儿童心脏移植围术期处理
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移植术后循环管理非常重要，供心由于发生过 缺血缺氧，常存在心肌功能异常。对于多数受者， 术后短期应用小剂量正性肌力药物是有益的，其选 择取决于心率、肺血管阻力等血流动力学因素。其 中异丙肾上腺素由于存在变时作用、正性肌力作用 和肺血管收缩作用而得到了更多的应用。 2.1 原发性移植物功能障碍 ：原发性移植物功能 障碍（primary graft dysfunction，PGD）是儿童心脏 移植术后的严重并发症。原因包括供体、受体以
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《实用器官移植电子杂志》 2021 年 7 月第 9 卷第 4 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），July 2021，Vol.9，No.4
表 2 儿童心脏移植评估的推荐试验
检查
测试 / 评估内容
诊断
心导管术 ：评估 PVRI、肺动脉高压反应性、解剖 心肺运动试验 ：获取峰值摄氧量（VO2） 影像学检查 ：超声、CT、心脏 MRI 确定心脏解剖和手术入路
图指标评估心肌是否恢复，并根据供心恢复情况决 定是否撤机［5］。
biopsy，EMB）证实的排斥反应的儿童移植患者， 可将环孢素更换为他克莫司且效果良好。并且建议
பைடு நூலகம்
2.2 免疫抑制治疗 ：与成人相比，儿童心脏移植 无论胆固醇是否增高均应服用他汀类药来降低术后
受者需考虑生长障碍这一特殊问题，这使儿科移植 短期和长期病死率。
情况很少发生。ISHLT 指南建议 ：① VAD 可作为 无法脱离正性肌力药物支持且存在至少 1 个其他主 要器官系统早期可逆性功能障碍患儿的移植过渡治 疗 ；② 对于心跳骤停或心源性休克合并肺功能损 害的患儿，应考虑使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；③ ECMO 或 临 时 VAD 可作为可逆性心力衰竭患儿心肌恢复的过渡 治疗 ；④ 双心室辅助装置可用于使用 LVAD 不能 取得稳定血流动力学的患儿 ；⑤ 对于需要心脏移 植前长期过渡治疗的单心室循环新生儿，在仔细评 估预期等待时间和供体稀缺后才可使用 ECMO［7］。
儿童心脏移植是治疗年龄＜ 18 岁的终末期心 衰患者的重要治疗手段［2］，主要用于治疗晚期心
或 Fontan 手术后存活，但姑息手术后期病情恶化 不可避免，仍需要心脏移植。这一进展已经影响到
肌病、无法常规矫治伴严重心力衰竭 / 缺氧的复杂 目前的移植人群构成。
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）以 及经姑息或常规矫治仍不能改善症状的不可逆心 脏病。自 1967 年美国 Adrian Katrowitz 实施世界第 1 例儿童心脏移植手术以来，已有超过 14 000 例 儿童心脏移植在国际心肺移植学会（International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）登
和相关的单心室畸形患儿，多数儿科心脏中心采取 的心输出量，大多心脏中心避免选择低于受者体重
以 Norwood 手术作为一期手术的多阶段姑息治疗策 的 75% ～ 80% 的供者。使用过大的器官在儿童移
略。先前心脏移植在这一人群中占比小，但随着外 植中十分常见，但明显过大的供心植入十分困难，
科手术的改善，越来越多的单心室患儿在 Norwood 并且常常导致胸骨闭合延迟，进而延长手术和缺血
中心倾向于采用类固醇最小化和避免的方案，但 2.3 排斥反应和血药浓度的监测 ：ISHLT 指南建
可能需要诱导治疗才能成功。ISHLT 注册报告表 议 ：① 对于年龄较小的患儿（特别是婴儿患者），
明，71% 儿童移植受者接受过某种形式的诱导治疗， 可以考虑使用超声心动图替代 EMB 来监测移植后
52% 受者使用多克隆抗胸腺细胞球蛋白进行诱导 急性排斥反应 ；② 对于年龄较大的儿童，不推荐
社会心理 经济方面 其他
患者行为精神评估 ；家庭环境的社会工作评估 ；治疗依从性评估 ；姑息治疗团队 医疗保险和经济情况 肺功能检测 ；肾超声检查 ；病历记录的内外科会诊 ；基因检测
过大的供者心脏可扩大受体的供心选择范围并缩短 移植等待时间，降低等待移植过程中病死率。 1.3 肺动脉高压 ：右心导管术可评估心衰患者的 血流动力学参数，如 PVR 和心输出量等。ISHLT 指南建议，应对所有成年移植受者定期（每隔 3 ～ 6 个月）行右心导管术，直到心脏移植。不提倡 将其用于儿童移植受者的常规监测［3］。有证据表 明即使患儿术前 PVR 高于成人 PVR 安全值，儿童 患者仍可安全进行心脏移植，但必须仔细评估术 后右心室功能不全发生的风险［5］。美国心脏协会 科 学 声 明 建 议， 对 于 存 在 心 脏 移 植 适 应 证 且 肺 血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index， PVRI） ≥ 6 Wood Units×m2 和 / 或 跨 肺 压 差 （transpulmonary pressure gradient，TPG）＞ 15 mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa）的患儿，若使用正性肌力 药物或肺血管扩张剂使 PVRI ＜ 6 Wood Units×m2 或 TPG ＜ 15 mmHg，那么心脏移植是可行的［6］。 值得注意的是，由于许多接受心脏移植评估的儿童 患有终末期 CHD，在肺循环血流有多个来源的情 况下评估 PVR 是具有局限性的。 1.4 机 械 循 环 支 持 ：对 于 药 物 治 疗 不 能 稳 定 的 心 衰 患 儿， 可 使 用 机 械 循 环 支 持（mechanical circulatory support，MCS）作为心脏移植前过渡治 疗。ISHLT 数据显示，2017 年进行移植的患儿中 37% 使用 MCS，其中绝大多数为 VAD。VAD 的选 择取决于支持对象、支持时间、患者体型大小和患 者心脏解剖等因素。尽管出血是儿童 VAD 植入后 的一个重要并发症，但目前因出血事件导致死亡的
《实用器官移植电子杂志》 2021 年 7 月第 9 卷第 4 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），July 2021，Vol.9，No.4
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及手术过程中的风险因素 3 个方面。供体因素包括 接受诱导治疗，并使用以他克莫司为基础的包含类
治疗。尽管未发现采取诱导治疗与长期存活率有关， 常规使用非侵入性手段（心电图、影像学或生物标
但有较低的移植术后同种异体移植心脏血管病变发 志物）作为监测急性排斥反应的主要手段 ；③ 心 生率［8］。对此，ISHLT 指南建议：① 对于移植患儿， 脏移植的患儿中，每日两次给药后（他克莫司或环
通过停用类固醇实现免疫抑制最小化是一种常见且 孢素），应监测服药后 12 h 血药浓度水平 ；④ 当出
供体年龄、供体器官保存不良、血型不符。受体 固醇和霉酚酸酯或雷帕霉素靶蛋白抑制剂的“三联
原因包括肺血管阻力升高、胸骨切开术史、术前 诊断为 CHD 或需要 ECMO 支持。手术中风险因素
疗法”；⑤ 对于接受 ABO 血型不合的移植患儿可 使用“三联疗法”，且不会增加排斥反应风险［5］。
包括缺血时间、供体 - 受体性别 / 体重不匹配。对
在我国，ECMO 是儿童心脏移植的主要辅助 措 施， 且 常 用 于 术 后。 对 于 使 用 ECMO 的 患儿， ISHLT 指南建议 ：① ECMO 提供的循环支持应足 以在等待心肌恢复的同时提供足够的血液灌注和氧 气输送 ；② 对于 ECMO 支持期间出现的左心扩张 应积极治疗，因其会影响肺功能及左心室功能的 恢复［5］。 2 术后管理
表 1 各年龄段儿童心脏移植适应证
类别
＜ 1 岁 1 ～ 5 岁 6 ～ 10 岁 11 ～ 17 岁
先天性心脏病 55%
42%
34%
23%
扩张性心肌病 37%
43%
43%
53%
再次心脏移植 0.3%
2.5%
7%
7%
其他
8%
13%
15%
16%
记。近年来，全世界每年完成约 500 例儿童心脏 1.2 一般项目评估 ：ISHLT 指南建议，所有 CHD
DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2021.04.017 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1300900） 通讯作者：侯剑峰，Email ：hjf2006111@
时间。并且在移植术后早期，过大的供心会导致术 后“大心脏综合征”，主要表现为高血压和中枢神 经系统并发症。但对于存在即刻死亡风险的受者，
安全的方法。若未出现临床排斥反应，应尽量减少 现持续的排斥反应、对药物剂量存在怀疑或评估医
或停用类固醇，但应密切监测 ；② 若计划移植后 从性时，应对血药浓度进行间歇性监测 ；⑤ ABO
避免使用类固醇，应常规使用多克隆抗体进行诱导 治疗 ；③ 在接受移植的患儿中，应监测生长和青
血型不合的患儿的免疫抑制管理和排斥反应监测类 似于 ABO 血型相合的儿童受者［5］。
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儿童心脏移植围术期处理
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张帅，郑珊珊，廖仲恺，刘盛，侯剑峰（中国医学科学院北京协和医学院，国家心血管 病中心，阜外医院成人外科中心，北京 100037）
近年来，我国 90% 以上的心脏移植受者接受
于 PGD，应首先使用正性肌力药物支持。当内科 过免疫诱导治疗。并且几乎全部使用白细胞介素
治疗无效时应使用 MCS。若采用 ECMO 治疗 PGD， （interleukin-2，IL-2）受体拮抗剂。阜外医院经验
ISHLT 指南建议 ：治疗期间应使用临床和超声心动 认为对于反复发生心内膜心肌活检（endomyocardial
移植手术。国内自 1995 年开展首例儿童心脏移植 患者都应对胸部异常解剖进行详细的评估（通过
以来，中国心脏移植注册登记病例已超过 130 例， 心脏 MRI 或胸部 CT 成像技术）以指导手术策略、
特别是年龄＜ 5 岁的心脏移植受者的手术数量相比 国外差距巨大［1］。本文根据 ISHLT 最新指南的相
血液学检查 血生化检查 ：全面的代谢谱 ；肝功能检查 ；甲状腺功能检查 血液学 / 免疫学 ：人类白细胞抗原分型 ；群体反应性抗体 ；血型 ；全血细胞计数 ；免疫球蛋白水平 ；巨细胞病毒、 EB 病毒以及甲型 / 乙型 / 丙型肝炎活动状态及既往感染史 ；人类免疫缺陷病毒 ；结核病 ；疱疹 ；水痘 ；弓形虫病
春期发育并注意类固醇所致骨科疾病相关体征和症 状的发展［5］。
1 术前评估
法被移植缓解以及定量评估针对人类白细胞抗原
1.1 病因学分析 ：与成人不同，儿童心脏移植适 （human leucocyte antigen，HLA） 的 抗 HLA 抗 体，
应证以 CHD 和心肌病为主。我国儿童心脏移植受 者原发病占比依次为 ：心肌病（83.7%）、先天性
评估患儿及其家属可能影响移植后依从性的社会心 理环境［3］。小儿心脏移植受者术前评估详见表 2［4］。
评 估 肺 血 管 阻 力（pulmonary vascular resisitence， PVR）、确定肺血流来源、评估主要静脉和动脉以
关内容，结合国内近年研究成果展开探讨，以期对 及胸壁静脉侧支情况、是否存在慢性或术前感染，
我国儿童心脏移植受者围术期管理有所帮助。
是否存在其他器官系统疾病影响移植术后治疗或无
心脏病（13.5%）、其他（2.7%）。ISHLT 报告指出，
由于很少能有与受者尺寸完全相符的供者器
超过 80% 的患儿因诊断为 CHD 或扩张性心肌病进 官，并且与成人相比，儿童心脏移植供者数量更加
行心脏移植。儿童心脏移植受者的主要适应证因年 龄段各异，详见表 1［2］。对于左心发育不良综合征
有限，因此在选择供者时常面临器官大小不匹配的 情况。考虑到较小的供体可能不能为受者提供足够
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表 2 儿童心脏移植评估的推荐试验
检查
测试 / 评估内容
诊断
心导管术 ：评估 PVRI、肺动脉高压反应性、解剖 心肺运动试验 ：获取峰值摄氧量（VO2） 影像学检查 ：超声、CT、心脏 MRI 确定心脏解剖和手术入路
图指标评估心肌是否恢复，并根据供心恢复情况决 定是否撤机［5］。
biopsy，EMB）证实的排斥反应的儿童移植患者， 可将环孢素更换为他克莫司且效果良好。并且建议
பைடு நூலகம்
2.2 免疫抑制治疗 ：与成人相比，儿童心脏移植 无论胆固醇是否增高均应服用他汀类药来降低术后
受者需考虑生长障碍这一特殊问题，这使儿科移植 短期和长期病死率。
情况很少发生。ISHLT 指南建议 ：① VAD 可作为 无法脱离正性肌力药物支持且存在至少 1 个其他主 要器官系统早期可逆性功能障碍患儿的移植过渡治 疗 ；② 对于心跳骤停或心源性休克合并肺功能损 害的患儿，应考虑使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；③ ECMO 或 临 时 VAD 可作为可逆性心力衰竭患儿心肌恢复的过渡 治疗 ；④ 双心室辅助装置可用于使用 LVAD 不能 取得稳定血流动力学的患儿 ；⑤ 对于需要心脏移 植前长期过渡治疗的单心室循环新生儿，在仔细评 估预期等待时间和供体稀缺后才可使用 ECMO［7］。
儿童心脏移植是治疗年龄＜ 18 岁的终末期心 衰患者的重要治疗手段［2］，主要用于治疗晚期心
或 Fontan 手术后存活，但姑息手术后期病情恶化 不可避免，仍需要心脏移植。这一进展已经影响到
肌病、无法常规矫治伴严重心力衰竭 / 缺氧的复杂 目前的移植人群构成。
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）以 及经姑息或常规矫治仍不能改善症状的不可逆心 脏病。自 1967 年美国 Adrian Katrowitz 实施世界第 1 例儿童心脏移植手术以来，已有超过 14 000 例 儿童心脏移植在国际心肺移植学会（International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）登
和相关的单心室畸形患儿，多数儿科心脏中心采取 的心输出量，大多心脏中心避免选择低于受者体重
以 Norwood 手术作为一期手术的多阶段姑息治疗策 的 75% ～ 80% 的供者。使用过大的器官在儿童移
略。先前心脏移植在这一人群中占比小，但随着外 植中十分常见，但明显过大的供心植入十分困难，
科手术的改善，越来越多的单心室患儿在 Norwood 并且常常导致胸骨闭合延迟，进而延长手术和缺血
中心倾向于采用类固醇最小化和避免的方案，但 2.3 排斥反应和血药浓度的监测 ：ISHLT 指南建
可能需要诱导治疗才能成功。ISHLT 注册报告表 议 ：① 对于年龄较小的患儿（特别是婴儿患者），
明，71% 儿童移植受者接受过某种形式的诱导治疗， 可以考虑使用超声心动图替代 EMB 来监测移植后
52% 受者使用多克隆抗胸腺细胞球蛋白进行诱导 急性排斥反应 ；② 对于年龄较大的儿童，不推荐
社会心理 经济方面 其他
患者行为精神评估 ；家庭环境的社会工作评估 ；治疗依从性评估 ；姑息治疗团队 医疗保险和经济情况 肺功能检测 ；肾超声检查 ；病历记录的内外科会诊 ；基因检测
过大的供者心脏可扩大受体的供心选择范围并缩短 移植等待时间，降低等待移植过程中病死率。 1.3 肺动脉高压 ：右心导管术可评估心衰患者的 血流动力学参数，如 PVR 和心输出量等。ISHLT 指南建议，应对所有成年移植受者定期（每隔 3 ～ 6 个月）行右心导管术，直到心脏移植。不提倡 将其用于儿童移植受者的常规监测［3］。有证据表 明即使患儿术前 PVR 高于成人 PVR 安全值，儿童 患者仍可安全进行心脏移植，但必须仔细评估术 后右心室功能不全发生的风险［5］。美国心脏协会 科 学 声 明 建 议， 对 于 存 在 心 脏 移 植 适 应 证 且 肺 血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index， PVRI） ≥ 6 Wood Units×m2 和 / 或 跨 肺 压 差 （transpulmonary pressure gradient，TPG）＞ 15 mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa）的患儿，若使用正性肌力 药物或肺血管扩张剂使 PVRI ＜ 6 Wood Units×m2 或 TPG ＜ 15 mmHg，那么心脏移植是可行的［6］。 值得注意的是，由于许多接受心脏移植评估的儿童 患有终末期 CHD，在肺循环血流有多个来源的情 况下评估 PVR 是具有局限性的。 1.4 机 械 循 环 支 持 ：对 于 药 物 治 疗 不 能 稳 定 的 心 衰 患 儿， 可 使 用 机 械 循 环 支 持（mechanical circulatory support，MCS）作为心脏移植前过渡治 疗。ISHLT 数据显示，2017 年进行移植的患儿中 37% 使用 MCS，其中绝大多数为 VAD。VAD 的选 择取决于支持对象、支持时间、患者体型大小和患 者心脏解剖等因素。尽管出血是儿童 VAD 植入后 的一个重要并发症，但目前因出血事件导致死亡的
《实用器官移植电子杂志》 2021 年 7 月第 9 卷第 4 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），July 2021，Vol.9，No.4
·335·
及手术过程中的风险因素 3 个方面。供体因素包括 接受诱导治疗，并使用以他克莫司为基础的包含类
治疗。尽管未发现采取诱导治疗与长期存活率有关， 常规使用非侵入性手段（心电图、影像学或生物标
但有较低的移植术后同种异体移植心脏血管病变发 志物）作为监测急性排斥反应的主要手段 ；③ 心 生率［8］。对此，ISHLT 指南建议：① 对于移植患儿， 脏移植的患儿中，每日两次给药后（他克莫司或环
通过停用类固醇实现免疫抑制最小化是一种常见且 孢素），应监测服药后 12 h 血药浓度水平 ；④ 当出
供体年龄、供体器官保存不良、血型不符。受体 固醇和霉酚酸酯或雷帕霉素靶蛋白抑制剂的“三联
原因包括肺血管阻力升高、胸骨切开术史、术前 诊断为 CHD 或需要 ECMO 支持。手术中风险因素
疗法”；⑤ 对于接受 ABO 血型不合的移植患儿可 使用“三联疗法”，且不会增加排斥反应风险［5］。
包括缺血时间、供体 - 受体性别 / 体重不匹配。对
在我国，ECMO 是儿童心脏移植的主要辅助 措 施， 且 常 用 于 术 后。 对 于 使 用 ECMO 的 患儿， ISHLT 指南建议 ：① ECMO 提供的循环支持应足 以在等待心肌恢复的同时提供足够的血液灌注和氧 气输送 ；② 对于 ECMO 支持期间出现的左心扩张 应积极治疗，因其会影响肺功能及左心室功能的 恢复［5］。 2 术后管理
表 1 各年龄段儿童心脏移植适应证
类别
＜ 1 岁 1 ～ 5 岁 6 ～ 10 岁 11 ～ 17 岁
先天性心脏病 55%
42%
34%
23%
扩张性心肌病 37%
43%
43%
53%
再次心脏移植 0.3%
2.5%
7%
7%
其他
8%
13%
15%
16%
记。近年来，全世界每年完成约 500 例儿童心脏 1.2 一般项目评估 ：ISHLT 指南建议，所有 CHD
DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2021.04.017 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1300900） 通讯作者：侯剑峰，Email ：hjf2006111@
时间。并且在移植术后早期，过大的供心会导致术 后“大心脏综合征”，主要表现为高血压和中枢神 经系统并发症。但对于存在即刻死亡风险的受者，
安全的方法。若未出现临床排斥反应，应尽量减少 现持续的排斥反应、对药物剂量存在怀疑或评估医
或停用类固醇，但应密切监测 ；② 若计划移植后 从性时，应对血药浓度进行间歇性监测 ；⑤ ABO
避免使用类固醇，应常规使用多克隆抗体进行诱导 治疗 ；③ 在接受移植的患儿中，应监测生长和青
血型不合的患儿的免疫抑制管理和排斥反应监测类 似于 ABO 血型相合的儿童受者［5］。
《实用器官移植电子杂志》 2021 年 7 月第 9 卷第 4 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），July 2021，Vol.9，No.4
·333·
儿童心脏移植围术期处理
·综述·
张帅，郑珊珊，廖仲恺，刘盛，侯剑峰（中国医学科学院北京协和医学院，国家心血管 病中心，阜外医院成人外科中心，北京 100037）
近年来，我国 90% 以上的心脏移植受者接受
于 PGD，应首先使用正性肌力药物支持。当内科 过免疫诱导治疗。并且几乎全部使用白细胞介素
治疗无效时应使用 MCS。若采用 ECMO 治疗 PGD， （interleukin-2，IL-2）受体拮抗剂。阜外医院经验
ISHLT 指南建议 ：治疗期间应使用临床和超声心动 认为对于反复发生心内膜心肌活检（endomyocardial
移植手术。国内自 1995 年开展首例儿童心脏移植 患者都应对胸部异常解剖进行详细的评估（通过
以来，中国心脏移植注册登记病例已超过 130 例， 心脏 MRI 或胸部 CT 成像技术）以指导手术策略、
特别是年龄＜ 5 岁的心脏移植受者的手术数量相比 国外差距巨大［1］。本文根据 ISHLT 最新指南的相
血液学检查 血生化检查 ：全面的代谢谱 ；肝功能检查 ；甲状腺功能检查 血液学 / 免疫学 ：人类白细胞抗原分型 ；群体反应性抗体 ；血型 ；全血细胞计数 ；免疫球蛋白水平 ；巨细胞病毒、 EB 病毒以及甲型 / 乙型 / 丙型肝炎活动状态及既往感染史 ；人类免疫缺陷病毒 ；结核病 ；疱疹 ；水痘 ；弓形虫病
春期发育并注意类固醇所致骨科疾病相关体征和症 状的发展［5］。
1 术前评估
法被移植缓解以及定量评估针对人类白细胞抗原
1.1 病因学分析 ：与成人不同，儿童心脏移植适 （human leucocyte antigen，HLA） 的 抗 HLA 抗 体，
应证以 CHD 和心肌病为主。我国儿童心脏移植受 者原发病占比依次为 ：心肌病（83.7%）、先天性
评估患儿及其家属可能影响移植后依从性的社会心 理环境［3］。小儿心脏移植受者术前评估详见表 2［4］。
评 估 肺 血 管 阻 力（pulmonary vascular resisitence， PVR）、确定肺血流来源、评估主要静脉和动脉以
关内容，结合国内近年研究成果展开探讨，以期对 及胸壁静脉侧支情况、是否存在慢性或术前感染，
我国儿童心脏移植受者围术期管理有所帮助。
是否存在其他器官系统疾病影响移植术后治疗或无
心脏病（13.5%）、其他（2.7%）。ISHLT 报告指出，
由于很少能有与受者尺寸完全相符的供者器
超过 80% 的患儿因诊断为 CHD 或扩张性心肌病进 官，并且与成人相比，儿童心脏移植供者数量更加
行心脏移植。儿童心脏移植受者的主要适应证因年 龄段各异，详见表 1［2］。对于左心发育不良综合征
有限，因此在选择供者时常面临器官大小不匹配的 情况。考虑到较小的供体可能不能为受者提供足够