门诊病历规范和评价细则

通知
根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。

定于2015 年12 月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。

全质办医务科
2015 年11 月20 日
门诊电子病历书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历为电子版。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中不允许出现错字。

6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；电子版要有备份。

二、门急诊病历格式与说明
（一）初诊病例:
主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。

现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现
+主要的诊疗经过。

既往史：要提及。

体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。