慢病患者服务规范及管理要点

慢病患者管理内容 患者筛查诊断
随访评估
分类干预
患者健康 检查
5
筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
诊断：
高血压：非同日三次血压高于正常 140/90mmHg（或）
糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖 ≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%
6
筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
随访管理的方式与频次 随访方式
3）高血压患者药物治疗
降压药物应用的基本原则 A）小剂量开始，逐步增加剂量 B）尽量应用长效制剂 C）联合用药 D）个体化
三、慢病患者的各种表单填写
1. 高血压、糖尿病患者随访表 2. 慢病患者体检表 3. 随访表和体检表的一致性
1、慢病患者随访表的填写 高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内， 助
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在 完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，
等活动及自控
• 是否接受体检及随访
服务问题 • 是否收费？
• 吸烟、饮酒 • 用药
细节问题 • 最后一次血压
真实性核查
Ø电话核实时，发现服务对象回答与档案记录不符的视为不真实 Ø 是否接受健康体检（是否听心肺等） Ø 是否接受面对面随访 Ø 重点随访记录是否相符（什么情况贴报告单）
真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值， 男性的吸烟饮酒与其档案相符。
上下楼梯等
评分
0
1
5
10
总评分
糖尿病患 者必填
辅 助 检 查
中医体质辨 识*
现存主要健 康问题
血常规*
尿常规* 空腹血糖*
心电图* 尿微量白蛋白*
大便潜血* 糖化血红蛋白*
乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂*
胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质
助，可自 基本上能如 很多提示和协 完全需要帮
控
厕或使用便 助下尚能如厕 助
具
或使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的 借助较大的外 卧床不起，
行走、上下楼梯、户外 所有活动 外力或辅助 力才能完成站 活动完全需
活动
装置能完成 立、行走，不 要帮助
站立、行走、 能上下楼梯
空腹血糖≥7.0 为控制不满意
糖尿病饮食量计算法
主食量（两） =标准体重∕10-1
体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动
消瘦
0
1
2
4
正常
-1
0
1
3
肥胖
-2
-1
0
2
肉食：瘦肉2-4（两） 蔬菜：绿叶蔬菜1斤 蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml
2、慢病患者体检表的填写
表中带有*号 的项目，在为
□
1 是 2 基本是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果
1. 高血压患者管理要点 2. 糖尿病患者管理要点
1、高血压患者健康管理
1）生活方式管理
减少钠盐摄入：推荐减少钠盐的摄入量， 至少低于每天6克盐，并增加食物中钾盐的摄 入量。
控制体重：控制体重低于肥胖标准 （BMI<28 kg/m2，腰围<90/85cm（男/女）。
不吸烟
④限制饮酒：目前推荐一般成人每日酒精摄 入量男性不应超过25g，女性不应超过15g。
管理率---核实当年管理人数
不应计算在内： 本年未提供一次服务的 非本年死亡人数、迁出人数
建议： 人数的核实(不建议抽查，建议核实每个村和站） 名单的核实（建议查看台账是否有重复人员）
联
2）抽查档案核实
系
情
况
及
真
实
性
核
查
真实性判定
•您是？（身份的确认） 核心问题 •是否有糖尿病或高血压？
（2017年任务数是≥40%）
2、糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管
理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（2017年
任务数是≥50%）
3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管
理的糖尿病患者数×100％。 （2017年任务数是≥50%）
1、数量指标
1）释义
慢病患者管理要点和要求
内容
一．慢病患者管理的服务规范 二．慢病患者如何考核（以糖尿病为例） 三．慢病患者各种表单的填写 四．慢病患者管理的管理要点
一、慢病患者管理的服务规范
1. 范畴 2. 服务内容 3. 具体要求
1、范畴
高血压
2型糖尿病
每年至少四次免费面对面随访，每 年一次免费体检
规 血小板
检
测定结果
丙氨酸
生 氨基转移酶
U/L
化 总胆红素
umol/L
检
肌酐
umol/L
验 总胆固醇
mmol/L
高密度脂 蛋白胆固醇
mmol/L
心电图：
B超：
体 1.
检 2.
结 3.
果 4. 健康指导及危险因素控制：
年社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
健康体检报告单
年龄 腰围
参考值 0-31 2-20 60-120 0-5.6 1.16-1.42
脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________
其他
单次
血糖危象(>16.7; <3.9mmol/l) 血压危象>180/110mmHg
糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味） 足背动脉摸不到
其他
20
3、血糖控制率
附：人数的估算
高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2% 糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人总人数=常住人口数×9.09%
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
g/L
总胆红素
μmol/L
μmol/L
μmol/L 血尿素氮
mmol/L
mmol/L 血钠浓度
mmol/L
总胆固醇
mmol/L 甘油三酯
mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
1 正常 2 异常
□
1 正常 2 异常
□
1 正常 2 异常
6 其他 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
□ □ □ □ □
□ □ □ □
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
红色为65 岁老年人 体检必做
项目
去年加了b 超
本页无*号，需 要都填写
1.血压控制不满意 血压140/70mmHg 2、（生活方式） 超重、肥胖、吸烟饮酒 3、实验室检查： 血生化结果示：甘油三酯升高 等等（不要直接填疾病） 4、心电图结果示：左心室肥大 B超结果等
<140/90
糖尿病（空腹血糖） 处理
<7.0
三个月后随访
控制不满意
≥140/90
控制不满意（甚） 1.连续二次控制不满意； 2.血压≥180/110(或）
≥7.0
药物调整后，二周
电话随访
1.连续二次控制不满意； 转诊后二周电话随 2.血糖≥16.7或≤3.9； 访 3.血压≥180/110(或）
8
联系电话
体重指数
血压
饮酒
尿
尿蛋白
常
尿糖
规
尿酮体
检
尿潜血
测定结果
天门冬氨酸
氨基转移酶
尿素氨
葡萄糖
甘油三酯
低密度脂
蛋白胆固醇
U/L
umol/L mmol/L mmol/L
mmol/L
参考值
0-31
2.5-6.4 3.89-6.11
0-2.3
1.8-3.12
预约下次体检日期： 联系电话：
体检日期：
年
月日
四、慢病患者管理的管理要点
筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
年龄（岁） 高血压
<65
一般人
≥65
老年人
糖尿病
一般人+足背 动脉
老年人+足背 动脉
一般人的体检是，体检表上非*号必填必做
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二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例）
三个主要指标
1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内
糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。
酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况， 按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患
者下次随访目标摄盐情况。
转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心 内科，并在原因一栏写明转诊原因。
Ø 错项、漏项二个及以上
2）总体核实的具体操作：
统计报表与分析-选定时间段-公共卫生服务随访明细查询-导出excel 数据 1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类） 2、电话号码 3、医生签名
3）抽查档案核实
什么情况要转诊？
连续二次
血糖控制不满意（ >7.0） 药物不良反应 新并发症
⑤体育运动：建议每周中等强度活动达到 150分钟，每周至少2次抗阻锻炼。
⑥减轻精神压力，保持心理平衡：应采取各
2）患者自我管理
建议有条件的患者使用合格的上臂式电子血 压计自测血压。血压未达标者，建议每天早 晚（通常是血压波动的2个高峰）各测量一次， 每次测量2～3遍，同时记录心率，连续7天， 以后6天的血压平均值为医生治疗的参考。血 压达标者，建议每周测量1天
体质指数(BMI)=
糖尿病患者随访表 体重(kg)/[身高(m)]⒉ 正常值为18.5-24
超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次
检查是否 演变为糖 尿病足并 发症的方 法，正常 可触及
运动/后填5次30分钟
正常体重、轻体力者 主食量（两） =标准体重∕10-1 标准体重=身高-105
反映一段时间 血糖控制情况 的指标。＜ 7.0%以下为 理想值。
一般居民建立
健康档案时不
作为免费检查
项目 评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
程度等级 中度依赖
不能自理 判断 评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如 完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食 助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
随访频次
每年至少应提供4次面对面的随访。
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筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
控制满意
高血压 （血压）
失访的判定
电话未联系上：电话通但对方未接 电话错号 电话空号 核实体检和随访，记不清或者不清楚
2、规范性管理
1）释义
Ø 必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检 数量：4次（每年四次非每季度一次） 方式：面对面 随访：空腹血糖值必检 每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作
1、依据体检表第一页 和随访表中生活方式和 疾病来填写 2、其他填中医指导
体检表
3、几个一致性
随访表
体检表
随访表
体检的异常结果
可多选
与随访表和体检表的吸烟、 饮酒、体重的逻辑性
录老 年 人 体 检 要 求 有 反 馈 单 发 放 记
姓名
性别
身高
体重
既往史
生活方式
吸烟
血 血红蛋白
常 白细胞
_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
1 正常 2 异常
□
_______________________________________mg/dL
1 阴性 2 阳性
□
%
1 阴性 2 阳性
□
血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素
血清肌酐 血钾浓度