者平均生存期为5个月，代谢低者平均生成期为19个月。

以上提示胶质瘤摄取FDG增高与肿瘤侵袭性和病理组织学高级别分级有关，预后较差，生成期较短；同样11C-MET低摄取的脑肿瘤患者，其预后明显好于11C-MET高摄取的患者。

二癫痫的PET/CT应用
癫痫是一种慢性脑部疾患，以脑部神经元过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。

分为部分性发作、全身性发作（惊厥性或非惊厥性）、持久或反复发作性（癫痫持续状态）、不能分类的癫痫发作。

其中常见或重要癫痫综合症为颞叶癫痫，特征为单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发全身性发作或合并出现，脑电图可见单侧或双侧颞叶棘波。

起病常在儿童或青少年。

大部分儿童癫痫预后良好，但仍有至少25%的癫痫病人药物治疗无效，称为难治性或顽固性癫痫，需要手术切除致癫痫灶或阻断癫痫放电的传播径路，可使50%以上的病人得到改善，减少或停止使用抗癫痫药。

目前公认的癫痫手术适应症有：药物难治的顽固性癫痫、部分性癫痫、可
以切除的脑病理性灶。

1 手术前定位定侧：脑的99%的能量来源是葡萄糖，研究葡萄糖代谢就相当于测定脑功能。

有作者在80年代初就发现，发作期间FDGPET脑显像癫痫灶表现为低代谢灶，而发作期表现为高代谢灶，说明其代谢改变是功能性的。

但必须强调的是PET显示的脑区低代谢灶是非特异性的。

不能用来诊断癫痫，癫痫确诊必须依靠脑电及临床症状。

（1）颞叶癫痫：反复发作的颞叶癫痫（TLE）间歇期PET显像低代谢灶检出率为65%-85%，而通常MRI很少有异常发现。

儿童颞叶癫痫的发作间期可表现为颞叶内侧代谢增高，有异于成人。

（2）其他（颞叶外）部分发作性癫痫：多数存在MRI、CT可发现的器质性病变，间歇期低代谢区较弥散。

许多作者报道，FDG低代谢灶与术中脑电所示癫痫波部位十分相近，与MRI、CT比较有更高的检出率。

2手术方式选择和预测预后效果：全身大发作类型癫痫PET显像皮质一般无异常发现；大部分部分性癫痫和有些发作类型不确定的患者表现局部皮质低代谢，且与EEG提示的致痫灶吻合；药物难治性癫痫低代谢发生率高。

故FDG显像出现局灶低代谢可作为手术指征。

一些术后随访表明，单侧颞叶低代谢的手术效果很好，双侧颞叶低代谢者手术效果差，预后不好；颞叶癫痫合并弥漫或其他脑叶多处低代谢灶者，颞叶切除效果差；颞叶外癫痫手术效果不如颞叶癫痫效果好。

另外，额叶癫痫是手术治疗的第二大类适应症，但效果不如颞叶癫痫令人满意。

FDGPET用来定位额叶起源的癫痫非常灵敏，将有助于术前定位和手术效果的提高；还可发现其他EEG检测不到的脑区低代谢。